吳 凌

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者進(jìn)行個(gè)體化治療的臨床效果分析

吳 凌

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

目的：分析對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者進(jìn)行病情分類及個(gè)體化治療的臨床效果。方法：將2015至2016年廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的54例剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者作為研究對(duì)象，對(duì)其病情進(jìn)行分類和分型，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化的治療。在治療結(jié)束后，對(duì)比觀察各組患者的孕周、住院的時(shí)間及治療的費(fèi)用。結(jié)果：在I類疤痕妊娠組患者中，清宮組患者與介入+清宮組患者住院的天數(shù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。清宮組患者與藥流+清宮組患者、介入+清宮組患者住院的天數(shù)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。清宮組患者與介入+清宮組患者、藥流+清宮組患者的孕周相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在Ⅱ類B型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組患者中，清宮組患者與藥流+清宮組患者住院的時(shí)間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。介入+清宮組患者與清宮組患者、藥流+清宮組患者治療的費(fèi)用相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在Ⅱ類C型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組患者中，清宮組患者與介入+清宮組患者住院的時(shí)間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。清宮組患者與介入+清宮組患者、手術(shù)組患者治療的費(fèi)用相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者進(jìn)行治療前對(duì)其病情進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的評(píng)估和分類，進(jìn)而為其采取個(gè)體化的方案進(jìn)行治療，可顯著縮短其住院的時(shí)間，減少其治療的費(fèi)用。

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠;分類;治療

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠是指有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠時(shí)其孕囊著床于其子宮疤痕處肌層中的一種異位妊娠。近年來(lái)，隨著我國(guó)女性剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)后女性剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的發(fā)生率有所增加（據(jù)報(bào)道已達(dá)到0.15%）。剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠主要是因產(chǎn)婦在進(jìn)行剖宮產(chǎn)后其子宮疤痕愈合不良，在再次妊娠時(shí)其胚胎在疤痕間隙的肌層中著床所致。剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者的胚胎若種植在其子宮下段的剖宮產(chǎn)疤痕中，可因該處的肌層菲薄且周圍血供豐富而在流產(chǎn)時(shí)發(fā)生難以控制的大出血，甚至可發(fā)生生命危險(xiǎn)[1]。在治療剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情及其是否有生育要求為其設(shè)計(jì)個(gè)體化的治療方案。本次研究主要分析對(duì)2015至2016年廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的54例剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者進(jìn)行病情分類及個(gè)體化治療的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究中的54患者均為2015至2016年廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者。根據(jù)子宮疤痕的厚度將這些患者分為I類疤痕妊娠組（n=21）和Ⅱ類疤痕妊娠組（n=33）[2]。I類疤痕妊娠組患者均為穩(wěn)定型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者，其子宮疤痕的厚度＞3 mm。Ⅱ類疤痕妊娠組患者均為危險(xiǎn)型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者，其子宮疤痕的厚度≤3 mm。將Ⅱ類疤痕妊娠組患者進(jìn)一步分為以下各組：1) Ⅱ類A型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組（n=6）。該組患者的孕囊位于子宮疤痕的下方。2）Ⅱ類B型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組（n=16）。該組患者的孕囊位在子宮疤痕上方。3）Ⅱ類C型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組（n=11）。該組患者均為巨大團(tuán)塊型危險(xiǎn)性剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者。根據(jù)各組患者的病情為其采用清宮術(shù)、藥流+清宮術(shù)、介入+清宮術(shù)或手術(shù)療法進(jìn)行治療，然后根據(jù)治療方案的不同將其分為清宮組、手術(shù)組、藥流+清宮組及介入+清宮組。

1.2 剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）有明確的剖宮產(chǎn)史，且有停經(jīng)史或陰道出血史。2）進(jìn)行血HCG檢查的結(jié)果呈陽(yáng)性。3）經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔及宮頸內(nèi)無(wú)孕囊，孕囊附著于子宮前壁下段疤痕處，孕囊中有原始心管搏動(dòng)或僅有混合回聲包塊，混合回聲包塊的血流豐富，屬于高速低阻型混合回聲包塊。4）患者的妊娠囊與膀胱之間的肌層菲薄或連續(xù)性中斷[5-7]。

1.3 治療方案

根據(jù)各組患者病情的不同，分別為其采用清宮術(shù)、手術(shù)治療（經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠物清除術(shù)、腹腔鏡下剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠物清除術(shù)、開腹剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠物清除術(shù)）、介入療法（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）聯(lián)合清宮術(shù)、藥物流產(chǎn)法進(jìn)行治療。對(duì)患者施行清宮術(shù)的方法是：在B超引導(dǎo)下采用負(fù)壓吸引法及鉗夾法清除子宮切口疤痕處的妊娠組織，經(jīng)B超檢查顯示其宮腔及宮頸內(nèi)無(wú)異?；芈暫笸Ｖ共僮鳌榛颊卟捎媒?jīng)陰道剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠物清除術(shù)進(jìn)行治療的方案是：對(duì)患者進(jìn)行全麻，使其取截石位，用窺陰器打開陰道，用宮頸鉗向下?tīng)坷瓕m頸，打開陰道的前穹窿，上推膀胱至膀胱反折腹膜，做一個(gè)橫切口，暴露剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠包塊，在其最突出處做一個(gè)切口，將其取出后修整切口，用1-0可吸收線縫合[3，8，9]。為患者聯(lián)用米非司酮與米索前列醇進(jìn)行藥物流產(chǎn)的方法是：讓患者先服用米非司酮,30 mg/次，2次/d，用藥2d。在第3d一次性服用3片（0.6 mg）米索前列醇[11]。為患者施行腹腔鏡下剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠物清除術(shù)或開腹剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠物清除術(shù)的方法是：在置入腹腔鏡或開腹后，打開子宮膀胱腹膜反折處，將膀胱下推，切開剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠處并吸出妊娠物，對(duì)切口進(jìn)行修整，然后用1-0可吸收線縫合切口[3，10]。對(duì)患者施行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的方法是：在DSA機(jī)輔助下穿刺股動(dòng)脈，送入導(dǎo)管，經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈造影檢查觀察子宮動(dòng)脈及其分支的情況，將微導(dǎo)管送入子宮動(dòng)脈，緩慢注入栓塞劑。在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行造影檢查，若顯示其 子宮動(dòng)脈被完全栓塞可判定手術(shù)成功[12]。

1.4 觀察指標(biāo)

在各組患者出院前，對(duì)比觀察其孕周、住院的時(shí)間及治療的費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的單因素ANOVA分析及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)I類疤痕妊娠組患者進(jìn)行治療的效果

在I類疤痕妊娠組患者中，清宮組患者與介入+清宮組患者住院的天數(shù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。清宮組患者與藥流+清宮組患者、介入+清宮組患者住院的天數(shù)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。介入+清宮組患者與清宮組患者、藥流+清宮組患者住院的費(fèi)用相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。清宮組患者與藥流+清宮組患者住院的費(fèi)用相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。清宮組患者與介入+清宮組患者、藥流+清宮組患者的孕周相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。介入+清宮組患者與藥流+清宮組患者的孕周相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 對(duì)I類剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者中各組患者進(jìn)行治療的效果分析（±s）

表1 對(duì)I類剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者中各組患者進(jìn)行治療的效果分析（±s）

組別 病例數(shù) 住院的時(shí)間（d）治療的費(fèi)用(元)孕周（周）清宮組 10 3.7±1.7 2584.9±861.1 6.5±0.5藥流+清宮組 6 6.1±2.1 3285.7±1035.6 7.5±1.2介入+清宮組 5 7.2±3.6 14826.6±1388.1 7.8±0.8

表2 對(duì)I類剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者中各組患者住院時(shí)間的比較（d）

表3 對(duì)I類剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者中各組患者治療費(fèi)用的比較(元)

表4 對(duì)I類剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠中各組患者孕周的比較（周）

2.2 對(duì)Ⅱ類A型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組患者進(jìn)行治療的效果

對(duì)Ⅱ類A型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組患者均采用經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠物去除術(shù)進(jìn)行治療，在術(shù)后其住院的時(shí)間平均為（7.9±2.3）d，治療的費(fèi)用平均為(16447.1±1779.0)，孕周平均為(6.5±0.9)周。這些患者在術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.3 對(duì)Ⅱ類B型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組患者進(jìn)行治療的效果

在Ⅱ類B型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組患者中，清宮組患者與藥流+清宮組患者住院的時(shí)間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。藥流+清宮組患者與介入+清宮組患者住院的時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。清宮組患者與藥流+清宮組患者治療的費(fèi)用相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。介入+清宮組患者與清宮組患者、藥流+清宮組患者治療的費(fèi)用相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者的孕周相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 對(duì)Ⅱ類B型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者中各組患者進(jìn)行治療的效果（±s）

表5 對(duì)Ⅱ類B型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者中各組患者進(jìn)行治療的效果（±s）

組別 病例數(shù) 住院的時(shí)間（d）治療的費(fèi)用（元）孕周（周）清宮組 5 4.2±2.2 3790.1±2388.4 6.0±0.7藥流+清宮組 8 6.5±1.4 3340.1±1208.3 7.0±1.5介入+清宮組 3 6.3±0.6 14912.3±1379.3 7.0±1.0

表6 對(duì)Ⅱ類B型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者中各組患者住院時(shí)間的比較（d）

表7 對(duì)Ⅱ類B型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者中各組患者治療費(fèi)用的比較（元）

表8 對(duì)Ⅱ類B型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者中各組患者孕周的比較（周）

2.4 對(duì)Ⅱ類C型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組患者進(jìn)行治療的效果

在Ⅱ類C型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組患者中，清宮組患者、介入+清宮組患者、手術(shù)組患者的孕周相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。清宮組患者與介入+清宮組患者住院的時(shí)間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)組患者與介入+清宮組患者、清宮組患者住院的時(shí)間相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。清宮組患者與介入+清宮組患者、手術(shù)組患者治療的費(fèi)用相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。介入+清宮組患者與手術(shù)組患者治療的費(fèi)用相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表9 對(duì)Ⅱ類C型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組患者進(jìn)行治療的效果（±s）

表9 對(duì)Ⅱ類C型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠組患者進(jìn)行治療的效果（±s）

組別 病例數(shù) 住院的時(shí)間（d）治療的費(fèi)用（元） 孕周（周）清宮組 3 2.7±0.6 3985.0±4078.4 6.0±1.0介入+清宮組 5 10.2±5.0 19573.3±11534.1 7.0±1.6手術(shù)組 3 7.7±2.5 16337.0±1694.0 6.8±0.8

表10 對(duì)Ⅱ類C型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者中各組患者住院時(shí)間的比較（d）

表11 對(duì)Ⅱ類C型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者中各組患者治療費(fèi)用的比較（元）

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的逐漸增高，剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的發(fā)病率呈迅速增高的趨勢(shì)。在治療剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情及其是否有生育要求為其設(shè)計(jì)個(gè)體化的治療方案。對(duì)于穩(wěn)定型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者，可在彩超監(jiān)視下對(duì)其施行清宮術(shù)，以縮短其住院時(shí)間，節(jié)省其治療費(fèi)用。對(duì)于危險(xiǎn)型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者，可對(duì)其施行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，再對(duì)其施行清宮術(shù)。對(duì)于有生育要求的此病患者，可經(jīng)陰道或在腹腔鏡下去除其子宮內(nèi)的妊娠物，并對(duì)其子宮疤痕進(jìn)行修整，以降低其術(shù)后再次發(fā)生剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的幾率。當(dāng)然，對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者子宮內(nèi)的疤痕進(jìn)行修整是否能降低其再次剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的發(fā)生率，尚需做進(jìn)一步的回顧性研究加以證實(shí)。在對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，施術(shù)者必須掌握較高的手術(shù)技巧，否則可能會(huì)在分離粘連組織的過(guò)程中損傷患者的膀胱。

本次研究的結(jié)果顯示，與進(jìn)行藥流+清宮治療、介入+清宮治療相比，對(duì)孕周較短的穩(wěn)定型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者（其子宮疤痕的厚度＞3 mm）單純進(jìn)行清宮治療可顯著縮短其住院的時(shí)間，減少其治療的費(fèi)用。與進(jìn)行藥流+清宮治療、介入+清宮治療相比，對(duì)孕囊在子宮疤痕上方的危險(xiǎn)型剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者（其子宮疤痕的厚度≤3 mm）單純進(jìn)行清宮治療可顯著縮短其住院的時(shí)間。與進(jìn)行介入+清宮治療相比，對(duì)巨大團(tuán)塊型危險(xiǎn)性剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者進(jìn)行手術(shù)治療或清宮治療均可縮短其住院的時(shí)間?？傊?，在對(duì)剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠患者進(jìn)行治療前應(yīng)對(duì)其病情進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的評(píng)估和分類，進(jìn)而為其采取個(gè)體化的方案進(jìn)行治療，以盡可能降低對(duì)其進(jìn)行治療的失敗率。

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