李國彬，王世振，王新顏，張曉雁

(濟南市第四人民醫(yī)院，濟南250031)

窺鏡鼓膜穿刺針的研制及其在分泌性中耳炎鼓室積液中的應(yīng)用效果

李國彬，王世振，王新顏，張曉雁

(濟南市第四人民醫(yī)院，濟南250031)

目的設(shè)計并制作窺鏡鼓膜穿刺針并探討其在分泌性中耳炎患者鼓室積液中的應(yīng)用效果。方法設(shè)計窺鏡鼓膜穿刺針。選取鼓室內(nèi)含有積液并伴有聽覺傳導(dǎo)障礙的分泌性中耳炎患者109例，隨機分為對照組及觀察組，對照組采用傳統(tǒng)鼓膜穿刺抽液灌注藥治療；觀察組應(yīng)用窺鏡鼓膜穿刺針穿刺抽液注藥治療。治療4周后評估臨床療效，并對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果與對照組比較,觀察組總有效率高,治療療程短，并發(fā)癥發(fā)生率低(P均<0.05)。結(jié)論成功設(shè)計了窺鏡鼓膜穿刺針，應(yīng)用其治療分泌性中耳炎鼓室積液療效好，并發(fā)癥少。

分泌性中耳炎；鼓室積液;窺鏡鼓膜穿刺針；鼓穿刺術(shù)

分泌性中耳炎是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，冬春季多發(fā)，是常見的聽力下降原因。鼓室積液可為漿液性分泌液或滲出液，亦可為黏液。鼓膜穿刺術(shù)是治療鼓室積液最常用治療方法，傳統(tǒng)是在額鏡下用7號針進(jìn)行穿刺，有時會出現(xiàn)穿刺點定位不準(zhǔn)確，穿刺針脫出的情況。我們設(shè)計制作了窺鏡鼓膜穿刺針，克服了常規(guī)穿刺的不足，還能動態(tài)觀察鼓膜穿刺時鼓室積液平面的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月～2014年1月在濟南市第四人民醫(yī)院就診的分泌性中耳炎鼓室積液患者109例，均經(jīng)鼓膜檢查以及純音測聽，聲導(dǎo)抗檢查，確診為鼓室積液。患者男40例、女69例，年齡16～60(32.4±1.57)歲,病程10 d～2個月。其中患病部位為雙耳者36例，單耳者73例。臨床表現(xiàn)為耳悶，聽力減退，鼓膜混濁，光錐消失，大多呈蠟黃色外凸，可見液平面。對于液平面不明顯的，行耳咽管通氣治療，可見鼓膜表面有氣泡。純音測聽氣骨導(dǎo)差顯示20～40 dB,聲導(dǎo)抗圖呈B型，鼻咽部檢查無明顯異常。將患者隨機分為觀察組56例和對照組53例，兩組基線資料有可比性。患者均知悉本組研究目的，自愿參加本組實驗并簽署知情同意書。

1.2 窺鏡鼓膜穿刺針的設(shè)計 外耳道起自耳甲腔外耳門，止于鼓膜，長2.5～3.5 cm。由于鼓膜向前下方傾斜，與外耳道底壁成45°～50°角，因而外耳道前下壁較前上壁約長0.6 cm。本設(shè)計穿刺針長度8 cm，其中針尖至耳鏡頂端2.8 cm。這樣設(shè)計，既能刺入鼓室，又不會過長而光照度不足。鼓膜臍部與鼓室內(nèi)側(cè)壁之間的距離最短，約2 mm，上鼓室內(nèi)外徑約6 mm，下鼓室內(nèi)外徑約4 mm，鼓膜厚約0.1 mm。鼓膜穿刺點位于鼓膜前下方或后下方，在這個區(qū)域，內(nèi)外徑在2～4 mm。由此設(shè)計針尖長度2 mm，針尖進(jìn)入鼓室而不會觸及鼓室內(nèi)側(cè)壁，針尖后方有阻隔圈，阻擋針體進(jìn)入鼓室。外耳道非一直管，由外耳道外側(cè)13軟骨部和內(nèi)側(cè)23骨部組成，因為骨部與軟骨部交界處及骨部距鼓膜約0.5 cm處兩處狹窄，所以外耳道呈S形彎曲，外段向內(nèi)向前微向上，中段向內(nèi)向后，內(nèi)段向內(nèi)向前而微向下，下壁高低不平。設(shè)計時針體固定于耳鏡后上側(cè)壁，針尖由高往低處進(jìn)入外耳道，針尖針體在這個方位活動空間大，利于進(jìn)入外耳道，避免誤傷外耳道壁，另外從窺鏡上安裝或取下耳鏡時方便。由于外耳道寬度個體差異，所以設(shè)計耳鏡頂端直徑5 mm，使耳鏡能在外耳道內(nèi)自由調(diào)整角度，直視下能窺及整個耳膜，并且鼓膜穿刺后耳鏡能以外耳道壁為支點，固定依靠在外耳道壁上。由于個體差異，外耳道長度寬度不等，通過改變耳鏡頂端直徑、針尖至耳鏡頂端長度，來設(shè)計制作多種窺鏡鼓膜穿刺針，適用不同患者。本設(shè)計耳鏡與窺鏡連接為一體，針體與耳鏡固定一體，針體前部與耳鏡頂端成85°，穿刺針尖位于耳鏡視野中心直線上，耳鏡移動，針尖同時移動，穿刺時可活動窺鏡耳鏡，調(diào)整角度，但針尖始終在視野中心，清楚地觀察針尖移動軌跡。見圖1。

注：1：針尖；2：針體前部；3：針體尾部；4：阻隔圈；5：針體尾端；6：耳鏡頂端；7：耳鏡體部；8：耳鏡尾端；9：耳道窺鏡；10：耳鏡。

圖1窺鏡鼓膜穿刺針

1.3 治療方法 對照組：采用傳統(tǒng)的穿刺方法。戴額鏡，對光?；颊呷?cè)坐位，頭偏向另側(cè)，用卷棉子裹少許棉花蘸鼓膜麻醉劑涂于鼓膜前下方(或后下、正下方)麻醉約10 min。用75%乙醇消毒外耳道及鼓膜表面。在額鏡反光光源下以針尖斜面較短的7號針頭，在無菌操作下從鼓膜前下方(或后下、正下方)刺入鼓室，刺入后固定針頭抽吸積液，穿刺抽液完畢后向鼓室內(nèi)注入地塞米松糜蛋白酶混合液，用消毒干棉球置于外耳道口。觀察組：同鼓膜穿刺術(shù)一樣，患者取坐位，鼓膜表面麻醉，外耳道消毒。窺鏡鼓膜穿刺針采取低溫消毒。耳道窺鏡與穿刺針連接好，右手持窺鏡，左手牽拉耳廓，直視下從鼓膜前下象限刺入鼓膜后，左手亦扶持固定窺鏡，使耳鏡體部依靠固定在外耳道壁上。助手用注射器吸出鼓室積液及注入地塞米松糜蛋白酶混合液。直視下動態(tài)觀察鼓膜液平面的變化。完畢后用消毒干棉球置于外耳道口。兩組患者行鼓膜穿刺抽液注藥后，詢問患者口中有無苦味，若無苦味，囑患者頭部偏向另一側(cè)，用手掌輕壓耳屏數(shù)次或用合適的鼓氣耳鏡給外耳道加壓，到咽部感覺有苦味為止[1]。兩組患者穿刺后均常規(guī)口服抗生素及標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊治療。治療1個月后評價臨床療效。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：耳聾、耳悶等治療前的癥狀基本消失，鼓室積液消失，鼓膜無內(nèi)陷，純音測聽語頻聽力恢復(fù)至正常范圍，沒有出現(xiàn)其他異?，F(xiàn)象，聲導(dǎo)抗圖為“A”型。②有效：耳聾、耳悶等治療前的癥狀得到緩解，聽力明顯提高，純音測聽語頻聽力較治療前提高10～15 dB，但未達(dá)正常，鼓室內(nèi)積液減少但仍然殘留液體，鼓膜內(nèi)陷減輕但仍有內(nèi)陷現(xiàn)象，聲導(dǎo)抗圖為“A”型或“C”型，峰值較正常偏低。③無效：臨床癥狀無改善，鼓室積液、鼓膜內(nèi)陷無明顯變化，聽閾和鼓室導(dǎo)抗圖與治療前無差別。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治愈、有效、無效、總有效分別為43、10、3、53例，總有效率94.64%；對照組分別為40、9、4、49例，92.45%。兩組總有效率比較，P>0.05。觀察組一次即愈38例，3例4次穿刺后仍反復(fù)形成積液，給予鼓膜切開。鼓膜穿刺處無撕裂，穿刺針無滑落脫出，外耳道無擦傷，鼓室內(nèi)無出血，無感染及穿孔不愈等并發(fā)癥，復(fù)診見鼓膜穿刺處無瘢痕。對照組一次即愈30例。觀察組治療療程為(8.3±5.2)d,對照組為(18.6±6.1)d,觀察組短于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組耳內(nèi)脹悶、疼痛、眩暈分別為2、0、0例，并發(fā)癥發(fā)生率3.57%；對照組分別為4、3、1例，15.09%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

分泌性中耳炎確切病因不完全明確，通常認(rèn)為與咽鼓管功能不良、感染、免疫反應(yīng)有關(guān)。病因主要是咽鼓管阻塞，咽鼓管的清潔和防御功能障礙引起中耳腔負(fù)壓，中耳黏膜水腫，黏膜中毛細(xì)血管通透性增加，滲出液體增多，內(nèi)分泌物不能引流至咽部，最終形成中耳積液[2]。中耳積液多為漏出液、滲出液和分泌液的混合體[3]。清除鼓室積液是治療分泌性中耳炎的關(guān)鍵。鼓膜穿刺術(shù)吸除鼓室積液是中耳炎最常用的治療方法，周福林[4]認(rèn)為，在發(fā)病的第一周行鼓膜穿刺抽吸治療效果優(yōu)于第二周穿刺治療，單純的鼓膜穿刺抽吸鼓室內(nèi)積液能夠顯著改善分泌性中耳炎初期的滲出。在分泌性中耳炎早期適當(dāng)?shù)奶幚恚梢允盏搅己眯Ч?，若延誤治療，則可能發(fā)生中耳粘連、硬化或膽固醇肉芽腫等病變，嚴(yán)重影響患者的聽力，個別甚至可發(fā)生膽脂瘤[5]。因此，對于鼓室積液，越早行鼓膜穿刺治療效果越好。

鼓膜穿刺術(shù)簡單易行，必要時可反復(fù)進(jìn)行鼓膜穿刺。臨床上常用7號針頭在額鏡、頭燈明視下進(jìn)行鼓膜穿刺術(shù)，但常出現(xiàn)光照不足、視野不清、穿刺點不準(zhǔn)確，有時針頭向后上傾斜，傷及聽小骨或刺入蝸窗、前庭窗；穿刺針不固定，有時針頭順勢脫出鼓室；穿刺盲目性、隨機性大，是否穿透鼓膜進(jìn)入鼓室僅憑感覺，不能直視下觀察。窺鏡鼓膜穿刺針，結(jié)構(gòu)簡單，窺鏡前端為放大鏡片，在窺鏡下進(jìn)行鼓膜穿刺，光源充足，光照明亮視野清晰，立體感強，穿刺點定位準(zhǔn)確，不會傷及鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)；穿刺針以外耳道壁為支點，容易固定在外耳道壁上，不會造成針頭飄移活動；通過窺鏡動態(tài)觀察鼓室內(nèi)抽液或注藥時液平面的變化，所有操作在直視鼓膜下進(jìn)行。本組患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，亦充分說明此方法的安全性。

常規(guī)7號針頭進(jìn)針深度不易掌握，過淺進(jìn)不到鼓室，過深傷及鼓室內(nèi)側(cè)壁，致出血，加重痛感。窺鏡穿刺針尖端稍后方(2 mm)有阻隔圈，通過阻隔圈控制進(jìn)針深度保證刺入鼓室，并且不傷及鼓室內(nèi)側(cè)壁，進(jìn)針深度適宜，能很好地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)穿刺抽液后需要第二次進(jìn)針注藥，穿刺后注入藥液灌洗治療可直接作用于鼓室、咽鼓管，鼓膜不受到損傷，能夠達(dá)到減少滲出、抗炎消腫、去除黏液、恢復(fù)中耳壓力平衡等治療目的，同時藥物的注入也是檢測咽鼓管通暢是否恢復(fù)的一種手段[6,7]。但注藥有時形成二孔，注藥時藥物反流至鼓膜外側(cè)，二次穿刺加重患者痛苦。窺鏡穿刺針可固定于外耳道壁上，抽液后立即進(jìn)行注藥，不需要再次穿刺。窺鏡鼓膜穿刺針在特殊狀態(tài)下發(fā)揮更大優(yōu)勢，如外耳道狹窄、外耳道毛發(fā)過多、鼓膜有鈣化斑、鼓膜內(nèi)陷明顯與鼓室內(nèi)側(cè)壁粘連、高年資醫(yī)師視力減退者等。

用窺鏡鼓膜穿刺針進(jìn)行鼓膜穿刺抽液注藥時，應(yīng)注意穿刺部位選擇在鼓膜的前下象限，在光錐下緣距鼓膜邊緣2～3 mm處進(jìn)針。此處距鼓室內(nèi)側(cè)壁距離相對大些，不會損傷圓窗和鼓室內(nèi)壁黏膜等重要結(jié)構(gòu)。而且這個部位靠近鼓室的最低點，抽吸積液比較充分。穿刺點不可過高，鼓室內(nèi)外壁距離較近，容易傷及圓窗等，引起術(shù)后眩暈。穿刺點不可過于靠近鼓膜緊張部中點?？拷行奶幍墓哪は鄬χ苓叢克沙谝恍?，還有加上錘骨柄的張力，進(jìn)針時容易將穿刺點撕大，愈合困難，形成永久性穿孔，甚至因感染造成化膿性中耳炎。術(shù)中應(yīng)注意無菌操作，穿刺前消毒外耳道，整個操作過程必須嚴(yán)格無菌操作。中耳腔為一相對無菌的環(huán)境，消毒不充分容易造成中耳腔感染。鼓膜穿刺后針孔通常3～7 d愈合，1周內(nèi)保持外耳道清潔干燥，在洗頭洗澡時嚴(yán)禁污水流入耳道內(nèi)，經(jīng)穿刺孔流入中耳造成感染[8]。當(dāng)患者存在鼻塞多涕時，應(yīng)輕輕擦拭鼻腔分泌物，勿用力擤鼻，以免逆行造成中耳感染。另外，彭強等[9]認(rèn)為,鼓室注藥沖洗前將藥物加溫，約37 ℃左右，在冬季可以用手將針筒內(nèi)的藥物焐熱，盡可能接近人的正常體溫。如將過涼藥物注入鼓室，則起到了一個冷熱實驗的作用，可能誘發(fā)眩暈。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組總有效率相似，但治療療程短、并發(fā)癥少。提示窺鏡穿刺針進(jìn)行鼓膜穿刺治療分泌性中耳炎患者鼓室積液在操作上更方便準(zhǔn)確，并且一次常規(guī)穿刺完成抽液注藥，減輕患者痛苦，安全可靠，適合基層醫(yī)院開展應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.45.032

R764.21

B

1002-266X(2017)45-0095-03

王世振(E-mail:wangmfm1999@163.com)

2017-08-03)