費櫻平 鄭蕓 李剛

前庭疾病包括累及前庭迷路的內(nèi)耳疾病以及將平衡控制和眼球運動信息傳至大腦的傳導(dǎo)信息通路病變。前庭疾病國際分類將前庭癥狀分為眩暈（vertigo）、頭暈(dizziness)、前庭-視覺癥狀(vestibule-visual)以及姿勢癥狀(postural)4類[1]。前庭疾病發(fā)病率很高，據(jù)美國一項流行病學(xué)研究報道在美國年齡超過40歲的人群中有接近35%的人經(jīng)歷過前庭功能障礙[2]。前庭功能障礙嚴重損害患者的日常活動能力以及健康相關(guān)生存質(zhì)量（healthrelated quality of life，HRQOL），導(dǎo)致患者嚴重的心理負擔(dān)和精神痛苦。臨床上常用的前庭功能檢測只是客觀反映前庭功能狀態(tài)，并不能完全反映患者自覺癥狀對其生活質(zhì)量的影響。所以，對于前庭功能障礙患者的處理不僅應(yīng)包含恰當(dāng)?shù)脑\斷、康復(fù)治療還應(yīng)該對患者主觀感覺進行評估與管理。本文介紹了常用的評估工具。

1 特異型前庭功能障礙患者生存質(zhì)量評估工具

1.1 頭暈障礙量表（dizziness handicap inventory，DHI）

DHI是在臨床實踐中運用最廣泛的一種前庭功能障礙癥狀評估工具[3]。它是1990年由Jacobson和Newman根據(jù)病例報道研發(fā)的頭暈患者自評問卷。DHI共25個條目，包含功能F、情緒E和軀體P3個次級維度，評分是4分，有時2分，否0分，總分0～100分，得分越高表示越嚴重；按得分將殘疾程度分為3級：0～30分輕微障礙、31～60分中度障礙，61～100分嚴重障礙。其中情緒E與功能F次級維度的得分高低可以幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有無焦慮或抑郁，但是不能以此作精神性診斷。DHI心理測量學(xué)屬性：內(nèi)部一致性0.89（分量表0.78～0.97），重測信度0.97（分量表0.92～0.97），最小可發(fā)覺變化值（minimum detectable change，MDC）是17.18，但DHI缺乏反應(yīng)性及效標(biāo)效度分析。2004年DHI被翻譯為中文版[4]。中文版DHI的Cronbach α系數(shù)與英文版相近，三個分量表之間均存在顯著正相關(guān)，具有良好的聚合度，并且總分沒有年齡差異[5]。DHI最開始設(shè)計用于量化前庭疾病導(dǎo)致頭暈的影響，但后來逐漸被用于其他起源的頭暈患者。DHI運用廣泛的原因一方面是研發(fā)較早，后來許多新研發(fā)的工具均與此相比較，另一方面DHI在不同的文化之間具有很強的適應(yīng)性，現(xiàn)在已經(jīng)被10多種語言驗證與運用。

DHI簡表即DHI-S，是1998年由Jacobson等在原始版本的基礎(chǔ)上提出最常見的10個問題所形成，以簡化DHI用于快速篩查。DHI-S與DHI的相關(guān)性高（r=0.86），DHI-S重測信度0.95，也得到廣泛運用[6]。

DHI還有其他作用。首先，通過對比干預(yù)前后患者DHI得分的變化來評估前庭障礙康復(fù)效果[7]。DHI和健康調(diào)查簡表（the short form health survey，SF-36）相關(guān)性高，但DHI比SF-36更能敏感反映前庭功能障礙的恢復(fù)情況[8]。其次，DHI可以幫助診斷。當(dāng)DHI得分≥50分，老年頭暈或眩暈患者最終診斷為BPPV的概率更高，BPPV組患者DHI得分明顯比非BPPV組的得分高[9]。

但是DHI也有局限。進行DHI因子結(jié)構(gòu)分析，發(fā)現(xiàn)其多維度性質(zhì)與研發(fā)者最初提出的三個次級維度不一致，表明分量表結(jié)構(gòu)是無效的[10]。而且DHI沒有包含聽力損失及耳悶等耳部癥狀以及惡心、嘔吐等常與眩暈相伴的植物神經(jīng)癥狀。同時，生活自理也是日?；顒拥闹匾糠郑荄HI沒有評估頭暈對患者自理能力的影響。

1.2 日常生活中前庭功能障礙 (the vestibular disorders activity of daily living，VADL)

VADL評估患者日?；顒拥莫毩⑿訹11]。由職業(yè)治療師研發(fā)以滿足其臨床需求，主要評估患者功能限制情況而不考慮其背后的病理機制即診斷。VADL一共包含28個條目，分為3個亞組：基本功能、行走以及輔助技能。評分從“1=獨立的不受約束的”到“10=太困難以致無法完成”。VADL表面效度好，內(nèi)部一致性高。VADL對治療后的變化敏感，但是與眩暈的強度與頻率相關(guān)性較弱[12]。VADL條目涉及的主要是研發(fā)者所在國家患者易接觸的常見活動，而我國地域遼闊不同地區(qū)患者的日?；顒悠貌煌?，且不同的患者日?；顒右膊煌缭谖覈夏昊颊咧薪?jīng)常開車的并不多，農(nóng)村老人也很少使用電梯。此外，VADL也沒有涉及前庭功能障礙對患者心理和情緒的評估。

1.3 眩暈障礙問卷（vertigo handicap questionnaire，VHQ）

VHQ由1992年Yardley研發(fā)[13]，內(nèi)容效度以及內(nèi)部一致性好，但缺乏其他心理學(xué)測量屬性。VHQ用于評估眩暈導(dǎo)致的障礙，尤其考察再發(fā)眩暈的影響。一共包括22個條目，每個條目評分從0（無障礙）到4（最大障礙）。研究目的是調(diào)查頭暈障礙影響因素。問卷條目基于定性分析的患者訪談，分量表來源于患者回答的統(tǒng)計分析。但是前庭康復(fù)的臨床試驗表明VHQ并沒有敏感地反映療效的變化，這可能限制其作為療效評估工具的潛力[14]。

1.4 眩暈癥狀量表（vertigo symptom scale，VSS）

VSS的研發(fā)目的是作為VHQ的補充來評估眩暈和焦慮癥狀的影響[15]。1992年由Yardley研發(fā)，問題來源于患者訪談和文獻描述，根據(jù)患者對問卷問題的反應(yīng)以評估患者的癥狀(symptoms)、焦慮(anxiety)以及障礙(handicap)。VSS內(nèi)部一致性0.69～0.88，但重測信度0.89～0.98，且效標(biāo)效度好。VSS與VHQ中度相關(guān)（r=0.41）。VSS共36個條目，利用因子分析確定2個分量表：眩暈-平衡與自主-焦慮癥狀量表。評分從0（從不）到5（經(jīng)常，一周大于1次）分六級。2007年通過20例外周前庭功能障礙者完成臨床應(yīng)用評估[16]。且目前已經(jīng)完成中文版VSS的信度、效度評估，可用于椎動脈型頸椎患者評估[17]。

VSS簡表包含15個條目，其中8個條目評估頭暈的影響，7個條目用于自主神經(jīng)癥狀評估。通過調(diào)查患者過去一個月時間內(nèi)眩暈發(fā)作的頻率以及相關(guān)的自主神經(jīng)癥狀如惡心、嘔吐，評估眩暈/頭暈的嚴重性，研究者認為這個版本能敏感反映療效的變化[18]。

1.5 前庭康復(fù)獲益問卷 (vestibular rehabilitation benefit questionnaire，VRBQ)

VRBQ由Morris在2008～2009年研發(fā)[19，20]。VRBQ共22個條目，分為3個分量表：頭暈和焦慮（6個條目）、運動誘發(fā)頭暈（5個條目）、生活質(zhì)量（11個條目）。VRBQ總分與DHI總分中度相關(guān)r=0.44（分量表0.27～0.77），內(nèi)部一致性0.73（分量表0.74～0.92）。重測信度總分和分量表得分均0.92（分量表0.94～0.99），臨床有意義變化7%。VRBQ是目前共識認為最佳的健康測量工具，也是從心理測量學(xué)角度評估前庭康復(fù)結(jié)果最好的問卷[21]。

1.6 平衡信心量表(activities-specific balance confidence，ABC)

ABC量表由16個條目構(gòu)成，用于評估患者日?；顒又兴さ沟娘L(fēng)險?；颊咦栽u進行16項室內(nèi)外活動的平衡信心。每個活動得分均可以從0%（沒有信心）～100%（百分百自信）[22]。ABC量表與DHI中度負相關(guān)，這表明ABC量表是一種可以對有前庭功能障礙患者進行評估的有效的工具。正常老年人應(yīng)該能夠自信地完成ABC量表中16項活動的大部分，故平衡信息指數(shù)不低于80%為正常的生理功能狀態(tài)。得分為66%或更少的老年人則有很高的摔倒風(fēng)險[23]。

2 通用型生存質(zhì)量評估工具

通用型工具是整體地評估患者自我感知日?；顒幽芰σ约敖】迪嚓P(guān)生存質(zhì)量的多個方面，運用于不同疾病患者。重點評估普遍的健康狀況，如功能能力、殘疾和悲痛，而不是專注于某一疾病特有的不適。僅使用通用型量表評估前庭功能障礙的較少，這類量表通常和特異型量表聯(lián)合使用。通用型生存質(zhì)量問卷通常包含廣泛的健康問題，內(nèi)容冗長，且對疾病變化反應(yīng)遲緩，測量結(jié)果受多種健康問題的影響。

2.1 健康調(diào)查簡表（The short form health survey，SF-36）

SF-36是使用的最廣泛的患者健康狀況調(diào)查表，已經(jīng)被翻譯為40多種語言[24]。這個工具用36個條目評估8個健康相關(guān)概念（生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康），得分由身體和精神兩部分構(gòu)成。SF-36可以郵寄或面對面采訪，患者自行填寫問卷，大約15分鐘完成。SF-36沒有年齡限制，可以用于所有年齡。目前SF-36還有簡版形式，如分別由12個條目和8個條目組成的SF-12和SF-8，簡表的目的是縮短填表時間，提高臨床使用效率[25]。

2.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表 (hospital anxiety and depression scale，HADS)

HADS由14個問題組成，其中分別用7個問題評估患者焦慮和抑郁的情況，可以快捷判斷病人的精神狀態(tài)和合并精神性疾病的可能性。焦慮指數(shù)≥8，或抑郁指數(shù)≥8，或兩指數(shù)之和≥12，提示顯著的臨床精神性癥狀。但是量表只是提供一種參考，具體診斷治療還需要尋求心理衛(wèi)生中心[26]。

2.3 其他量表

疾病影響量表（sickness impact profile，SIP）由136個條目組成，一共評估12個健康方面問題（機動性、步行、家務(wù)事、社交、行為、交流、娛樂、飲食、工作、睡眠、情緒以及自理）；量表可以是患者自評或采訪者進行評估，它可以廣泛的評估幸福狀況，但是條目太多，臨床使用費時[27]。健康指數(shù)量表（EuroQoL five dimensions questionnaire EQ-5D）患者自填，通過5個問題了解健康狀況的5個方面(機動性、自理、日?；顒印⑻弁?不適以及焦慮/抑郁)[28]。另一個健康評價工具COOP/WONCA量表，評估過去2周，包括體力、情感、日?；顒?、社會活動、健康方面的變化、整體健康水平以及疼痛7個方面，各按1～5分5個等級評分，最低分7分，滿分35分[28]。

前庭功能障礙所致的眩暈/頭暈等給患者生存質(zhì)量造成極大影響。本文總結(jié)了評估前庭功能障礙特有的及通用型生存質(zhì)量評估工具，但在臨床實踐中真正運用的量表并不多，存在研究多使用少的現(xiàn)象。這些評估工具都來源于國外研發(fā)，國內(nèi)尚無自主研發(fā)的評估量表。已有量表研發(fā)來源多種多樣，如來源于患者訪談、統(tǒng)計學(xué)方法如因子分析以及專家意見等；同時不同量表的側(cè)重點、出發(fā)點也相異，主要以患者自我評估為主。量表對患者生存質(zhì)量評估能提供前庭功能檢測不能完全提供的信息，這些信息不僅增加更多的診斷線索而且有助于更好的采取治療措施以及了解病情轉(zhuǎn)歸與康復(fù)療效等。因此，有必要在臨床開展相關(guān)評估工作，進一步研發(fā)具有特異性評估前庭功能障礙患者生存質(zhì)量以及療效的工具。