王文林 彭海燕

摘要：膽囊癌發(fā)病隱匿，多由基礎(chǔ)病變伴發(fā)慢性炎癥而誘發(fā)，手術(shù)切除病灶后仍需積極治療以減輕術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，由于手術(shù)創(chuàng)傷出血成瘀、肝膽失疏氣滯血瘀、中焦?jié)窬垩獪绅?，加之氣郁、痰濕、瘀血、陰血虧虛化而成熱，故膽囊癌術(shù)后患者表現(xiàn)為瘀熱搏結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)。據(jù)此，本文提出治療當(dāng)采用清熱活血法為主，配合疏利肝膽、利濕排毒之法，并舉臨床典型病例加以說明。

關(guān)鍵詞：膽囊癌術(shù)后；瘀熱；清熱活血；中醫(yī)藥療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.022

中圖分類號：R273.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）11-0099-04

Abstract： Gallbladder cancer occurs insidiously and is usually induced by basic gallbladder diseases accompanied with chronic inflammation. Surgical operation can remove cancerous focus but further treatment should be applied to relieve complications and prevent recurrence and metastasis. According to TCM theory， the basic pathogenesis of post-operation of gallbladder cancer is the combination of blood stasis and heat. Blood stasis arises from surgical operations， failure of liver-gallbladder in keeping smooth flow of qi， and dampness retention in middle-Jiao. Heat arises from qi-stagnation， phlegm-dampness， blood stasis and yin-blood deficiency. Therefore， this article proposed that the therapeutic methods should include Qingre Huoxue Method （clearing away heat and promoting blood circulation）， keeping smooth qi-flow of liver-gallbladder， and removing dampness and discharging waste， with typical clinical cases for illustration.

Keywords： post-operation of gallbladder cancer； heat stasis； Qingre Huoxue Method （clearing away heat and promoting blood circulation）； TCM therapy

原發(fā)性膽囊癌（以下簡稱“膽囊癌”）因發(fā)病隱匿，早期無特異性癥狀或體征，患者確診時(shí)多數(shù)已至晚期，治療效果差，死亡率高[1]。膽囊結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊息肉、慢性沙門氏菌感染、先天性膽管囊腫及異常的胰膽管匯合等慢性膽囊病變是誘發(fā)膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)因素。如能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，外科手術(shù)切除是目前可能治愈的方法，對中晚期膽囊癌的姑息性治療，其效果并不確定[2]。臨床上，膽囊癌術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔出血、膽道損傷、膽漏、胸腔積液、傷口脂肪液化或感染等并發(fā)癥[3]，腫瘤還可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。中醫(yī)藥治療膽囊癌術(shù)后患者無不良反應(yīng)，能穩(wěn)定腫瘤、緩解術(shù)后并發(fā)癥，且可提高患者生活質(zhì)量[4]。筆者臨證以清熱活血法為主治療膽囊癌術(shù)后瘀熱證患者，取得較好療效，茲介紹如下。

1 病機(jī)特點(diǎn)

膽囊癌屬中醫(yī)學(xué)“積聚”“脅痛”“黃疸”“腹痛”等范疇，病位在肝、膽，與脾、胃密切相關(guān)。肝、膽、脾、胃同居中焦，肝膽同主疏泄，脾胃同主運(yùn)化，中焦為一身氣機(jī)之樞紐。若肝膽失于疏泄，氣機(jī)不暢，或因脾胃失于健運(yùn)，痰濕宿食停滯，可致全身氣機(jī)郁滯、臟腑功能失常、氣血津液運(yùn)行紊亂。膽囊癌術(shù)后，外科手術(shù)雖切除了局部病灶，但亦導(dǎo)致血出脈外成瘀、正氣受損等繼發(fā)性病變。其病機(jī)特點(diǎn)以瘀、熱最為顯著，且瘀熱相互搏結(jié)，又易化生癌毒，損傷正氣。由此可見，瘀熱是病情復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的潛在因素，亦是治療此類患者時(shí)需重點(diǎn)祛除的病理因素。

1.1 瘀

瘀，包括血瘀和瘀血。血瘀主要指血液運(yùn)行遲緩、不暢，甚則不通；瘀血是一種病理產(chǎn)物，可成為繼發(fā)性病因，瘀血阻滯于局部，又可導(dǎo)致氣滯、血瘀。膽囊癌術(shù)后患者瘀血形成的原因有3個(gè)：①手術(shù)創(chuàng)傷出血，血出脈外而成瘀；②肝膽失于疏泄，氣滯血瘀；③中焦?jié)裥白铚鈾C(jī)，氣不行血。

1.1.1 手術(shù)創(chuàng)傷出血

外科手術(shù)在切除病灶時(shí)，亦造成了血脈破損，使血液溢于脈外，即成瘀血，《素問·調(diào)經(jīng)論》篇有“孫絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血”，又《諸病源候論》云：“墮落損傷，即血行失度，隨損傷之處即停積，若流入腹內(nèi)，亦積聚不散，皆成瘀血?！备共渴中g(shù)創(chuàng)傷造成瘀血停積于腹內(nèi)，中焦樞紐不通，肝膽疏泄失職，則全身氣機(jī)不暢，脾胃氣滯，運(yùn)化失健，水谷不化，痰濕宿食停積，致不通而痛，可見脅痛、腹痛等；有形之邪化為包塊，則成積聚；若膽汁排泄不暢，則發(fā)為黃疸。

1.1.2 肝郁氣滯

膽囊癌多由膽道基礎(chǔ)病變反復(fù)發(fā)作、遷延發(fā)展而來，術(shù)后雖有形病灶已去除，但其基礎(chǔ)病變并未根治?！鹅`樞·本輸》有“肝合膽，膽者，中精之府”，《難經(jīng)》“膽在肝之短葉間，重三兩三銖，盛精汁三合”，肝膽互為表里，有經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，《靈樞·經(jīng)脈》載，肝足厥陰之脈“屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋”，膽足少陽之脈“貫膈絡(luò)肝屬膽，循脅里”。按照五行屬性，肝膽同屬木，生理上肝膽同主疏泄，《讀醫(yī)隨筆》曰：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能通暢而不病?！贝伺K腑之氣化包括膽汁的分泌排泄、消化吸收等重要生理功能。病理上肝膽相互影響，《本草新編》有“邪入于肝，未有不入于膽者，或邪從膽而入于肝，或邪入于肝而尚留于膽”。若邪郁肝膽，則木失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，又可致血瘀。患者宿有邪郁肝膽，疏泄不利，不能調(diào)暢全身氣機(jī)，中焦樞機(jī)不通，則氣滯血瘀。

1.1.3 濕阻氣滯

《醫(yī)貫》云：“膈膜之下有肝……膈膜之下有胃……其左有脾，與胃同膜。”脾胃與肝膽同居中焦，在組織結(jié)構(gòu)上相互毗鄰，功能活動(dòng)上相互配合?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》有“中焦如漚”，指出中焦脾胃腐熟水谷，吸收精微，進(jìn)而將營養(yǎng)物質(zhì)上輸轉(zhuǎn)送到全身的生理特點(diǎn)。在五行屬性上，肝膽屬木，脾胃屬土，木克土，病理情況下會(huì)出現(xiàn)木乘土或土侮木，故《金匱要略》強(qiáng)調(diào)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。中焦肝、膽、脾胃同病主要表現(xiàn)為運(yùn)化不健，如《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏達(dá)之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免?！比粜坝舾文懀臼栊?，則不能推動(dòng)膽汁的分泌與排泄、促進(jìn)消化吸收，進(jìn)食水谷不得正化，反變生痰濕宿食，停積體內(nèi)；若飲食不調(diào)，先傷脾胃，運(yùn)化失常，亦可致中焦郁滯，肝膽失疏，氣機(jī)不暢，不能推動(dòng)氣血正常運(yùn)行，血行遲緩，即成血瘀。

1.2 熱

熱當(dāng)區(qū)分表、里、虛、實(shí)等不同，膽囊癌術(shù)后患者熱從里生，由臟腑失和、氣血紊亂所致，屬里熱。實(shí)熱者多由氣郁、痰濕、瘀血所化；虛熱者多由陰血虧虛所致。

1.2.1 氣郁化熱

《本草經(jīng)疏》有“扶蘇條達(dá)，木之象也；升發(fā)開展，魂之用也”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》有“司疏泄者，肝也”。肝為將軍之官，主疏泄條達(dá)、惡抑郁，保持全身氣機(jī)調(diào)暢?！端貑栃C(jī)原病式》有“結(jié)滯壅塞而氣不通暢，所謂熱盛則腠理閉而郁結(jié)也”，此乃《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”所針對的病機(jī)。情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，表現(xiàn)為胸脅脹痛、胃脘脹滿；木橫犯土，胃氣上逆，可見噯氣惡心；肝強(qiáng)脾弱，運(yùn)化不健，可見不思飲食、大便不調(diào)；氣郁化火，郁熱傷津，可見口干口苦；病在氣分，多見舌質(zhì)淡紅、苔薄白，若熱勝，可見舌質(zhì)偏紅；肝氣郁結(jié)每見弦脈，若熱勝可見弦數(shù)脈。

1.2.2 濕郁化熱

《素問·痹論篇》有“飲食自倍，腸胃乃傷”，《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“飲食不節(jié)則胃病……胃既病則脾無所稟受，故亦從而病焉；形體勞倦則脾病……脾既病則胃不能獨(dú)行津液，故亦從而病焉。”《脈因證治·腫脹》指出：“脾土轉(zhuǎn)輸失職，胃雖受谷，不能運(yùn)化精微，聚而不散，隧道壅塞，清濁相混，濕郁于熱，熱又生濕?！比粢蝻嬍巢还?jié)，過食肥甘，釀生濕熱，濕性黏滯，最易困脾，脾不健運(yùn)，則又生濕。濕性重濁，每致肢體困重倦怠，小便短赤，大便黏膩；濕為有形之邪，易阻滯氣機(jī)，胃氣壅滯，失于受納，則見胃脘脹滿、不思飲食；肝膽氣郁，久而化火，則見口苦咽干；濕性纏綿，病情遷延難愈，濕郁化熱，濕熱交結(jié)，則見口中黏膩、渴而不欲飲、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)或濡數(shù)。

1.2.3 血瘀生熱

《靈樞·癰疽》云：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血澀而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱?！薄冻煞奖阕x·復(fù)元活血湯》有“血瘀之處，必有伏陽”，瘀血為有形之邪，停留于局部，影響氣血的正常流行，郁久而化熱。其臨床表現(xiàn)既有熱象，又有瘀血征象，《靈樞·刺節(jié)真邪》有“大熱遍身，狂而妄見、妄聞、妄言……血而實(shí)者瀉之”，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也?！薄督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》有“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也”?？梢?，瘀血所致發(fā)熱，熱度不高，口干而飲水不多，脈象亦不洪大，但伴煩躁、脹滿等癥狀。

1.2.4 血虛生熱

血、津液屬陰，津液流行于全身，入于脈內(nèi)赤化而為血，互生互化，共同濡潤滋養(yǎng)機(jī)體，陰血充足方能制約陽氣、保持陰陽平衡。若陰血不足，不能制約陽氣，則見陰虛內(nèi)熱之證，如《素問·生氣通天論篇》載：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也。陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂。”術(shù)后患者失血而致血脈空虛，陰液受損而致陰不制陽，其熱可為低熱或患者自覺有熱，多見于午后或夜間；氣隨血脫，故伴見倦怠乏力、勞則熱甚；氣血不足，機(jī)體失養(yǎng)，故見頭暈心慌、面色不華、舌淡苔白；津液入于血脈補(bǔ)充血液，而不能滋潤機(jī)體，故見口干欲飲；血脈空虛，故見脈象細(xì)弱。

1.3 瘀熱相搏

膽囊癌術(shù)后患者術(shù)中因刀口創(chuàng)傷、血脈受損而出血，血出脈外即為瘀血；加之原有膽道宿疾，肝膽失于疏泄，氣機(jī)不暢，不能推動(dòng)血行，血行遲緩而易成瘀；木橫犯土，脾胃運(yùn)化不健，水谷不化而為食積痰濕，停滯于中焦，樞機(jī)不利，亦可成瘀。瘀血為有形之邪，停于局部而成繼發(fā)性病因，又臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行紊亂，邪不得散，反郁而化熱，無形之熱附著于瘀血，致瘀熱相搏之證。熱邪隨瘀血而深入營血、絡(luò)脈，又進(jìn)一步煎熬血液成瘀，使熱愈勝而瘀血愈重，瘀血停留又表現(xiàn)為有形積塊不斷增大，導(dǎo)致腫瘤易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2 治法

瘀熱搏結(jié)是膽囊癌術(shù)后首先要清除的病理因素，為提高治療效果，宜先使瘀與熱相離，分而治之，治瘀宜消，治熱宜清，故治宜清熱活血法為主，并酌以疏利肝膽、利濕排毒等。

2.1 清熱活血

若熱邪較勝，表現(xiàn)為發(fā)熱或自覺發(fā)熱、口干口苦、煩躁失眠、舌紅、脈數(shù)等，治當(dāng)清熱活血，可選金鈴子散合丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方，藥用川楝子、延胡索、牡丹皮、焦梔子、柴胡、白芍等。金鈴子散具有疏肝泄熱、活血止痛之功，《素問病機(jī)氣宜保命集》載“諸心痛者，皆少陰經(jīng)氣上沖也，有熱厥心痛者，身熱足寒……當(dāng)灸太溪及昆侖；灸畢服金鈴子散”，《雜病源流犀燭·心病源流》有“身熱，煩躁，掌熱，口渴，便秘，面目赤黃，大熱作痛。由積熱攻心，或暑熱入心包也。宜金鈴子散”。現(xiàn)代藥理研究顯示，金鈴子散水煎液可使熱板法小鼠痛閾值明顯延長，對二甲苯致小鼠耳腫脹具有抑制作用，且其全方鎮(zhèn)痛抗炎作用優(yōu)于單味藥[5]。

2.2 疏肝利膽

若術(shù)后肝膽功能未復(fù)，疏泄失職，氣機(jī)不利，表現(xiàn)為胸脅疼痛、噯氣惡心、食欲不振，或伴黃疸、脈弦，治當(dāng)疏利肝膽，可選柴胡疏肝散合四金湯為基礎(chǔ)方，藥用柴胡、白芍、枳殼、金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金等。柴胡疏肝散具有疏肝理氣、活血止痛作用，《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》云：“本方即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛、寒熱往來，專以疏肝為目的?！爆F(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡疏肝散可減輕肝細(xì)胞的變性、壞死，具有保護(hù)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)、抑制肝纖維化、改善肝組織病理形態(tài)學(xué)的作用[6]。四金湯由民間化結(jié)石驗(yàn)方化裁而來，由金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金組成[7]，方中金錢草味甘、咸，性微寒，具有清熱利濕、通淋消腫作用，藥理研究顯示能促進(jìn)膽汁分泌和排空、降低膽汁黏度、增加游離膽紅素的溶解、保護(hù)肝細(xì)胞和膽囊上皮等[8]。海金沙性味及功用與金錢草相似，主要含黃酮類化合物、酚酸及糖苷類化合物、三萜類化合物等生物活性成分，具有促進(jìn)膽汁分泌而增加膽汁量、防治結(jié)石、抗氧化、抗菌等藥理作用[9]。

2.3 利濕排毒

若中焦不利，脾失健運(yùn)，水谷不化，釀生濕邪，表現(xiàn)為肢體困重、倦怠乏力、面色萎黃、食欲不振、胸悶脘痞、舌苔白膩、脈濡細(xì)等，治當(dāng)利濕排毒，可選三仁湯合五苓散為基礎(chǔ)方，藥用薏苡仁、法半夏、茯苓、豬苓、滑石、通草、澤瀉等。三仁湯具有宣上、暢中、滲下之力，能使?jié)裥皬娜狗窒咝?，濕解熱清，氣機(jī)順暢，脾運(yùn)得健?，F(xiàn)代藥理研究顯示，三仁湯具有調(diào)整胃腸道功能、解熱抗炎等作用[10]。方中薏苡仁可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞增殖[11]。半夏具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)功效，藥理研究顯示其對消化系統(tǒng)具有抑制胃液分泌、促進(jìn)膽汁分泌、降低奧狄氏括約肌張力、抑制腸管收縮等作用[12]。五苓散具有溫陽化氣、利濕行水的作用，現(xiàn)代藥理研究顯示其具有調(diào)控腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用[13]，能雙向調(diào)節(jié)尿液、保護(hù)肝腎功能、抗動(dòng)脈粥樣硬化、減輕腦水腫、抗變態(tài)反應(yīng)、抑制免疫排斥反應(yīng)、促進(jìn)胃排空及小腸推進(jìn)功能等。

3 典型病例

患者，男，62歲，2015年11月16日就診。膽囊癌術(shù)后2個(gè)月，因白細(xì)胞減少、肝功能損傷不能耐受化療而求治?？滔拢菏中g(shù)傷口處時(shí)有疼痛，反復(fù)低熱，脘腹脹滿，納差厭油，倦怠乏力，身黃尿黃，大便不調(diào)，口干不欲飲，晨起口苦，舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈細(xì)澀。辨證屬瘀熱搏結(jié)、肝膽失疏、脾失健運(yùn)，治擬清熱活血、疏利肝膽、利濕排毒。方選金鈴子散合五苓散、四金湯加減：川楝子10 g，延胡索20 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，郁金10 g，雞內(nèi)金10 g，金錢草15 g，黃芩10 g，陳皮6 g，法半夏10 g，麩炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，桂枝6 g，麩炒白芍10 g，路路通10 g，小通草6 g，六一散（包煎）10 g。水煎溫服，每次150 mL，每日2次，忌食煎炸油膩、辛辣刺激及堅(jiān)果類食品。服藥14劑后，疼痛減輕，食欲改善，未見發(fā)熱，口干苦較前好轉(zhuǎn)，苔膩漸化，大便每日1次。守方加太子參15 g、薏苡仁30 g，繼服14劑。后一直予中藥隨證加減調(diào)治至今，病情平穩(wěn)。

按：本案患者年高體弱，術(shù)后正氣更傷，不耐化療，但余邪未盡，需以中醫(yī)藥扶正祛邪以調(diào)治。疼痛、舌黯、脈澀為瘀血之象；發(fā)熱、身黃尿黃、口苦、苔黃為熱象；肝膽失疏、脾失健運(yùn)、氣滯濕阻，故見脘腹脹滿、納差厭油、倦怠乏力、大便不調(diào)、苔膩。方以金鈴子散清熱活血，川楝子味苦性寒，善入肝經(jīng)，疏肝氣，瀉肝火；延胡索長于活血止痛，故重用而散瘀血。以四金湯疏利肝膽，方中金錢草性涼尤可增強(qiáng)清熱、利尿、解毒之力，郁金辛苦寒而能增強(qiáng)金鈴子散清熱活血之效，雞內(nèi)金尤可健胃消食、改善食欲。以五苓散利濕排毒，方中桂枝既能溫陽化氣以利水，又能通經(jīng)活血以止痛，唯其性溫，故配以白芍養(yǎng)血柔肝，以制桂枝溫燥之性，一散一收，調(diào)和營衛(wèi)，退其發(fā)熱。服藥后患者食欲改善，余癥減輕，遂加強(qiáng)扶正之品，以治其本。

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