楊水文，任 利，何秀清，張曼麗

（重慶市固體廢物管理中心，重慶 401147）

醫(yī)療廢物是指醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關活動中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性廢物，醫(yī)療廢物主要分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物等5個類別。近年來，重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量逐年增加，2015年已接近2萬家，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量達到1.65×104t，由此帶來的醫(yī)療廢物污染環(huán)境的風險日益加大，因此強化醫(yī)療廢物全過程環(huán)境管理顯得尤為重要。

重慶市持續(xù)加大醫(yī)療廢物環(huán)境管理工作力度，加強全過程管理標準的完善與細化，醫(yī)療廢物集中處置設施建設速度逐年加快，醫(yī)療廢物收運范圍也逐年擴大。但是，隨著重慶市環(huán)境保護工作要求的提高、細化，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量的逐年增多，醫(yī)療廢物集中處置設施和技術的變化［1］，歷年來積聚的醫(yī)療廢物環(huán)境管理中存在的問題也逐漸凸顯和暴露出來，比如：醫(yī)療廢物處置費收繳成本高、醫(yī)療廢物混合收集、偏遠地區(qū)醫(yī)療廢物集中收集難度大等問題［2-3］。同時還出現(xiàn)了現(xiàn)行醫(yī)療廢物管理要求和集中處置技術變化不相適應等新問題。筆者從醫(yī)療廢物全過程環(huán)境管理出發(fā)，通過對重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量和醫(yī)療廢物環(huán)境管理現(xiàn)狀進行調(diào)查分析管理存在的問題，并有針對性地提出醫(yī)療廢物規(guī)范化管理對策和建議。1 醫(yī)療廢物環(huán)境管理現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)狀

截至2015年底，重慶市共有醫(yī)療衛(wèi)生機構19807個，其中醫(yī)院631家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構18 986個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構160個。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，有社區(qū)衛(wèi)生服務中心500個，衛(wèi)生院937個，村衛(wèi)生室11 280個，診所5 357個。2011—2015年重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量見表1。

表1 2011—2015年重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量

由表1可知，2011—2015年重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量總體呈逐年增長趨勢，但增幅不大，2015年較2014年增加了1 041個，各類醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量年度變化不大。2015年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構占總醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量的95.8%，其次是醫(yī)院占3.2%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，數(shù)量最多的是村衛(wèi)生室，占總醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量的59.4%；其次是診所占28.2%，衛(wèi)生院占4.9%。

1.2 醫(yī)療廢物環(huán)境管理現(xiàn)狀

調(diào)查結果顯示，2015年底重慶市醫(yī)療衛(wèi)生機構19 807個，醫(yī)療廢物產(chǎn)生了16 482 t，其中集中處置16 288 t，自行無害化處置194 t，集中處置量占總處置量的98.8%，醫(yī)療廢物集中處置方式主要是高溫蒸汽處理，高溫焚燒僅作為應急或備用方式，自行無害化處置方式主要是消毒毀形填埋。2011—2015年重慶市醫(yī)療廢物管理情況見表2。

表2 2011—2015年重慶市醫(yī)療廢物環(huán)境管理情況

由表2可知，2011—2015年重慶市醫(yī)療廢物環(huán)境管理情況呈現(xiàn)以下特點：

1） 醫(yī)療廢物產(chǎn)生量從2011年的8 611 t增長至2015年的16 482 t，5 a增長了7 871 t；但從年度增幅來看，增長幅度基本平穩(wěn)。

2）醫(yī)療廢物集中收集處置量從2011年的7 209t升高至2015年的16288 t，而自行無害化處置量則從1 402 t降低至194 t，這“一升一降”說明全市納入集中收集的醫(yī)療衛(wèi)生機構在逐年增多，集中收集范圍也在逐年擴大，這與近年來重慶市重視醫(yī)療廢物環(huán)境管理和不斷加大環(huán)境監(jiān)管力度有一定關系。

3） 集中處置設施從2011年的4個增加到2015年的10個，處置能力也從42 t/d增加到59.5 t/d。但在集中處置能力逐年增加的同時，集中處置方式也在發(fā)生變化，高溫焚燒處置能力從2011年的42t/d降低到2015年的0 t/d，而高溫蒸汽處理則從0 t/d增長到59.5 t/d，高溫焚燒已經(jīng)被高溫蒸汽處理取代。這一處置方式的變化說明小規(guī)模醫(yī)療廢物處置設施有一定的運營空間，同時醫(yī)療廢物集中處置設施的建設門檻在一定程度上也在降低，更有利于偏遠地區(qū)的醫(yī)療廢物集中處置。

由上述特點可見，雖然重慶市醫(yī)療廢物均得到了收集和無害化處置，但是可以發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療衛(wèi)生機構未納入集中收集范圍，自行無害化處置醫(yī)療廢物的問題依然存在，醫(yī)療廢物集中處置方式已全部改為高溫蒸汽處理等。因此，從系統(tǒng)、細化的角度對重慶市當前醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)移、處置等過程中存在的問題進行分類至關重要，并且為之找到有效的解決方案，是重慶市未來幾年醫(yī)療廢物環(huán)境管理工作的重點和難點。現(xiàn)將重慶市醫(yī)療廢物環(huán)境管理存在的問題進行系統(tǒng)分析如下。

2 醫(yī)療廢物環(huán)境管理存在的問題

1）醫(yī)療廢物主管部門監(jiān)管責任不明確。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》，衛(wèi)生和環(huán)境保護行政主管部門分別負責醫(yī)療廢物疾病和環(huán)境污染防治工作監(jiān)管，而《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第36號）、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》 （國家環(huán)境保護總局令第21號）又規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機構存在的醫(yī)療廢物違法行為由衛(wèi)生行政主管部門進行行政處罰，但衛(wèi)生行政主管部門對醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物環(huán)境違法行為進行執(zhí)法存在管理和技術難題；在實際工作中，各主管部門未形成有效的醫(yī)療廢物監(jiān)管合力，對醫(yī)療廢物非法收集、運輸、處置行為震懾力度不夠。

2）醫(yī)療廢物處置收費制度不完善。一是對部分醫(yī)療衛(wèi)生機構故意瞞報和少報床位使用率、惡意欠費等行為缺乏懲罰制度，醫(yī)療廢物處置費收繳困難、成本高。二是醫(yī)療廢物收集、處置經(jīng)費來源單一，主要靠向醫(yī)療衛(wèi)生機構收取的處置費來維持運營，沒有配套差異化的財政補貼，偏遠地區(qū)醫(yī)療廢物集中收集和處置經(jīng)費難以落實。三是醫(yī)療廢物處置收費體系缺乏動態(tài)調(diào)整機制，重慶市現(xiàn)行醫(yī)療廢物處置費標準于2007年經(jīng)核定后未曾調(diào)整過，低于西南地區(qū)其他省市收費標準，更低于沿海發(fā)達地區(qū)，由于近年來醫(yī)療廢物經(jīng)營成本不斷增加，影響了醫(yī)療廢物處置單位更新處置設施、提高經(jīng)營水平的積極性［3］。

3）醫(yī)療廢物混合收集，偏遠地區(qū)醫(yī)療廢物集中收集難度大。一是醫(yī)療廢物混入生活垃圾，生活垃圾混入醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物混合收集依然存在；使用強度小、易破損、易滲漏的生活垃圾袋盛裝醫(yī)療廢物，使用紙盒或塑料袋替代利器盒盛裝損傷性廢物，給醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移和處置帶來了較大的困難和危害［2-4］。二是偏遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構較為分散，距離處置單位較遠，且醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小，集中收集成本高，不易集中收集。以上這些問題的存在極大增加了醫(yī)療廢物疾病傳播和環(huán)境污染的風險［5］。

4）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度亟待創(chuàng)新。一是醫(yī)療廢物紙質(zhì)轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理效率不高，不適應現(xiàn)代固體廢物環(huán)境管理信息化要求，紙質(zhì)聯(lián)單運行中還存在醫(yī)療廢物計量難、數(shù)量隨意填寫，紙質(zhì)聯(lián)單分送滯后等。二是為推進醫(yī)療廢物集中處置，一些村衛(wèi)生室和診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，將其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移到中心衛(wèi)生院的醫(yī)療廢物貯存庫后再統(tǒng)一交醫(yī)療廢物處置單位集中處置，但這種醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移行為卻與現(xiàn)行危險廢物管理法律法規(guī)相違背。

5）現(xiàn)行醫(yī)療廢物管理要求和醫(yī)療廢物集中處置技術變化不相適應。一是高溫焚燒技術除對部分特殊病理性、化學性廢物有特殊要求外，對醫(yī)療廢物分類收集要求不高；而高溫蒸汽處理技術只能處置感染性和損傷性廢物，且要求醫(yī)療廢物必須嚴格分類收集［6］。二是高溫焚燒改為高溫蒸汽后，大部分醫(yī)療衛(wèi)生機構至少要委托3家處置單位處置其5類醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物環(huán)境管理成本和處置費用均將增加；當經(jīng)營范圍不包括醫(yī)療廢物的危險廢物焚燒單位處置化學性和藥物性廢物時，以及火葬場處置病理性廢物時均存在危險廢物經(jīng)營許可的法律障礙。

3 對策及建議

為實現(xiàn)重慶市醫(yī)療廢物全過程環(huán)境管理要求，使醫(yī)療廢物全部得到集中無害化處置，在醫(yī)療廢物管理過程中必須將醫(yī)療廢物各項管理制度落到實處，逐項細化，逐條實行，并且做好主管部門責任明確、分工協(xié)作，及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。在實際操作過程中可以結合重慶實際，在鞏固現(xiàn)有醫(yī)療廢物環(huán)境管理良好成效的基礎上，從完善醫(yī)療廢物處置收費制度、規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、創(chuàng)新醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度、統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療廢物集中處置設施等方面降低醫(yī)療廢物疾病傳播和環(huán)境污染的風險［7-8］，具體對策和建議如下。

1）修改完善醫(yī)療廢物管理法律法規(guī)，明確主管部門責任。根據(jù)《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)要求，結合重慶實際，出臺地方醫(yī)療廢物管理法規(guī)，明確醫(yī)療廢物主管部門職責，同時對醫(yī)療廢物管理中經(jīng)常出現(xiàn)且易造成危害后果的不規(guī)范行為，提出明確的管理要求和相應的行政處罰細則。推動出臺市政府層面的全市醫(yī)療廢物全過程環(huán)境管理意見，進一步完善醫(yī)療廢物管理協(xié)調(diào)機制，發(fā)展和改革、財政、交通運輸、價格、衛(wèi)生、公安、環(huán)境保護等行政主管部門要各司其職，協(xié)調(diào)配合，互通共享醫(yī)療廢物監(jiān)管信息，必要時聯(lián)合執(zhí)法，嚴厲打擊醫(yī)療廢物非法收集、傾倒和處置行為。

2）完善醫(yī)療廢物處置收費制度，拓寬醫(yī)療廢物處置經(jīng)費來源。要完善醫(yī)療廢物處置收費標準動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)醫(yī)療廢物處置成本波動情況，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療廢物收費標準，既維護醫(yī)療衛(wèi)生機構利益，又保障醫(yī)療廢物處置單位合理盈利。在有條件的地區(qū)，建設醫(yī)療廢物處置費第三方結算平臺，試點處置費預交費制度，根據(jù)環(huán)保主管部門核定醫(yī)療廢物產(chǎn)生量和處置量，醫(yī)療衛(wèi)生機構預交處置費，醫(yī)療廢物處置單位通過第三方結算平臺結算處置費，既可減少醫(yī)療廢物處置費收繳成本，又可降低醫(yī)療廢物流失風險。對于偏遠地區(qū)，可采取財政補貼或減免稅收等方式，拓寬醫(yī)療廢物運輸、處置經(jīng)費來源，保障醫(yī)療廢物集中處置設施安全運行和行業(yè)健康發(fā)展［9］。

3）規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集，擴大偏遠地區(qū)醫(yī)療廢物集中收集范圍。醫(yī)療衛(wèi)生機構要按照《醫(yī)療廢物分類目錄》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2003〕287號） 要求，規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集，嚴禁混合收集；醫(yī)療廢物包裝物或容器要符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》 （環(huán)發(fā)〔2003〕188號）要求，杜絕使用生活垃圾袋、廢紙盒盛裝醫(yī)療廢物。在醫(yī)療衛(wèi)生機構相對分散、交通運輸不便、且距離醫(yī)療廢物處置單位較遠的偏遠地區(qū)，開展醫(yī)療廢物相對集中收集、集中轉(zhuǎn)運試點工作，可結合地方實際，許可大型社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構利用剩余處置能力收集、貯存轄區(qū)醫(yī)療廢物，或者準許醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位自行將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移到中轉(zhuǎn)庫，再統(tǒng)一交由醫(yī)療廢物處置單位集中處置，降低醫(yī)療廢物集中收集和轉(zhuǎn)移成本，提高這些地區(qū)醫(yī)療廢物集中收集量，爭取做到應收盡收，降低疾病傳播和環(huán)境污染的風險［10］。

4） 完善和創(chuàng)新醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度。在有條件的地區(qū)，可利用云技術、移動終端等互聯(lián)網(wǎng)信息技術和設備，開展醫(yī)療廢物電子轉(zhuǎn)移聯(lián)單試點工作，提高醫(yī)療廢物聯(lián)單管理工作效率。按照《國家危險廢物名錄》 （2016年版）對床位總數(shù)在19張以下（含19張） 的醫(yī)療機構產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的收集活動進行豁免管理的要求，鼓勵一些村衛(wèi)生室和診所等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構自行將醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移到就近較大的醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物中轉(zhuǎn)庫，有效推進偏遠地區(qū)醫(yī)療廢物集中收集和處置。

5）統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療廢物處置設施建設，優(yōu)化醫(yī)療廢物管理要求。編制《醫(yī)療廢物集中處置設施發(fā)展規(guī)劃》，統(tǒng)籌布局醫(yī)療廢物集中處置設施，既要滿足當前及未來醫(yī)療廢物集中處置需求，又要考慮醫(yī)療廢物管理和處置成本。主管部門要提高服務意識，積極引導和幫助醫(yī)療衛(wèi)生機構分類收集和處置醫(yī)療廢物，以適應醫(yī)療廢物處置技術的變化。對于具備焚燒處置醫(yī)療廢物條件的危險廢物經(jīng)營單位，可調(diào)整其經(jīng)營范圍，許可其處置醫(yī)療廢物；對火葬場處置病理性廢物，可對其進行危險廢物處置許可豁免；對于采用高溫蒸汽處理技術的醫(yī)療廢物處置單位，要調(diào)整其經(jīng)營類別，限制其只能處置感染性和損傷性廢物，其收集的其他類別醫(yī)療廢物要及時轉(zhuǎn)移到相應的處置單位處置，這樣既可以解決醫(yī)療廢物集中處置技術變化和現(xiàn)行醫(yī)療廢物管理要求不相適應的問題，又可以解決醫(yī)療廢物分類收集和處置過程中存在的危險廢物轉(zhuǎn)移和處置許可的法律障礙。

［1］ 陳佳，陳彤，王奇，等.中國危險廢物和醫(yī)療廢物焚燒處置行業(yè)二惡英排放水平研究［J］. 環(huán)境科學學報，2014，34（4）：973-979.

［2］ 魏明遠，呂媛，阿依夏木，等.新疆醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀及分析［J］. 中國公共衛(wèi)生管理，2007，23（2）：171-172.

［3］ 楊水文，何秀清，陳俊赤，等.重慶市醫(yī)療廢物處置現(xiàn)狀及對策研究［J］. 環(huán)境科學與管理，2015，40（12）：81-84.

［4］ 孟祥瑞，湯宇斌，沈新，等.上海市松江區(qū)205所小型醫(yī)療機構醫(yī)療廢物處置現(xiàn)狀與對策［J］. 河南醫(yī)學研究，2014，23（10）：152-154.

［5］ 王軍霞，牛家興.醫(yī)療廢物處置工藝改進及運行效果研究［J］.環(huán)境科學與管理，2013，38（7）：65-68.

［6］ 周小莉.河南省醫(yī)療廢物管理工作中存在的問題及對策［J］.廣東化工，2014，41（17）：111-123.

［7］ 王強，吳少林，張彥芳，等.關于完善我國醫(yī)療廢物無害化處置和管理的政策思考［J］. 中國環(huán)境管理，2013（2）：49-53.

［8］ 陳建新.丹東市醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26（2）：66-68.

［9］ 孫寧，程亮，孫鈺茹，等.完善我國醫(yī)療廢物集中處置收費政策的思考和建議［J］. 中國人口·資源與環(huán)境，2011，21（3）：195-198.

［10］ 宋海軍.鄭州市醫(yī)療廢物處理現(xiàn)狀分析與對策研究［J］.環(huán)境衛(wèi)生工程，2014，22（2）：56-58.