趙明月 徐閑馨

摘 要： 加拿大作為全民公費(fèi)醫(yī)療和實(shí)行總額預(yù)算制醫(yī)療費(fèi)用支付方式的代表性國(guó)家，其公共醫(yī)療費(fèi)用支出漲勢(shì)平穩(wěn)，較好地控制公共醫(yī)療費(fèi)用支出上漲幅度，但其在醫(yī)療控費(fèi)時(shí)所采取的方式對(duì)于醫(yī)療體系各方的影響還有待進(jìn)一步探究和分析。本文將利用文獻(xiàn)調(diào)查法，對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析探討。

關(guān)鍵詞： 公共醫(yī)療;醫(yī)療費(fèi)用;控費(fèi)方式

中圖分類號(hào)：C913.7????? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A????? 文章編號(hào)：1008-4428（2018）10-0185-03

一、 引言

醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲成為全球國(guó)家密切關(guān)注的問(wèn)題，也成為多個(gè)國(guó)家，尤其是實(shí)施全民醫(yī)療國(guó)家，進(jìn)行醫(yī)療改革或完善的主要目標(biāo)之一。加拿大作為實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家，憑借其醫(yī)療支付系統(tǒng)的總額預(yù)算制及配套政策措施實(shí)現(xiàn)對(duì)公共醫(yī)療費(fèi)用支出的控制，也成為現(xiàn)代醫(yī)療控費(fèi)的典范之一;然而，對(duì)于加拿大公共醫(yī)療衛(wèi)生體系具體的操作方式所產(chǎn)生的效果有待進(jìn)一步分析。

二、 加拿大公共醫(yī)療體系

（一）發(fā)展歷程

加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)制度源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在20世紀(jì)初期就出現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)的雛形。1914年，加拿大的薩斯喀徹溫省實(shí)施了一項(xiàng)市政醫(yī)生計(jì)劃（Municipal Doctor Plan），專門(mén)為投保人提供疾病保險(xiǎn)服務(wù)。1947年薩斯喀徹溫省又組織了省衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃（SHSP），該計(jì)劃明確規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍主要是住院醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，凡該省居民都可以享受幾乎是免費(fèi)的住院醫(yī)療服務(wù)。1957年，加拿大國(guó)會(huì)通過(guò)和頒布了《醫(yī)院保險(xiǎn)和診斷服務(wù)法案》（Hospital Insurance and Diagnostic Services Act），開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施住院服務(wù)保險(xiǎn)制度，明確提出由省政府和聯(lián)邦政府各分擔(dān)一半的病情診斷費(fèi)用和住院治療費(fèi)用。1966年《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)法》（National Medicare）出臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范了聯(lián)邦政府和省政府在醫(yī)療服務(wù)中的費(fèi)用分擔(dān)，規(guī)定聯(lián)邦政府與省政府也以1∶1的比例共同承擔(dān)院外醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。1972年加拿大各省和地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)將私人醫(yī)生門(mén)診費(fèi)用納入公費(fèi)醫(yī)療計(jì)劃，至此加拿大初步實(shí)現(xiàn)了全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行全面公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。1984年，加拿大政府在合并1957年和1966年兩個(gè)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)立法的基礎(chǔ)上，頒布了《加拿大衛(wèi)生法》（Canada Health Act），從指導(dǎo)思想到運(yùn)行原則得以全面規(guī)范和完善，形成了今天的加拿大全民醫(yī)療保障體系。

（二）收支體系

1. 收支方式

加拿大公共醫(yī)療收支體系主要分為兩部分：政府、醫(yī)療服務(wù)提供方。政府通過(guò)稅收的方式籌集資金;聯(lián)邦政府并通過(guò)財(cái)政預(yù)算和稅收轉(zhuǎn)移的方式對(duì)省級(jí)政府進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付;省級(jí)政府通過(guò)自己籌集的資金和聯(lián)邦政府給予的財(cái)政支持對(duì)省內(nèi)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行付費(fèi)。就醫(yī)患者主要通過(guò)繳納稅收的方式對(duì)國(guó)家提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)，在就醫(yī)的時(shí)候一般并不直接與醫(yī)院或者醫(yī)生之間有經(jīng)濟(jì)交易。

2. 特點(diǎn)

（1）國(guó)家立法、兩級(jí)出資、省級(jí)管理

國(guó)家立法、兩級(jí)出資、省級(jí)管理是加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一大特色。加拿大聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基本原則的制定及該國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的立法;該國(guó)各省醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源是聯(lián)邦政府的撥款和各省政府的財(cái)政預(yù)算。目前，加拿大聯(lián)邦政府撥款占衛(wèi)生費(fèi)用的比例逐漸降低，從六十年代的50 % 降低到目前的30 % 左右，同時(shí)，各省政府財(cái)政預(yù)算比重逐漸升高。

（2）支付系統(tǒng)相對(duì)單一

國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的支付者在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)主要是政府，即聯(lián)邦政府和地方政府（省一級(jí)政府），最終責(zé)任者是省政府。聯(lián)邦政府的撥款以及省政府的財(cái)政預(yù)算占總支出的比重在2002年達(dá)到了71 % 。私立保險(xiǎn)主要承保政府保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的住院、醫(yī)療、牙科服務(wù)和處方藥等。

（3）醫(yī)生單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)

省醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)醫(yī)生費(fèi)用支付的主要方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（Fee for sevriee）。以安大略?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱安?。槔@種支付方式占醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)向醫(yī)生支付費(fèi)用中的91 % 。醫(yī)院對(duì)雇傭的醫(yī)師，如放射醫(yī)師、病理醫(yī)師以及麻醉醫(yī)師等，一般以工資的形式進(jìn)行支付。醫(yī)生的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格由省級(jí)政府衛(wèi)計(jì)委的專家協(xié)會(huì)和醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)之間的進(jìn)行談判決定，談判結(jié)果通常4年修訂一次，最長(zhǎng)可使用12年。

（4）患者間接付費(fèi)

1984年通過(guò)的《加拿大衛(wèi)生法》中明確規(guī)定，不允許向患者收取醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用及其他額外費(fèi)用，門(mén)診藥品費(fèi)用由患者自行支付?；颊咴诰歪t(yī)時(shí)不直接與醫(yī)院和醫(yī)生之間有金錢(qián)交易，而是通過(guò)繳納稅收的方式間接支付相關(guān)費(fèi)用。

三、 加拿大公共醫(yī)療控費(fèi)方式

（一）醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算制

加拿大對(duì)醫(yī)院采取總額預(yù)算制的方式以控制費(fèi)用支出，醫(yī)院的費(fèi)用支出預(yù)算中包括勞務(wù)費(fèi)用支出和建設(shè)費(fèi)用支出。對(duì)于建設(shè)費(fèi)用，省級(jí)政府對(duì)于部分給予資助和報(bào)銷，剩余部分由醫(yī)院自籌。對(duì)于超出預(yù)算或者不在預(yù)算范圍內(nèi)的醫(yī)院費(fèi)用支出則由醫(yī)院自行解決，省政府不再承擔(dān)籌資責(zé)任。

（二）醫(yī)生收入設(shè)置上限

加拿大政府對(duì)醫(yī)生收入按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的同時(shí)，亦采取總額預(yù)算制對(duì)醫(yī)生收入進(jìn)行限制，避免醫(yī)生誘導(dǎo)過(guò)度和不必要的醫(yī)療服務(wù)提升收入的現(xiàn)象出現(xiàn)。超過(guò)規(guī)定收入上限的部分，醫(yī)生只可取得部分的醫(yī)療服務(wù)報(bào)酬，即不全額支付醫(yī)生提供超過(guò)其收入上限的醫(yī)療服務(wù)的報(bào)酬。此外，加拿大省級(jí)政府對(duì)于本省醫(yī)生的收入建立了相應(yīng)的監(jiān)察機(jī)制和處罰機(jī)制，避免醫(yī)生收入因誘導(dǎo)需求所導(dǎo)致的收入過(guò)高問(wèn)題。

（三）患者部分付費(fèi)，實(shí)行共付機(jī)制

為確保加拿大公共醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，加拿大衛(wèi)生法將部分醫(yī)療服務(wù)和藥物費(fèi)用排除在公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍之外的，即這一部分費(fèi)用需要患者自己承擔(dān)，或者由患者投保的私人醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，以期提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，減少患者對(duì)公共衛(wèi)生資源的過(guò)度使用和不合理使用。

加拿大部分省對(duì)于一些的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定由政府和患者共同付費(fèi)，但二者付費(fèi)的比例不同，即政府負(fù)擔(dān)大部分醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，患者負(fù)擔(dān)小部分醫(yī)療費(fèi)用，從而通過(guò)經(jīng)濟(jì)壓力規(guī)避患者道德風(fēng)險(xiǎn)。

四、 效果評(píng)估

（一）供方

1. 政府衛(wèi)生支出漲幅低，人均衛(wèi)生支出增幅大

（1）公共衛(wèi)生支出上漲平穩(wěn)

根據(jù)加拿大衛(wèi)生信息研究所（CIHI）的最新數(shù)據(jù)顯示，加拿大衛(wèi)生費(fèi)用支出總額在近年來(lái)持續(xù)上升，由1975年的 ?121.994 億美元到2015年的225.5331億美元，整體增幅約達(dá)到84.87 % 。公共衛(wèi)生支出費(fèi)用從1975年93.003億美元上漲至2015年158.7225億美元，上漲幅度約為70.66 % ，增幅小于加拿大衛(wèi)生費(fèi)用總支出。考慮到物品價(jià)格水平因素，加拿大衛(wèi)生費(fèi)用、公共衛(wèi)生費(fèi)用總體費(fèi)用上升幅度在可接受范圍內(nèi)，費(fèi)用控制效果良好。

（2）人均衛(wèi)生支出增幅較大

由表1可知，加拿大人均衛(wèi)生費(fèi)用支出增幅較大。1975—2015年，加拿大人均衛(wèi)生費(fèi)用支出從1975年的536.1美元上漲至9205.1美元，上漲近16倍。排除物價(jià)水平因素影響，上漲幅度可能低于這一數(shù)值，但總體增長(zhǎng)幅度仍舊偏高?？傎M(fèi)用下降但人均費(fèi)用上升可能是由于加拿大總額預(yù)算制的控費(fèi)方式將部分醫(yī)療負(fù)擔(dān)從公共部門(mén)轉(zhuǎn)移到了私人部門(mén)，例如藥品費(fèi)用。

2. 醫(yī)院費(fèi)用占比下降，藥品費(fèi)用占比上升

由表2可知，加拿大醫(yī)院和藥品費(fèi)用總體金額上漲，醫(yī)院費(fèi)用占總衛(wèi)生支出比重明顯下降、藥品費(fèi)用占比明顯上升。加拿大醫(yī)院費(fèi)用支出在1975—2015年間從54.549億美元上漲到651.427億美元，總金額漲幅約為11倍，占總衛(wèi)生費(fèi)用支出比例由44.7 % 下降至28.9 % 。加拿大藥品費(fèi)用自1975—2015年從10.773億美元上漲至362.747億美元，總藥品費(fèi)用占總衛(wèi)生支出比重從8.8 % 上升至16.1 % ，處方藥品費(fèi)用占比由6.3 % 上漲為13.6 % ，漲幅均在一倍左右。加拿大醫(yī)療各項(xiàng)費(fèi)用占比結(jié)構(gòu)雖沒(méi)有發(fā)生質(zhì)的改變，醫(yī)院費(fèi)用所占比例最大，但藥品費(fèi)用占比明顯上升，而且上升幅度較大?？紤]到加拿大醫(yī)療系統(tǒng)中將處方藥的門(mén)診藥品費(fèi)用與住院藥品費(fèi)用分離，藥品費(fèi)用占比和總費(fèi)用的上漲均表明加拿大衛(wèi)生醫(yī)療支出的結(jié)構(gòu)在改變，且不斷加重個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（二）需方

1. 患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重

由表3可知，私人部門(mén)衛(wèi)生費(fèi)用支出總額及占總支出比重上升，患者負(fù)擔(dān)加重。1975—2015年間，加拿大私人部門(mén)醫(yī)療費(fèi)用由28.992億美元上漲至668.106億美元，私人部門(mén)支出占比由23.8 % 上升至29.6 % ，預(yù)計(jì)2017年占比將上漲為30.2 % 。加拿大公共醫(yī)療屬于全民醫(yī)療，但加拿大為減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)一般都會(huì)進(jìn)行私人醫(yī)療保險(xiǎn)投保，但只能保障全民醫(yī)療項(xiàng)目以外的內(nèi)容。Michael R. Law表示，私人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)增加是現(xiàn)有醫(yī)療支出的最大組成部分，可能是由于雇主通過(guò)增加薪酬扣除額將這部分快速增加的成本轉(zhuǎn)嫁給員工。私人部門(mén)支出的增加表明私人保險(xiǎn)和患者的負(fù)擔(dān)上升，公共醫(yī)療保險(xiǎn)體系對(duì)公民的保障強(qiáng)度有所下降。

2. 醫(yī)療服務(wù)可及性降低

加拿大醫(yī)療服務(wù)可及性降低主要表現(xiàn)為患者等待時(shí)間的不斷延長(zhǎng)。加拿大衛(wèi)生信息研究所（CIHI）的數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)加拿大人在急診部門(mén)等待入住醫(yī)院的時(shí)間越來(lái)越多。CIHI數(shù)據(jù)顯示，2016—2017年入院人員的急診部（ED）住院時(shí)間較上年增加11 % ，與5年前相比增長(zhǎng)近17 % ，這是根據(jù)去年全國(guó)各地超過(guò)1120萬(wàn)次急診就診來(lái)比較的。90 % 的入院人員在32.6小時(shí)內(nèi)完成，這意味著10人中有1人等待時(shí)間更長(zhǎng)。大多數(shù)訪問(wèn)ED的人不需要入院就診。在2016—2017年所有ED訪問(wèn)中，10個(gè)人中有9個(gè)在7.8小時(shí)內(nèi)離開(kāi)教育署。這意味著10 % 的人有更長(zhǎng)的ED訪問(wèn)。

五、 結(jié)論

加拿大公共醫(yī)療控費(fèi)所采取的總額預(yù)算制控制了公共醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，尤其是醫(yī)院費(fèi)用所占支出比例在不斷降低，減輕了政府的公共財(cái)政壓力，但是私人部門(mén)的衛(wèi)生費(fèi)用支出不斷上升?？梢哉f(shuō)，加拿大公共醫(yī)療費(fèi)用控制是以加重個(gè)人負(fù)擔(dān)或是將部分公共部門(mén)負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到患者一方以實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療費(fèi)用增幅減緩。由此所導(dǎo)致的公共醫(yī)療體系保障效果下降、患者就診等待時(shí)間增加、藥品費(fèi)用增加等不良后果則是損害了患者的利益。

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