郭璠 崔霞 姚楠 閆璐莎 張宏賢 周倩倩

摘要：兒童功能性便秘主要病機為大腸傳導功能失司，臨床多采取潤腸通便、消食導滯、滋陰養(yǎng)血等治法。本文基于兒童生理病理特點，結(jié)合臨床實踐，認為本病的發(fā)生與脾的升清、胃的降濁、肺的宣降及肝的疏泄密切相關(guān)，其病機根源在于氣機升降失常，臨證據(jù)此治療本病，療效肯定。

關(guān)鍵詞：氣機升降；功能性便秘；兒童

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.027

中圖分類號：R272.957.4 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）11-0115-04

Abstract： The main pathogenesis of functional constipation in children is the disturbance of large intestine conduction function， so the treatment of lubricating bowel and purging stool， dispersing food and abducting stagnation， nourishing blood and enriching yin is used in clinic. According to the characteristics of the physiopathologic of children， based on the clinical practice， this article believed that the occurrence of this disease was closely related to the ascending the clear of the spleen， the descending turbidity of the stomach， the dispersion of the lung and the catharsis of the liver. The root of pathogenesis is disturbance in ascending and descending of the functional activities of qi， so it is effective to treat the disease with the theory of qi ascending and descending.

Keywords： qi ascending and descending； functional constipation； children

兒童功能性便秘是指排除器質(zhì)性因素后，由飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當及腸道功能失常等多種原因引起，臨床出現(xiàn)排便次數(shù)減少，或糞質(zhì)堅硬、排出困難等癥狀的兒科常見功能性疾病。目前西醫(yī)主要采用腸道微生物調(diào)節(jié)制劑及促胃動力藥物等治療，但遠期效果不理想，易反復(fù)且某些藥物不良反應(yīng)較大。通過長期的臨床實踐，筆者逐漸認識到小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，其全身臟腑氣機升降功能更易出現(xiàn)失常，運用氣機升降理論辨治本病，獲得滿意療效，茲介紹如下。

1 氣機升降理論

《素問·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有?！睔鈾C升降失常，則百病乃生。臟腑為人體氣機升降運動的核心，五臟升降相因，才能維持機體內(nèi)動態(tài)平衡。其中，脾胃與肝肺的氣機升降運動在全身臟腑氣機升降中起主導作用。誠如《格致余論·鼓脹論》所言：“脾居坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人?！笨梢姡梭w的正常生命活動與氣機的調(diào)暢有著密切關(guān)系，氣的升降出入是人體臟腑功能和生命活動的基本形式，其隨臟腑功能不同而異，如脾之運化升清、胃之受納降濁、肺之宣發(fā)肅降、肝之升發(fā)條達等無不體現(xiàn)氣機的升降出入。只有臟腑之間氣機相互協(xié)調(diào)，升者有度，降者有約，入者適量，出者適時，才能維持人體正常的生理機能。

2 兒童氣機升降特點與功能性便秘的關(guān)系

萬全云：“兒之初生，語其皮肉，則未實也；語其筋骨，則未堅也；語其腸胃，則谷氣未充也；語其神智，則未發(fā)開也，只是一塊血肉耳。”可見，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽之體，無論臟腑功能還是氣機調(diào)節(jié)能力都相對不足，易受外感六淫、飲食及情志等因素影響，導致氣機升降失常，進而出現(xiàn)氣虛、氣滯或氣機升降不及等病理改變。兒童功能性便秘病位雖在大腸，其病機實為脾、胃、肺、肝等臟腑的氣機升降失常，因此，臟腑氣機升降失司是導致兒童功能性便秘發(fā)生的主要原因。

2.1 脾升胃降

脾胃居中州，脾主升清，胃主降濁，為全身氣機升降之樞紐。脾以升為健，即將運化吸收的水谷精微物質(zhì)布散全身以濡養(yǎng)四肢百骸和經(jīng)絡(luò)九竅，有助于胃氣之通降；胃以降為順，即將其受納之水谷、初步消化之食糜及食物殘渣通降下行，同時也有助于脾氣之升提。正如《素問·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗酚小熬鸥[者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利”，即脾胃為后天之本，又為元氣之本，九竅雖為五臟所主，卻需脾胃輸布之精微濡養(yǎng)乃可通利。脾胃功能如常，則水谷得以運化，精微得以輸布，元氣得以充沛，百病無所得生。若脾胃功能失常，則升降之氣機紊亂，清陽之氣不能輸布，水谷精微無以納化，濁邪上犯，中氣下陷?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹?！笨梢姡尻柵c濁陰各行其道，全賴脾之升清、胃之降濁功能的正常發(fā)揮，若脾不升清，胃失和降，大腸傳導功能失司則出現(xiàn)腑氣不通、糟粕不下，從而導致便秘的發(fā)生。

《萬氏家藏育嬰秘要》指出：“幼科方中脾病多，只因乳食致沉疴。失饑失飽皆成疾，寒熱交侵氣不和。兒之初生，脾薄而弱，乳食易傷，故曰脾常不足也?！奔葱荷鷣砥⒊２蛔?，脾胃之體生而未全，脾胃之氣全而未壯?！队龐敕秸摗吩疲骸叭槭乘鶄撸耗c胃脆薄，乳食過多，難以傳化。而父母溺于愛護，惟恐饑乏，凡肥甘生冷悉與食之，以致宿食成積?！敝赋鲂褐亲R未開，飲食不知自節(jié)，加之家長喂養(yǎng)失當，過食或嗜食肥甘厚味之品，造成脾胃損傷，氣血生化乏源。脾氣虛則動力不足，無力推便下行；血虛則腸道失于濡潤，大便艱澀難行。若飲食停滯中焦，致使脾不升清、胃不降濁，二者升降不能相協(xié)，納運不得既濟，糟粕留滯大腸也會出現(xiàn)便秘。因脾胃乃后天之本，化生水谷精氣，并將其布散全身后成為人體之氣的重要組成部分，小兒脾胃相對不足則影響氣的生成，易致氣機升降失常。可見，中焦脾胃氣虛、氣滯皆是造成兒童功能性便秘的重要因素。

2.2 肝升肺降

脾胃為升降之樞，肝之升發(fā)與肺之肅降對整個機體氣機的升降出入也相當重要。脾胃升降與肝肺升降之間相互維系，一方的升降失常有可能導致另一方升降失調(diào)。肝肺之升降調(diào)節(jié)全身之氣的上升與下降，不僅調(diào)節(jié)氣血運行和津液輸布，調(diào)節(jié)呼吸，還促進脾胃之納運，即肝肺氣機升降影響體內(nèi)諸多生理過程，因此肝肺升降對脾胃升降的作用至關(guān)重要。

肝主疏泄，舒暢條達人體全身氣機，既能促進脾胃的運化，又可調(diào)節(jié)大腸的傳導，使腑氣得通，大便得下。兒童肝常有余，易受到環(huán)境、情志等因素影響，導致肝失疏泄。隨著社會環(huán)境不斷變化，情志因素逐漸成為兒童功能性便秘發(fā)生的常見病因。當今社會兒童多被家長寵溺、嬌縱，養(yǎng)成任性、急躁性格，若所愿不遂，則易致肝氣亢盛；加之巨大的學習壓力不得宣泄，也易致肝氣郁滯。故肝氣郁而不暢，或肝氣亢而無制，均會影響大腸傳導功能而發(fā)生便秘。若情志不暢，心情抑郁，則氣機運行不暢，中焦氣機壅遏，清陽不升，濁陰不降，糟粕停滯于腸道，易引發(fā)便秘。且肝氣不舒，氣郁化火傷津，腸道失潤，更易加重便秘；若肝氣亢盛，肝氣升發(fā)太過，克伐脾土，則致中氣不足，升降不及，使便秘日久不愈。肝的升降也須依賴脾胃完成，張錫純所謂“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理……所以脾氣上行則肝氣隨之上升，胃氣下行則膽火自隨之下降也”，故“見肝之病，知肝傳脾，必先實脾”。

肺主氣，主治節(jié)，肺主宣發(fā)肅降，調(diào)暢全身氣機。一方面，肺能宣暢氣機，助脾升清，有利于水谷精微物質(zhì)輸布，又能下氣布津，促進胃的降濁和大腸的傳導，有利于糟粕排出；另一方面，肺金肅降能克制肝木，使肝木不亢，避免其克伐脾土。若肺氣不足或肺氣壅滯，失于宣降，影響脾的升清、胃的降濁，致水谷精微難以輸布，造成津不下達，出現(xiàn)腑氣不通，大便干結(jié)難以排出。肺與大腸相表里，肺之燥熱下移大腸，腸燥津傷更加重便秘。若肺金不足，金不制木，肝氣升發(fā)太過，肝旺乘襲脾胃，使脾胃升降失司，致便秘遷延難愈。《素問·至真要大論篇》有“諸氣膹郁，皆屬于肺”，因小兒形氣未充，肺常不足，肌膚薄弱，藩籬不固，加之小兒寒暖不能自調(diào)，易受外感六淫等因素侵襲，且肺為嬌臟，與大腸相表里，感邪后肺衛(wèi)不固，常致肺失宣降，腑氣不通，日久既易傷津化火，致熱壅胃腸，消灼陰津，腸道失于濡潤，又因子病及母，子盜母氣，肺氣失于宣降，則脾失健運，升降不及而便秘。所以，臨床上一些肺系疾病如感冒、咳嗽等，常伴見便秘。

3 運用

3.1 從脾胃論治

《寓意草》指出：“人雖一胃，而有三脘之分，上脘象天，清氣居多，下脘象地，濁氣居多，而其能升清降濁者，全賴中脘為之運用……故中脘之氣旺，則水谷之清氣上升于肺而灌輸百脈，水谷之濁氣下達于大小腸，從便溺而消?！笨梢?，脾氣健旺，中州和調(diào)，化源充足，血固脈中，五臟安和?！端氖バ脑础罚骸爸袣庹?，和濟水火之機，升降金木之軸，道家謂之黃婆。嬰兒姹女之交，非媒不得，其義精矣……中氣一敗，則己土不升而清陽下陷，戊土不降而濁氣上逆，此陰虛陽虛所由來也。”故在諸多氣機失常病變中，以脾胃升降失常最為關(guān)鍵，“調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也”。故臨證可采用運脾和胃、消食導滯之法治療便秘。方選異功散、保和丸等化裁，藥用黨參、白術(shù)等健脾益氣，助脾運化升清；佐陳皮、枳實等行氣導滯之品以暢達氣機；酌加消食導滯之品，如神曲、山楂、檳榔等以助胃受納腐熟及降濁。諸藥合用，可復(fù)脾胃氣機升降之功。脾胃升降自如，清陽得升，濁陰得降，糟粕自歸下竅，即《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所謂“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”。

3.2 從肝論治

肝為剛臟，體陰而用陽，性喜條達，惡抑郁。大凡肝病多由肝氣郁結(jié)或肝氣過亢而生，故治便秘需重視肝主疏泄的功能，臨證應(yīng)以疏肝用、調(diào)肝體、疏肝瀉肝行氣為其治法。《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治篇》云：“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸，大腸病，宜平肝為主?！薄侗孀C錄·大便秘結(jié)門》有“欲開大腸之閉，必先瀉肝木之火”，故臨證應(yīng)調(diào)整肝與脾胃的關(guān)系，疏肝柔肝同時注重運脾和胃。根據(jù)患兒發(fā)病特點，臨床多選用四逆散、柴胡疏肝散等化裁，常用柴胡、郁金等疏肝解郁；肝主藏血以滋養(yǎng)五臟六腑，腸道得之濡潤，有利于糟粕從體內(nèi)排出，故酌以白芍、當歸等養(yǎng)血柔肝之品。

3.3 從肺論治

《醫(yī)經(jīng)精義》云：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導?！薄堆C論》也認為大腸傳導依賴氣的推動，故可通過補益肺氣以增強大腸傳導之功，即塞因塞用。臨床許多呼吸道感染的患兒除見呼吸道癥狀外，常伴見便秘，故臨床可從肺論治本病。補肺健脾，宣降肺氣，肺氣通則濁氣降，大便自通。常用玉屏風散加減以補益肺氣，同時佐以苦杏仁、桔梗等宣降肺氣之品，《本草求真》有“桔?！d之能上浮，能引苦泄峻下藥”。

4 典型病例

患兒，男，4歲，主因排便困難3年余，于2016年9月14日就診?；純鹤杂着疟憷щy，曾服乳果糖、益生菌等未見明顯改善，重則需開塞露輔助排便。1年前患兒上幼兒園后癥狀加重，大便干燥如羊屎、三四日甚至1周排便1次，便時努責，伴有納差，無明顯腹脹，且平素易外感，舌淡苔膩，脈細滑。中醫(yī)診斷：便秘，病位在中焦，證屬脾胃氣虛、升降失司。治法：健脾益氣、消食導滯。藥用：白術(shù)15 g，黨參8 g，陳皮6 g，柴胡8 g，枳實10 g，姜厚樸5 g，熟大黃3 g，荷葉5 g，火麻仁10 g，白芍10 g，郁李仁10 g，雞內(nèi)金10 g，炒神曲10 g，當歸5 g，桃仁10 g，苦杏仁8 g，桔梗5 g。14劑，每日1劑，水煎、分2次服。

2016年9月28日二診：患兒排便時間較前縮短，但糞質(zhì)仍呈球狀，舌淡苔膩略干，脈細滑?；純弘m幾日未便，但腹脹不明顯，面色黯，手足欠溫?？紤]其脾胃氣虛，中陽不足，屬本虛標實之證。守方去熟大黃、當歸、雞內(nèi)金、桃仁，加黑順片（先煎）3 g、生地黃8 g、石斛10 g、炒山楂10 g。繼服14劑，囑家長應(yīng)督促患兒定時排便。

2016年10月12日三診：患兒糞質(zhì)明顯變軟，排便較前順暢，食欲改善，舌苔稍膩，脈細而和緩有力。守方隔日1劑，繼服2個月后隨訪，患兒已規(guī)律排便，糞質(zhì)軟、每日1次，食欲明顯改善，且服藥期間未出現(xiàn)咳嗽、鼻塞、流涕等癥狀。

按：本案患兒乃稟賦脾胃薄弱，致脾不升清，胃不降濁，故治療重在健脾益胃，調(diào)暢氣機。方中重用白術(shù)、黨參等健脾益氣之屬以復(fù)中焦脾胃氣機升降之功，其中白術(shù)補脾益氣，生用取其健脾之功而無燥濕之弊，并可潤腸通便，助脾運化升清。輔以柴胡、升麻等以升舉脾陽，李東垣認為柴胡氣香質(zhì)輕，入肝經(jīng)，具有清輕升發(fā)疏泄之性，最善疏散少陽半表半里之邪，條達肝氣而解郁，能去臟腑內(nèi)外俱乏，在經(jīng)主氣，在臟主血，且能引清氣上行而順陽道，本案用之既疏肝理氣又助脾健運；升麻乃脾胃引經(jīng)之要藥，可升胃中清氣，引甘溫之藥上升，本案用之可引諸藥上行。佐以大黃、枳實、厚樸、陳皮等行氣導滯之品以宣暢氣機、消食導滯；陳皮辛苦溫，《本草綱目》：“橘皮苦能瀉能燥，辛能散，溫能和……同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降……但隨所配而補瀉升降也?！惫视藐惼ふ{(diào)理脾胃氣機切中病機。酌加苦杏仁、桔梗以宣肺下氣、潤腸通便，且桔梗又能載藥上行，取其“培土生金”之意，二者配伍一升一降，使肺氣得暢，腑氣得降，以復(fù)大腸傳導之功。又加黨參、雞內(nèi)金、炒神曲以健脾益氣、消食和胃，顧護脾胃；更加當歸、桃仁、白芍、郁李仁、火麻仁以養(yǎng)血和血、潤腸通便。后考慮患兒稟賦不足，氣虛日久，傷及中陽，故酌加黑順片溫補中陽；生地黃、石斛養(yǎng)陰生津，其有陰中求陽、陽中求陰之妙。諸藥合用，使脾氣得健，胃氣得降，糟粕得下，大便得通。

5 小結(jié)

《素問·標本病傳論篇》言：“病發(fā)而有余，本而標之，先治其本，后治其標；病發(fā)而不足，標而本之，先治其標，后治其本?！币蛐骸捌⒊２蛔恪保^食或嗜食傷及脾胃，活動過少更易致氣機壅滯，使脾不升清、胃不降濁，致便秘遷延難愈。筆者認為，便秘的基本病機為氣機升降失常，主要病變臟腑為中焦脾胃，故臨證不宜過用瀉下通利之品，否則易加重便秘，即《幼科發(fā)揮》所謂“但取其平，補瀉無過其劑，尤忌巴、牛，勿多金石，辛熱走氣以耗陰，苦寒敗陽而損胃”?？傊R證宜審機定治，順應(yīng)各臟腑生理特性，敦化脾土，疏達肝木，宣肺肅腸，但其重在健運脾胃、調(diào)暢氣機，循東垣“脾胃健運，其氣自升也”之法。