摘要：本文以口周皮炎為例，結(jié)合案例討論了中醫(yī)皮膚科臨床中的診療難點(diǎn)及治療思路，指出六經(jīng)辨證與脈診的重要性。

關(guān)鍵詞：皮膚科；口周皮炎；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.023

中圖分類號(hào)：R275.982 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）11-0103-03

Abstract： Taking peroral dermatitis as an example， this article discussed difficulties in diagnosis and treatment and treatment ideas of TCM dermatology， and pointed out the importance of syndrome differentiation of the six meridians and pulse diagnosis.

Keywords： dermatology； peroral dermatitis； TCM treatment

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般將皮膚科疾病分為兩大類：一為單純的皮膚病變；二是各系統(tǒng)疾病在皮膚上的特殊表現(xiàn)。但中醫(yī)皮膚科臨床實(shí)踐則遠(yuǎn)較此復(fù)雜，所謂“外不治癬，內(nèi)不治喘”，中醫(yī)皮科診療素來(lái)棘手。茲不揣淺陋，以口周皮炎為例，結(jié)合案例探討中醫(yī)皮膚科診療難點(diǎn)之因，拋磚引玉。

1 典型病例

1.1 脾寒胃熱夾濕案

案例1：患者，女，36歲，2017年7月初診?？谥芗t斑丘疹反復(fù)發(fā)作6年，曾在外院皮膚科以“口周皮炎、口周痤瘡”口服米諾環(huán)素、外涂甲硝唑軟膏治療，皮疹雖有緩解，但因眩暈、嘔吐惡心停藥后癥狀即反復(fù)，亦曾服中藥后出現(xiàn)腹痛腹瀉而停藥?？滔拢好娌可杂湍仯状执?，鼻唇溝、口周、下頦紅斑，口唇周圍有一狹窄正常皮膚區(qū)，散在粟粒至綠豆大色素沉著斑及黯紅丘疹，部分有黃色膿頭，口周灼熱瘙癢，口干而食欲不佳、易飽，后背發(fā)涼。脈右關(guān)浮取略緊大而滑，呈全形溢脈[1]220、邊界不清，中取稍減，沉按有力，右關(guān)尺側(cè)脾脈位無(wú)力而濡，左關(guān)浮取細(xì)震動(dòng)明顯、中取不足，呈少許物質(zhì)減少脈。舌質(zhì)稍糙、尖紅色黯而胖大、邊有齒痕，苔薄膩。診斷：口周皮炎（陽(yáng)明太陰合病夾濕證）。方以瀉黃散合理中丸加減：梔子15 g，藿香10 g，生石膏（先煎）30 g，防風(fēng)10 g，炙甘草10 g，干姜10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸6 g，薄荷10 g。每日1劑，水煎，分2次溫服。

服藥5劑后，患者面有喜色，訴服藥當(dāng)晚睡前曾病勢(shì)加劇，次日晨起皮疹明顯減輕，且胃部舒適，食欲改善。左關(guān)中取仍有不足，浮取仍細(xì)震動(dòng)，故當(dāng)歸、薄荷仍不減。守方繼服5劑后復(fù)診，患者精神可，紅色皮損已無(wú)，色素沉著減輕，脈趨平和。

1.2 氣血虛兼血熱案

案例2：患者，女，40歲，2017年9月初診。口周反復(fù)出疹3月余，加重1周，外院予甲硝唑軟膏、氟芬那酸丁酯軟膏、地萘德軟膏外用及羅紅霉素膠囊口服，效果不佳?？滔拢壕窠乖?，易激惹，膚色偏黑，體瘦，鼻唇溝、上唇、頦、鼻斑駁狀色素沉著，夾雜少許紅色丘疹、丘膿皰疹，平素自覺(jué)胸中有熱而欲嘔，口苦、時(shí)腹痛，寐差，平素經(jīng)量少而黑、點(diǎn)滴而下、2 d即盡。舌紅瘦小、苔薄黃而干。脈整體按之[1]49：浮取細(xì)而微顫動(dòng)，氣層洪虛而次緊，血層稍分開(kāi)，呈物質(zhì)減少?gòu)浡}，臟層略緊，物質(zhì)減少脈；舉之則脈體由臟層至氣層漸趨有力而脈體漸大。診斷：口周皮炎（少陽(yáng)證兼氣血虛并血熱證）。方以溫清飲合生脈飲加減：生地黃30 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，黃連6 g，黃芩10 g，黃柏10 g，梔子10 g，炙甘草10 g，麥冬10 g，五味子10 g，太子參10 g。每日1劑，水煎服。服藥7劑后，患者紅色丘疹明顯減輕，色素沉著變淡，脈同前。守方繼服7劑后，患者精神狀態(tài)好，面色光澤、色素淡化，未見(jiàn)新發(fā)皮損，夜寐明顯好轉(zhuǎn)。脈細(xì)顫、血熱脈已無(wú)，物質(zhì)減少脈、血層分開(kāi)脈仍存。囑繼服歸脾丸、杞菊地黃丸4周。1個(gè)月后隨訪，皮疹已愈，膚色改善明顯，經(jīng)量增多。

2 討論

2.1 中西醫(yī)對(duì)口周皮炎基本認(rèn)識(shí)

口周皮炎又稱光感性皮脂溢出、口周酒渣鼻樣皮炎，是一種周期性發(fā)作，原因不明，位于鼻唇溝、上唇、頦、鼻等處的皮膚病。西醫(yī)早期認(rèn)為由日曬引起，但無(wú)實(shí)據(jù)。有認(rèn)為與洗滌劑、牙膏、化妝品，尤其與近年來(lái)廣泛使用含氟激素軟膏有關(guān)[2]。臨床上，本病以女性患者為多，其口腔周圍有均一性丘疹和丘皰疹，口唇周圍有一狹窄正常皮膚區(qū)可以診斷。目前尚無(wú)有效療法。目前多以局部禁用皮質(zhì)激素制劑，并口服四環(huán)素，但易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，口周是手足陽(yáng)明大腸胃經(jīng)和任脈循行經(jīng)過(guò)部位，脾胃伏火夾濕病機(jī)為基本共識(shí)，可以瀉黃散治之，但纏綿難愈。

2.2 案例簡(jiǎn)析

2.2.1 從三陰三陽(yáng)處著眼，五臟虛實(shí)細(xì)處參

從病變病位看，手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)均環(huán)繞口周，陽(yáng)明上于面，患者面部油膩，口周下頦紅斑，伴黯紅丘疹，黃色膿頭，灼熱瘙癢，口干。依皮損辨證，屬風(fēng)熱毒邪，陽(yáng)明經(jīng)證，當(dāng)疏風(fēng)清熱解毒為主?；颊哂质秤患?、易飽，后背發(fā)冷。既往病史顯示，服中西藥物俱易胃腸道不適，此屬脾陽(yáng)虛、太陰證。病性表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜，即脾寒胃熱證，是否溫脾清胃熱方即有效呢？臨床相當(dāng)部分病例似乎方證對(duì)應(yīng)絲絲入扣，療效仍不明顯，有些蕁麻疹患者，日晡時(shí)發(fā)作明顯，亦有口干渴諸癥，陽(yáng)明經(jīng)證確鑿無(wú)疑，彼時(shí)白虎湯數(shù)劑即愈，而此時(shí)卻了無(wú)寸效；或皮膚病體征明顯，而幾無(wú)自覺(jué)癥狀，處無(wú)內(nèi)證可辨境地，即以辨病、皮損辨證為憑處方，療效參半。本案陽(yáng)明太陰合病，白虎湯類與理中丸類處方極易選出，但并不意味著即可處方定藥，宜大處著眼，小處著手，更進(jìn)一步利用脈診細(xì)辨五臟六腑之虛實(shí)，用藥方能速效，故本案加當(dāng)歸6 g、薄荷10 g。

臨床處方必有落腳點(diǎn)，怎樣把寒熱之辨、用藥細(xì)節(jié)落到實(shí)處？筆者曾提出皮科臨證采用六經(jīng)辨證方法，即先辨病（三陰三陽(yáng)?。?，再辨脈（陰脈、陽(yáng)脈、獨(dú)脈），次辨證（方證），最后定方[3]。典型的方證對(duì)應(yīng)可有效解決臨床整體與局部復(fù)雜關(guān)系孰輕孰重病例的困擾，再進(jìn)一步細(xì)辨臟腑虛實(shí)。在案例1中，辨出陽(yáng)明合太陰證后，再細(xì)辨脈：脈右關(guān)浮取略緊大沖擊而滑，呈全形溢脈（胃熱）、邊界不清，中取稍減，沉按有力（脾虛）；右關(guān)尺側(cè)脾脈位無(wú)力而濡（脾陽(yáng)虛）；左關(guān)浮取細(xì)震動(dòng)明顯（煩燥加薄荷），中取不足，呈少許物質(zhì)減少脈（肝血層不足加當(dāng)歸）；舌質(zhì)稍糙、尖紅色黯而胖大、邊有齒痕，苔薄膩（脾陽(yáng)虛兼濕）。最終選用瀉黃散合理中丸加當(dāng)歸、薄荷，取效甚速。故六經(jīng)辨證結(jié)合脈診細(xì)分臟腑虛實(shí)甚為必要。

2.2.2 標(biāo)本緩急治有序，生克制化宜常思

氣血辨證中，血為氣母，氣為血帥，血虛證常與氣虛相伴，即氣血兩虛證多見(jiàn)，如十全大補(bǔ)湯證；氣虛生大熱，如小建中湯證、補(bǔ)中益氣湯證；血虛陽(yáng)浮發(fā)熱當(dāng)歸補(bǔ)血湯證，其脈洪大而虛，重按無(wú)力。通過(guò)學(xué)習(xí)孟河丁派脈法（沈-漢默脈診系統(tǒng)）[1]174，筆者發(fā)現(xiàn)臨證血虛與血熱亦常存在。少陽(yáng)、厥陰同一相火，相火郁于內(nèi)，是厥陰病，厥陰主肝，肝藏血，而膽藏于內(nèi)。少陽(yáng)之火內(nèi)發(fā)，則為厥陰熱證；相火出于表，為少陽(yáng)病。案例2即為少陽(yáng)證兼血虛證，血虛血熱合并，虛實(shí)夾雜?；颊呔窠乖?、易激惹，膚色偏黑，體瘦，鼻唇溝、上唇、頦、鼻斑駁狀色素沉著，夾雜少許紅色丘疹、丘膿皰疹，提示為火熱陽(yáng)證（黃連解毒湯）；自覺(jué)胸中有熱而欲嘔，口苦、時(shí)腹自痛，提示少陽(yáng)證（黃連湯）；夜寐差，舌質(zhì)紅瘦小、苔薄黃而干，顯示心陰不足，虛火上炎（生脈飲加黃連）。脈整體按之：浮取細(xì)而微顫動(dòng)（心氣不定），氣層洪虛（氣虛熱）、血層稍分開(kāi)，呈物質(zhì)減少?gòu)浡}，臟層略緊，物質(zhì)減少脈，皆示血虛（四物湯）；舉之則脈體由臟層至氣層漸趨有力而大，提示血熱（黃連解毒湯）[1]256-260。急則治標(biāo)，終以溫清飲并生脈飲合方；緩則治本，皮疹消退后囑繼服歸脾丸、杞菊地黃丸。以水土合德，補(bǔ)水生木之法，肝木得養(yǎng)，則其子（心氣）不虛；脾土得培，續(xù)其母（心包絡(luò)）則壓力頓減。木土相得益彰，臟腑調(diào)和，療效自然鞏固。

3 小結(jié)

3.1 整體與局部的復(fù)雜關(guān)系是皮科診療難點(diǎn)主因

基于整體與局部的復(fù)雜關(guān)系并非俱是整體決定局部，一定條件下局部的病變也會(huì)影響甚至決定整體；癥狀與癥狀、癥狀與體征之間有內(nèi)在聯(lián)系與主從關(guān)系，區(qū)分這些錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系在臨床診治中非常重要。上述2個(gè)病例都表現(xiàn)為虛實(shí)并見(jiàn)，表面火熱陽(yáng)證，體內(nèi)卻為寒證、虛證或寒熱錯(cuò)雜證，單一證型表現(xiàn)極少，多為證型混雜，涉及臟腑不一而足。

3.2 析六經(jīng)察臟腑虛實(shí)，明標(biāo)本定緩急為施治方略

首先，臨證應(yīng)區(qū)別傷寒與雜病，分清標(biāo)本緩急。六淫致病，證型病機(jī)多流動(dòng)不居；先天或后天臟氣不及或損傷形成之雜病，病機(jī)多固定不移。如案例1白虎湯證即為六淫致病，太陰理中丸證屬雜病。六淫及病理產(chǎn)物為標(biāo)，臟腑虛實(shí)為本；急則治標(biāo)，緩則治本，或標(biāo)本并舉。案例2即是標(biāo)證解除，續(xù)以歸脾丸、杞菊地黃丸緩圖治本。

其次，疾病的證型混雜，因時(shí)而變，涉及臟腑不一而足。臨床應(yīng)注意“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”思維養(yǎng)成，脈證合參，提煉病機(jī)，因證施方為目標(biāo)。如案例2涉及肝、腎、脾、胃，在一派火熱癥狀中，雙脈卻呈現(xiàn)出血虛不足、五臟失衡之象，微妙在脈，不可不察。

3.3 外治諸法是提高臨床療效的有力措施

傳統(tǒng)中醫(yī)皮膚科外治講究“有諸內(nèi)者必形于外”“司外揣內(nèi)”，依陰陽(yáng)、五行、經(jīng)絡(luò)循行理論，四診合參，實(shí)施藥物治療，以及針灸（毫針、火針、臍針等）、藥浴等。近年來(lái)，隨著臨床實(shí)踐積累，外治法亦突破吳尚先“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”的理論，如鄧丙戌主任的“體表辨證，類比選藥，綜合治療”理論[4]。

總之，中醫(yī)皮膚科的生命力在臨證，唯有提高辨證思維及四診合參能力，尤其脈診能力，才能在復(fù)雜多變的臨床工作中思路清晰，用方明確，有的放矢。

參考文獻(xiàn)：

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