王欣

[摘? ? 要] 門診電子病歷系統(tǒng)具有保存可靠、查閱方便、書寫規(guī)范等優(yōu)點(diǎn)。第一版電子病歷系統(tǒng)在我院門診業(yè)務(wù)的應(yīng)用中使用率已達(dá)到80%，后期我院電子病歷系統(tǒng)又進(jìn)行了整體升級(jí)，目前門診電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)升級(jí)完成。新版門診電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化了用戶界面，簡化了操作步驟，增加了?？苹膽?yīng)用，進(jìn)一步提高了門診醫(yī)生使用電子病歷系統(tǒng)的書寫效率。相應(yīng)地，我們開發(fā)了門診電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，由病歷質(zhì)量監(jiān)管部門對(duì)大量的門診病歷進(jìn)行抽查，以保證門診病歷的書寫質(zhì)量。門診電子病歷系統(tǒng)承載的功能日益見長，此外還集成了傳染病上報(bào)、藥品不良反應(yīng)上報(bào)、過敏源維護(hù)等功能，形成了較為豐富完善的門診電子病歷系統(tǒng)。

[關(guān)鍵詞] 門診電子病歷;優(yōu)化升級(jí);數(shù)據(jù)庫

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 21. 072

[中圖分類號(hào)] TP315;R197.32? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]? A? ? ? [文章編號(hào)]? 1673 - 0194（2018）21- 0171- 02

0? ? ? 引? ? 言

北京大學(xué)第三醫(yī)院是北京市海淀區(qū)的綜合型三甲醫(yī)院，我院的門急診量已經(jīng)連續(xù)幾年日均過萬人。如何利用電子病歷系統(tǒng)提高門診病歷書寫效率和質(zhì)量，是我們近幾年考慮和解決的問題。以往手寫門診病歷本存在著字跡不清難辨認(rèn)、病歷資料易缺失、患者經(jīng)常忘帶等問題，對(duì)患者再次就診造成不便。電子病歷系統(tǒng)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，例如保存可靠，病歷數(shù)據(jù)都存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫中;方便查詢，醫(yī)生可在系統(tǒng)中查詢患者歷次門診病歷和住院病歷，不再依賴于患者的病歷本;規(guī)范化書寫，使用模板書寫病歷可提高病歷質(zhì)量，避免缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。通過使用電子病歷系統(tǒng)可以解決紙質(zhì)病歷存在的這些問題。

1? ? ? 門診電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用

我院門診電子病歷系統(tǒng)平均使用率雖然已經(jīng)達(dá)到80%，但是仍然存在不少問題，例如：門診高峰期病歷提交慢、模板多查找困難、缺乏?？苹С值取Ｐ掳骈T診電子病歷系統(tǒng)通過優(yōu)化用戶界面，簡化操作步驟，增加?？苹膽?yīng)用，使得我院門診電子病歷使用率進(jìn)一步提高。如圖1所示，選取舊版門診電子病歷四個(gè)月的使用率與新版門診電子病歷的使用率進(jìn)行同期對(duì)比，可以看到系統(tǒng)升級(jí)后門診電子病歷使用率提高。圖2是優(yōu)化升級(jí)后的門診電子病歷系統(tǒng)功能圖。

2? ? ? 門診電子病歷系統(tǒng)的功能特點(diǎn)

2.1? ?基于數(shù)據(jù)中心的書寫助手

我院已建成了數(shù)據(jù)集成平臺(tái)，集成平臺(tái)的特點(diǎn)是來自各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)以消息的形式在集成平臺(tái)上進(jìn)行交互，并以消息定制的方式來獲得本業(yè)務(wù)系統(tǒng)需要的數(shù)據(jù)。集成平臺(tái)的建立結(jié)束了各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間接口對(duì)接口的數(shù)據(jù)傳輸方式，統(tǒng)一和規(guī)范了多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換模式。通過使用EMPI技術(shù)，解決了門診患者有多個(gè)ID號(hào)的問題。系統(tǒng)通過身份證號(hào)自動(dòng)地將多個(gè)ID關(guān)聯(lián)起來，有利于患者信息檢索。

隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，我院的數(shù)據(jù)中心也已建成。我院的數(shù)據(jù)中心使用Hadoop技術(shù)對(duì)來自集成平臺(tái)的各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、標(biāo)化，主題分析，并在數(shù)據(jù)使用過程中，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)盤點(diǎn)和安全控制，確保了海量數(shù)據(jù)的一致性、完整性和安全性，進(jìn)而可以開展對(duì)數(shù)據(jù)的分析利用。

新版門診病歷系統(tǒng)以數(shù)據(jù)中心為強(qiáng)大支撐，開發(fā)了書寫助手工具。書寫助手從數(shù)據(jù)中心調(diào)取數(shù)據(jù)，與舊版本的臨床數(shù)據(jù)提取模塊相比，其數(shù)據(jù)提取功能更全面完善，并作為一個(gè)單獨(dú)模塊使用。醫(yī)生可通過書寫助手將患者的檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果、住院記錄和手術(shù)記錄等回寫到門診病歷中，實(shí)現(xiàn)邊查看邊回寫，提高門診醫(yī)生書寫效率。

2.2? ?與HIS系統(tǒng)同步

門診電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了與HIS系統(tǒng)的同步功能。書寫病歷時(shí)醫(yī)生可以將HIS系統(tǒng)中的診斷、處方和診療數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步到門診病歷中，減少了重復(fù)錄入。通過使用同步功能，醫(yī)生書寫病歷效率高且數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)性強(qiáng)。

2.3? ?多功能集成

隨著門診電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的深入，越來越多的功能被集成到門診病歷系統(tǒng)中。目前已經(jīng)集成的功能包括傳染病上報(bào)模塊、藥品不良反應(yīng)填報(bào)模塊，以及患者敏源維護(hù)模塊。因此醫(yī)生在書寫病歷的同時(shí)可以完成多項(xiàng)工作，提高了門診效率。

3? ? ? 統(tǒng)一的版本兼具?？苹攸c(diǎn)

我院共有三十多個(gè)門診科室，門診電子病歷系統(tǒng)使用統(tǒng)一的版本。不同科室在書寫電子病歷時(shí)都有其自身“偏好”，例如運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科和骨科偏重身體關(guān)節(jié)和骨骼的查體;呼吸科和消化科偏重癥狀的描述;口腔科強(qiáng)調(diào)牙位的描述;生殖醫(yī)學(xué)中心希望依據(jù)患者周期展示病歷。根據(jù)這些特點(diǎn)，我們?cè)诮y(tǒng)一的系統(tǒng)版本里開發(fā)了一些兼具科室專業(yè)特點(diǎn)的功能，以幫助這些科室更好地使用門診病歷系統(tǒng)。

3.1? ?運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科的專科查體模板

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)門診是我院的特色門診科室，初診和術(shù)后復(fù)診患者人數(shù)眾多。結(jié)合運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科查體的特點(diǎn)，涉及關(guān)節(jié)、活動(dòng)度等元素，使用大量的單選、多選元素點(diǎn)選來書寫病歷較為煩瑣，醫(yī)生更加希望在一張表單上點(diǎn)選，能快速完成查體部分。由此，我們二次開發(fā)了專科查體模板，使用填表式的錄入來完成查體和病史描述。在科室應(yīng)用后得到好評(píng)，并陸續(xù)在骨科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等門診科室得到了推廣。

3.2? ?口腔科帶牙位圖的模板

口腔科有其自身特點(diǎn)，牙位描述較專業(yè)，模板里很難設(shè)定有多少顆患牙，且患者多以門診治療為主。在使用舊系統(tǒng)時(shí)，我們也嘗試改造牙位元素以適應(yīng)臨床描述需要，但未達(dá)到預(yù)期效果。在新版門診病歷系統(tǒng)中，我們根據(jù)目前的使用情況增加了一鍵添加牙位圖的功能。這樣病歷模板中不需要再提前設(shè)置若干個(gè)牙位圖備用，而是在書寫病歷時(shí)根據(jù)需要添加，極大地提高了口腔科病歷書寫的易用性和靈活性。同時(shí)，牙位圖元素也重新進(jìn)行了修改，目前已能滿足我院口腔科的?？苹枋觥?/p>

3.3? ?生殖醫(yī)學(xué)中心門診病歷

生殖醫(yī)學(xué)中心一直是我院門診量最大的科室，因此門診病歷的書寫效率非常關(guān)鍵。為減少醫(yī)生錄入的信息量，在新系統(tǒng)中我們從患者登記系統(tǒng)中讀取了患者及其配偶的基本信息，直接帶入病歷中，避免醫(yī)生再次錄入，節(jié)約了醫(yī)生寶貴的問診時(shí)間?；颊呷朐汉螅t(yī)生需要書寫住院病歷時(shí)，同樣可以從門診病歷中提取初診信息，并自動(dòng)生成需要的格式。在處理生殖醫(yī)學(xué)中心的門診流程時(shí)，病歷系統(tǒng)不再綁定患者的就診次數(shù)，而是根據(jù)醫(yī)生需要展示患者全周期的門診病歷，以便醫(yī)生查看患者的全程就診過程。同時(shí)，新系統(tǒng)在書寫病歷時(shí)支持全鍵盤操作，書寫更加高效。在男科病歷模板方面，我們根據(jù)醫(yī)生反饋簡化了部分檢驗(yàn)結(jié)果的回寫格式，縮短了門診病歷篇幅，提高了病歷的閱讀性。

4? ? ? 加強(qiáng)門診電子病歷質(zhì)控

為保證門診病歷的書寫質(zhì)量，我們相應(yīng)地開發(fā)了門診電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)，由病歷質(zhì)量監(jiān)管部門對(duì)大量的門診病歷進(jìn)行抽查。每個(gè)月系統(tǒng)會(huì)給每個(gè)科室隨機(jī)抽取100份病歷，由各科室病歷質(zhì)控專員進(jìn)行質(zhì)控評(píng)價(jià)，并匯總為科室質(zhì)控報(bào)表，可供病歷質(zhì)量監(jiān)管部門查閱。質(zhì)控系統(tǒng)設(shè)置了主訴、現(xiàn)病史、查體、處置等評(píng)分項(xiàng)，每份病歷設(shè)置合格或不合格的判別。通過使用門診病歷質(zhì)控系統(tǒng)，質(zhì)控管理部門和科室質(zhì)控專員可以及時(shí)掌握門診病歷書寫的規(guī)范程度，并不斷促進(jìn)提高門診電子病歷書寫質(zhì)量。

5? ? ? 結(jié)? ? 語

經(jīng)過優(yōu)化用戶界面、簡化操作步驟以及增加?？苹瘧?yīng)用，我院門診電子病歷書寫率進(jìn)一步提高。門診醫(yī)生使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷和查看既往病歷更加方便高效，同時(shí)能進(jìn)行傳染病上報(bào)、藥品不良反應(yīng)上報(bào)、過敏原維護(hù)等操作。監(jiān)管部門使用病歷質(zhì)控系統(tǒng)抽查門診病歷以保證門診病歷的書寫質(zhì)量。未來我們?nèi)詫⒉粩嗟貎?yōu)化完善門診電子病歷系統(tǒng)，將新技術(shù)與臨床科室需求結(jié)合，開發(fā)更多豐富的功能，例如圖形化描述工具、語音輔助錄入、科室個(gè)性化配置、科研檢索等。

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