陳政軍，陳 蕓，牟方國，李 艷，趙星星

（湖北宜昌亞太整形美容醫(yī)院, 湖北 宜昌，443000）

隨著社會的進(jìn)展，女性對乳房的關(guān)注度越來越高。正常乳房形態(tài)自然（呈半球形），雙側(cè)大小一致，觸之柔軟。但由于產(chǎn)后哺乳，先天因素等會使乳房下垂、萎縮，甚至雙側(cè)大小不一等，使其外在形象受損，甚至影響夫妻感情。醫(yī)學(xué)整形技術(shù)（如假體隆胸），可為此類患者解除苦惱，重拾自信。然傳統(tǒng)的假體隆胸術(shù)有諸多不足之處，如不能徹底的止血，無法充分的對腔隙進(jìn)行剝離等[1-2]。在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下行假體隆胸術(shù)可有效的解決上述問題，現(xiàn)將具體情況報道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

選擇我院自2015年1月-2017年4月應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)輔助下行假體隆乳的139例患者，均為女性，年齡為21-53歲，平均年齡為（38.08±11.39）歲，有47例為未育者，92例為哺乳后乳腺萎縮，23例伴有乳房下垂現(xiàn)象。72例（51.80%）擇自然型假體，其中56例為中高中凸型，11例為位全高中凸型；圓形假體67例（48.20%），其中63例為中凸圓形，4例為高凸圓形。

1.2方 法

1.2.1術(shù)前設(shè)計患者站立位，對乳房各徑線進(jìn)行測量，設(shè)計內(nèi)外側(cè)剝離邊界，對擬置入假體所需剝離的上極進(jìn)行標(biāo)記，設(shè)計胸大肌離斷水平（依據(jù)腺體與皮下組織的數(shù)量）。

1.2.2手術(shù)操作患者取仰臥位，將上肢外展，麻醉方式為全麻插管。將膨脹液注射到胸大肌間隙，設(shè)計切口周圍也要注射膨脹液。在腋頂皺襞內(nèi)設(shè)計長度為3-4cm的切口線，將皮膚、皮下組織切開并剝離至胸大肌外緣；在胸大肌外側(cè)緣將筋膜打開，剝離部位選在胸大肌后肌間隙；將胸外側(cè)肌筋膜鈍性剝開。胸大肌剝離后形成可以置入內(nèi)窺鏡的腔穴；將內(nèi)窺鏡注入腔穴內(nèi)，將胸大肌提起，而后在內(nèi)窺鏡下剝離預(yù)先設(shè)計的范圍，以電鉤凝切的方式進(jìn)行；在操作時注意剝離順序，先對少血管區(qū)進(jìn)行剝離，多血管區(qū)域在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下進(jìn)行。行內(nèi)鏡下定位，在設(shè)計下極使用留置針頭將組織插入。對胸大肌依據(jù)定位線離斷，以凝切的方式進(jìn)行。在胸大肌外側(cè)對腔隙進(jìn)行鈍性剝離。在腔穴內(nèi)置入擴(kuò)張器，將生理鹽水注入其內(nèi)，對剝離腔穴、位置適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，30min后將擴(kuò)張器取出，采用假體推注器將假體置入。在半臥位、坐位時對假體位置進(jìn)行調(diào)節(jié)，對乳房形態(tài)進(jìn)行觀察，對假體位置進(jìn)行調(diào)整；對局部進(jìn)行消毒，可采用碘伏溶液，留置引流管，對傷口進(jìn)行縫合，并加壓包扎（采用彈力繃帶）。

1.3觀察指標(biāo)[3]乳房恢復(fù)、并發(fā)癥進(jìn)行觀察，隨訪時間為1年；包膜攣縮分級標(biāo)準(zhǔn)：Baker I級：乳房外形呈半球形，彈性、柔軟度良好；Baker II級：乳房外形呈半球形，彈性、柔軟度稍差；Baker III級：乳房外形不自然，稍有變形，彈性、柔軟度較差；Baker IV級：乳房外形不自然，明顯變形，彈性、柔軟度差。

2　結(jié)　果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為91-127min，平均為（99.87±33.96）min，術(shù)中出血量為21-33ml，平均為（24.07±4.38）ml；術(shù)后引流時間為3-7d，平均引流時間均為（4.29±1.38）天，單純?nèi)榉恳髁繛椋?98.49±62.38）ml。

本組患者中，有8例出現(xiàn)包膜攣縮現(xiàn)象，占比為5.76%，其中5例（3.60%）為Baker II級，3例（2.16%）為Baker III級。

3　討　論

行假體隆胸術(shù)在內(nèi)窺鏡的監(jiān)視下進(jìn)行有諸多優(yōu)勢：具體如下：（1）術(shù)中內(nèi)窺鏡的放置部位時胸大肌間隙后，可對泡沫層結(jié)構(gòu)及其血管走行明視，對電凝止血時間掌握精準(zhǔn)（切斷血管前進(jìn)行），將出血量明顯減少，使血腫、包膜痙攣發(fā)生率降低[4-7]；（2）對解剖層次明視，將雙平面處胸大肌精確切斷，使乳腺組織顯露，進(jìn)而更徹底的釋放空間；（3）可在直視下將乳房腔隙內(nèi)殘留的條索（由肌肉、肌腱所致）切斷，利于保持乳房形態(tài)，使其更自然；（4）在定位時使用引導(dǎo)針，可對剝離腔隙更好的控制，提高了腔隙與假體的吻合度，使其術(shù)后不再出現(xiàn)假體移位現(xiàn)象[8-10]；（5）在術(shù)中部分胸大肌被切除，使肌肉張力減低，進(jìn)而減輕疼痛感[11]；(6) 該術(shù)式使肌肉組織束縛假體的力度減少，提高其柔軟性，還可使包膜攣縮發(fā)生率減低[12]。（7）使用專用假體推注器減少假體植入前與外界接觸，減少感染及包膜攣縮概率。

本次研究中，多數(shù)患者術(shù)后乳房呈半球形，彈性、柔軟度良好，假體沒有出現(xiàn)移位的現(xiàn)象。是由于在構(gòu)筑雙平面過程中，胸大肌被斷離后不再壓迫假體及乳腺組織；肌肉離斷后會收縮，部分肌肉向上方收縮，使乳房上級的組織量增加。乳房下極空間足夠時，可充分體現(xiàn)假體的活動度及柔軟性。術(shù)中切斷胸大肌纖維的方法是電凝電切法，積極止血，但在術(shù)后仍不能完全避免滲血的現(xiàn)象，有少量滲血；為防止出血、減輕水腫，術(shù)后行加壓包扎。有研究顯示[]術(shù)后出血可增加包膜攣縮的機(jī)率，經(jīng)有效引流可緩解。本組患者中術(shù)后有滲血，在術(shù)后需注意引流。本次研究中，對所有患者進(jìn)行為期1年的隨訪，包膜攣縮發(fā)生率為5.76%，沈祥等在內(nèi)窺鏡輔助下雙平面隆乳術(shù)顯示，術(shù)后1年包膜攣縮發(fā)生率為5.37%，本次研究結(jié)果與之相符。由此可知，在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行的假體隆胸術(shù)，包膜攣縮發(fā)生率較低。在術(shù)中要根據(jù)患者胸部具體情況及假體大小、形態(tài)決定胸大肌離斷水平及范圍。對于乳房松垂者，肌肉離斷水平根據(jù)松垂程度而定（松垂越嚴(yán)重，肌肉離斷水平越高）。對于輕中度者，應(yīng)對松解肌肉及筋膜組織充分離斷，利于斷端回縮，凸顯乳房形態(tài)；本手術(shù)不適用于重度脫垂者。對于消瘦者，乳房下皺襞水平不可過于緊縮，可適度松解，必要時不離斷深筋膜，以防假體顯現(xiàn)或可觸及。部分患者不適合做此類手術(shù)，如嚴(yán)重乳房下垂者、乳腺腺體菲薄且腺體量少于50ml者等。

綜上所述，假體隆胸術(shù)在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行，操作者可較好的評估胸大肌與乳腺組織量之間的關(guān)系，明確判斷胸大肌的離斷位置，將術(shù)中創(chuàng)傷減少，有效減少術(shù)中出血量，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。