刁殿琰 郭明秋 殷曉捷

（山東省青島市立醫(yī)院，山東 青島 266000）

重癥肌無力（MG）屬于自身免疫性疾病，由于身體器官功能不斷衰退，免疫力降低，因而老年人是多發(fā)人群，其主要臨床表現(xiàn)為眼瞼下垂、咀嚼無力、全身疲勞，如不能及時(shí)有效控制，可導(dǎo)致呼吸困難、肌肉萎縮甚至誘發(fā)肌無力危象甚至死亡，危及患者生命安全［1］。目前臨床多采用免疫抑制劑、膽堿酯酶抑制劑等藥物治療MG，能夠緩解眼肌受損、吞咽困難等臨床癥狀，但不能阻止疾病進(jìn)展，且易出現(xiàn)十二指腸潰瘍、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)［2］。中醫(yī)針對(duì)MG發(fā)病機(jī)制，采用辨證論治方式從整體出發(fā)進(jìn)行治療，在改善MG臨床癥狀、提高免疫力方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。溫針灸是中醫(yī)特色療法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑之功效［3］。中藥內(nèi)服能夠健脾和胃、補(bǔ)肝益腎?；诖耍狙芯坎捎命S芪葛根湯配合溫針灸治療老年MG患者，以期為此類患者臨床治療方案的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［4］中關(guān)于MG診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于痿證（脾虛氣弱證）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期婦女；溫針灸禁忌癥；對(duì)本研究所使用藥物過敏者；重度營(yíng)養(yǎng)不良；患有HIV感染、肺結(jié)核等傳染性疾病者；嚴(yán)重心、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；先天性、家族性或藥物所致MG者；近4周內(nèi)接受血漿置換或丙種球蛋白治療者。

1.2 臨床資料 選擇2015年6月至2017年3月本院收治的MG患者110例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各55例。其中觀察組男性24例，女性31例；年齡61～83歲，平均 （73.62±6.29）歲；病程 1～15 個(gè)月，平均（9.64±2.58）個(gè)月；臨床分型為Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型分別為17例、26例、12例；合并胸腺瘤、胸腺增生、甲狀腺功能亢進(jìn)分別為5例、9例、3例。對(duì)照組男性22例，女性33例；年齡62～81 歲，平均（73.59±6.34）歲；病程 1～14 個(gè)月，平均（9.47±2.31）個(gè)月；臨床分型為Ⅰ型、ⅡA 型、ⅡB 型分別為15例、27例、13例；合并胸腺瘤、胸腺增生、甲狀腺功能亢進(jìn)分別為7例、11例、4例。兩組性別、年齡、病程、分型、合并癥等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)干預(yù)，具體是詳細(xì)講解MG發(fā)病機(jī)制、誘因、預(yù)后等，禁食油膩、刺激性食物，重視補(bǔ)充鈣、鐵、鋅、硒等微量元素和維生素，適當(dāng)散步、慢走。對(duì)照組給予溫針灸治療。選穴：夾脊穴、內(nèi)關(guān)、手三里、環(huán)跳、命門、懸鐘、三陰交、合谷、大腸俞、足三里、陽陵泉、委中。具體操作：患者取俯臥位，使用酒精行局部消毒，?。?.35×40）mm深刺上述穴位，以患者感覺酸、麻、脹，局部得氣為宜。得氣后采用平補(bǔ)平瀉手法，將2 cm艾段置于針柄上并點(diǎn)燃，貼近皮膚處使用厚紙板墊，避免燙傷，艾段燒盡后拔針，每日1次，2周為1療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合黃芪葛根湯：黃芪、葛根各30 g，太子參、何首烏各 20 g，白術(shù)、當(dāng)歸、枸杞子、赤芍、山茱萸肉各15 g，防風(fēng)、陳皮、升麻、甘草各10 g。上藥加水500mL并浸泡4 h，大火煮沸后改為文火煎至250 mL，早晚飯后溫服，每日1劑，2周為1療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）中醫(yī)證候積分。按照癥狀正常、輕度、中度、重度將主癥依次記為0分、2分、4分、6分，次癥依次記為0分、1分、2分、3分，分值越高，則癥狀越嚴(yán)重。2）肌無力程度。分別于治療前、治療后參照《肌無力》［6］并采用臨床絕對(duì)評(píng)分法評(píng)估上瞼疲乏、下肢疲勞、吞咽功能、呼吸肌功能4項(xiàng)，每項(xiàng)均為0～8分，分值越高，則患者疲乏程度和功能越嚴(yán)重。3）頸部血管血流速度。分別于治療前、治療后使用彩色多普勒超聲檢查頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、頸總動(dòng)脈（CCA）、頸外動(dòng)脈（ECA）的血流速度。4）T淋巴細(xì)胞亞群水平。分別于治療前、治療后采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］，療效指數(shù)采用尼莫地平法計(jì)算。臨床痊愈：眼瞼下垂、吞咽無力等臨床癥狀完全消失，可正常工作，療效指數(shù)≥95%。顯效：眼瞼下垂、吞咽無力等臨床癥狀明顯緩解，可從事輕工作，療效指數(shù)≥70%，且＜95%。有效：眼瞼下垂、吞咽無力等臨床癥狀有所改善，可正常生活，但不能工作，療效指數(shù)≥30%，且＜70%。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩脚R床痊愈、顯效、有效之和與總例數(shù)比值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“率”描述，用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 表1。治療后兩組中醫(yī)證候積分顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后觀察組 55 23.75±3.41 15.89±2.16*△對(duì)照組 55 23.64±3.29 12.58±2.21*

2.2 兩組治療前后肌無力程度評(píng)分比較 見表2。治療后兩組上瞼疲乏、下肢疲勞、吞咽功能、呼吸肌功能評(píng)分顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肌無力程度評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后肌無力程度評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 上瞼疲乏 下肢疲勞 吞咽功能 呼吸肌功能觀察組 治療前（n＝55） 治療后對(duì)照組 治療前5.24±1.16 5.49±1.26 5.68±1.45 5.74±1.53 3.56±1.05*△ 3.46±1.10*△ 3.16±1.02*△ 3.28±1.06*△5.37±1.20 5.62±1.34 5.57±1.30 5.69±1.46（n＝55） 治療后4.18±1.12* 4.53±1.22*4.26±1.28* 4.35±1.13*

2.3 兩組治療前后頸部血管血流速度比較 見表3。治療后兩組ICA、CCA、ECA血流速度顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后頸部血管血流速度比較（cm/s，±s）

表3 兩組治療前后頸部血管血流速度比較（cm/s，±s）

組別 時(shí)間ICA CCA ECA觀察組 治療前（n＝55） 治療后對(duì)照組 治療前56.95±6.31 78.85±7.53 61.32±6.41 64.47±7.42*△ 86.31±8.20*△ 69.76±7.18*△56.74±6.28 78.96±7.62 61.25±6.43（n＝55） 治療后59.86±7.35* 82.46±8.25* 65.69±7.21*

2.4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 見表4。 治療后兩組 CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋水平顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組CD8＋水平顯著高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（%，±s）

表4 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（%，±s）

組 別 時(shí) 間CD3＋ CD4＋ CD8＋ CD4＋/CD8＋觀察組 治療前（n＝55） 治療后對(duì)照組 治療前72.84±12.26 45.86±8.19 22.64±6.30 2.41±0.51 63.24±10.15*△ 36.69±7.18*△ 31.84±7.21*△ 1.16±0.35*△72.68±12.58 45.98±8.32 22.51±6.27 2.35±0.52（n＝55） 治療后67.76±10.25*41.28±7.25*26.46±7.32*1.68±0.43*

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

MG屬于體液免疫疾病，由細(xì)胞免疫依賴性和補(bǔ)體等共同參與，其病變可累及乙酰膽堿受體抗體，目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與免疫功能紊亂聯(lián)系密切［8］。 大量研究證實(shí)［9］，在 MG 發(fā)病過程中，T 淋巴細(xì)胞亞群的異常改變起著重要作用。T淋巴細(xì)胞可分為輔助性和抑制性T細(xì)胞，即CD4＋、CD8＋，前者具有誘導(dǎo)和輔助體液免疫作用，后者可抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體和細(xì)胞毒，具有抑制體液免疫作用［10］。二者共同構(gòu)成復(fù)雜的免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通過相互制約，從而維持機(jī)體免疫平衡［11］。 CD4＋/CD8＋比值失調(diào)可導(dǎo)致病理性反應(yīng)，造成免疫功能紊亂，激活免疫性B細(xì)胞并產(chǎn)生抗體，誘發(fā)MG。有研究發(fā)現(xiàn)［12］，調(diào)節(jié)MG患者免疫紊亂能夠有效改善臨床癥狀。

中醫(yī)學(xué)將MG歸于“痿證”“虛勞”范疇，認(rèn)為其與五臟失調(diào)有關(guān)，《傷寒雜病論》中指出“咸則傷骨，骨傷則痿”；《素問·痿論》中論述“肺熱葉焦……脾氣熱……發(fā)為骨痿”；《銀海指南·氣病論》指出“中氣不足，眼皮寬縱”；《靈樞·大惑論》中論述“精之窠為眼……肌肉之精為約束”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制是先天稟賦不足、外感六淫、筋脈失養(yǎng)。腎為先天之本，主骨生髓，脾為后天之本，主肌肉，為氣血生化之源，脾虛腎虧、氣血乏源、筋骨不用、生舉無力、四肢痿軟［13］。該病治療原則是補(bǔ)脾益腎、強(qiáng)筋健骨、疏經(jīng)通絡(luò)。溫針灸是中醫(yī)治療MG的特色療法，針刺夾脊穴、委中可溫陽散寒、疏經(jīng)通絡(luò)；足三里是常見保健穴，可健脾和胃、利濕祛風(fēng)；有研究表明［14］，針灸足三里可顯著增加白細(xì)胞吞噬作用，提高機(jī)體免疫力。三陰交為陰經(jīng)交匯，針刺該穴可補(bǔ)肝益腎、調(diào)節(jié)臟腑；陽陵泉、懸鐘是筋和髓交匯處，針灸二者可生髓壯骨；針刺手三里可健肌充力。血液可有效調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，而針灸可促進(jìn)血液循環(huán)，提升物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速度，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，改善臨床癥狀。溫針灸具有溫?zé)嵝?yīng)，可由表層滲透至深層，從而改善局部微循環(huán)，且艾段燃燒時(shí)具有熱輻射特點(diǎn)，能夠增強(qiáng)機(jī)體抵抗力［15］。 有研究證實(shí)［16］，艾灸可調(diào)節(jié) T 淋巴細(xì)胞亞群平衡，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞增殖，并具有抗病毒作用。艾灸可增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞和體液免疫功能，提高機(jī)體防御能力。

黃芪葛根湯屬于經(jīng)驗(yàn)方劑，方中黃芪歸于脾、肺二經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽、培本固元之功效；太子參性平，可養(yǎng)陰生津；白術(shù)善健脾養(yǎng)胃、固表止汗；升麻歸于大腸經(jīng)，具有清熱解毒、升舉陽氣之功效［17］；當(dāng)歸善舒經(jīng)活血、補(bǔ)中益氣；枸杞子可益肝明目、滋陰補(bǔ)腎；何首烏善祛風(fēng)利濕、補(bǔ)肝益腎；山萸肉可澀精固脫；葛根歸于脾、胃二經(jīng)，具有清熱解毒、生津止渴之功效；陳皮可疏肝理氣［18］；赤芍善活血化瘀、清熱解毒；防風(fēng)可祛風(fēng)散寒；甘草性溫，可調(diào)和諸藥。上述藥物共奏滋肝補(bǔ)腎、健脾和胃、舒經(jīng)活絡(luò)之功效［19］。 研究表明［20］，黃芪多糖可促進(jìn)DNA合成，增強(qiáng)免疫功能，改善血液微循環(huán)，并具有保肝、鎮(zhèn)痛、抗病毒作用。太子參中含有多種氨基酸和微量元素，可提高內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能和機(jī)體免疫力。白術(shù)多糖可調(diào)節(jié)胃腸道，增強(qiáng)免疫功能，并具有保肝、抑菌作用。當(dāng)歸含有維生素、氨基酸等多種物質(zhì)，可有效清除機(jī)體多余自由基，擴(kuò)張血管，增加血流量，同時(shí)具有抗炎、鎮(zhèn)痛功效。枸杞子含有多種維生素和微量元素，可增強(qiáng)非特異性免疫功能，提高巨噬細(xì)胞吞噬功能。何首烏可促進(jìn)造血功能，抑制動(dòng)脈粥樣硬化，延緩衰老。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)證候積分、上瞼疲乏、下肢疲勞、吞咽功能、呼吸肌功能評(píng)優(yōu)于對(duì)照組，提示黃芪葛根湯配合溫針灸能夠有效改善患者臨床癥狀，緩解疲乏程度。頸部是頭顱和軀干的連接點(diǎn)，頸上交感神經(jīng)能夠調(diào)節(jié)全身血流，進(jìn)而與外界進(jìn)行能量交換，用于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，此外頸部絡(luò)脈是機(jī)體氣血津液流通的樞紐，具有濡養(yǎng)全身組織的作用，而MG患者由于肌肉無力，血流速度減緩，因而本研究對(duì)頸部血管血流速度進(jìn)行觀察。研究結(jié)果顯示：研究組ICA、CCA、ECA血流速度、總有效率優(yōu)于對(duì)照組，提示二者聯(lián)合能夠有效促進(jìn)血液循環(huán)，提高臨床療效。本研究進(jìn)一步對(duì)與MG聯(lián)系密切的T淋巴細(xì)胞亞群進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示：觀察組 CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋水平優(yōu)于對(duì)照組，提示黃芪葛根湯配合溫針灸可有效改善患者免疫功能。

綜上所述，黃芪葛根湯配合溫針灸治療能夠有效緩解老年MG患者臨床癥狀、疲乏程度，改善頸部血流速度，提高免疫功能和臨床療效。但由于樣本數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行觀察，存在不足之處，今后將重視增加樣本數(shù)量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。

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