楊智凱 楊茹珺

[摘要] 目的 探討床旁超聲檢測(cè)下腔靜脈直徑快速評(píng)估創(chuàng)傷性休克患者血容量的效果。 方法 方便選取該院2014年5月—2017年6月收治的90例創(chuàng)傷性休克患者作為觀察組，予補(bǔ)液治療，采用超聲測(cè)量IVCmax、IVCmin、RVI，并監(jiān)測(cè)ITBVI值，分析復(fù)蘇前后上述數(shù)值的變化，再選擇40名同期健康體檢者作為對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 觀察組復(fù)蘇前IVCmax、IVCmin分別為（1.22±0.17）、（0.68±0.11）cm，顯著低于對(duì)照組的（1.94±0.20）、（1.49±0.24）cm，RVI值為（44.77±3.97）%，明顯高于對(duì)照組的（14.22±2.70）%（t1=21.088，P1=0.000；t2=26.454，P2=0.000；t3=44.283，P3=0.000）。觀察組復(fù)蘇后ITBVI、IVCmax、IVCmin分別為（720.33±9.30）mL/m2、（1.68±0.24）cm、（1.40±0.20）cm顯著高于復(fù)蘇前（570.55±8.70）mL/m2、（1.22±0.17）cm、（0.68±0.11）cm，RVI值為（16.90±2.50）%低于復(fù)蘇前的（44.77±3.97）%（t1=88.690，P1=0.000；t2=12.476，P2=0.000；t3=26.398，P3=0.000；t4=40.893，P4=0.000）；IVCmax、IVCmin與ITBVI呈正相關(guān)性，RVI與ITBVI呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于創(chuàng)傷性休克的患者采用床旁測(cè)量IVC，能夠快速、準(zhǔn)確的判斷血容量，為復(fù)蘇治療提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷性休克；超聲；下腔靜脈；血容量

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）09（b）-0113-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of bedside ultrasound on the diameter of inferior vena cava in patients with traumatic shock. Methods 90 patients with traumatic shock from May 2014 to June 2017 were convenient selected and enrolled in the study group. The patients were treated with fluid replacement. The IVCmax， IVCmin， and RVI were measured by ultrasound， and the ITBVI values ？？were monitored to analyze the changes of the above values before and after resuscitation. A total of 40 healthy subjects in the same period were selected as the control group for comparison. Results The IVCmax and IVCmin of the observation group were （1.22±0.17） and （0.68±0.11） cm， respectively， which were significantly lower than that of the control group （1.94±0.20）， （1.49±0.24） cm， and the RVI value was （44.77±3.97）%. It was significantly higher than the control group of （14.22±2.70）% （t1=21.088， P1=0.000； t2=26.454， P2=0.000； t3=44.283， P3=0.000）. The ITBVI， IVCmax， and IVCmin of the observation group were （720.33±9.30）mL/m2， （1.68±0.24） cm， and （1.40±0.20） cm， respectively， which were significantly higher than those before resuscitation （570.55±8.70）mL/m2 （1.22±0.17）cm， （0.68±0.11）cm， RVI value （16.90±2.50）% lower than （44.77±3.97）% before resuscitation（t1=88.690， P1=0.000； t2=12.476， P2=0.000； t3=26.398， P3=0.000； t4=40.893， P4=0.000）； IVCmax， IVCmin were positively correlated with ITBVI， and RVI was negatively correlated with ITBVI，the different was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of bedside measurement IVC for patients with traumatic shock can quickly and accurately determine blood volume and provide a basis for resuscitation.

[Key words] Traumatic shock； Ultrasound； Inferior vena cava； Blood volume

創(chuàng)傷性休克的患者多數(shù)出血嚴(yán)重、疼痛劇烈、重要臟器受損，有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足，存在微循環(huán)障礙[1]?？焖?、早期地評(píng)估創(chuàng)傷性休克患者的血容量，為其補(bǔ)液治療和輸血提供臨床依據(jù)，是急救治療的關(guān)鍵。尿量是可以反映腎血流灌注情況的重要指標(biāo)之一，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、有效判斷休克的指標(biāo)。中心靜脈壓（CVP）是臨床常用的容量負(fù)荷評(píng)估指標(biāo)，然而其屬于一項(xiàng)有創(chuàng)操作，可能出現(xiàn)感染、氣胸、血栓、血腫等并發(fā)癥。近年來(lái)脈搏指示連續(xù)心輸出量血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（PiCCO）屬于微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法，使用其可以監(jiān)測(cè)患者胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI），能夠較為準(zhǔn)確地對(duì)心臟前負(fù)荷進(jìn)行反映，但該項(xiàng)技術(shù)尚未在臨床完全普及。為了探討床旁超聲檢測(cè)下腔靜脈直徑（IVC）快速評(píng)估創(chuàng)傷性休克患者血容量的效果，方便選取該院2014年5月—2017年6月的90例病例進(jìn)行研究，取得不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的90例創(chuàng)傷性休克患者作為觀察組，再選擇40名同期健康體檢者作為對(duì)照組。觀察組：男性55例，女性35例；平均年齡（59.12±2.09）歲。平均身高（166.77±3.42）cm，平均體重（62.19±2.17）kg。36例交通事故傷，29例高空墜落傷，25例刀刺傷。對(duì)照組：男性25名，女性15名；平均年齡（59.20±2.01）歲。平均身高（166.90±3.30）cm，平均體重（62.32±2.01）kg。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均知情同意，該研究經(jīng)該院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其收縮壓低于90 mmHg、且出現(xiàn)皮膚蒼白、冷汗、脈搏細(xì)弱、呼吸急促、尿量不超0.55～0.5 mL/（kg·min）且持續(xù)時(shí)間超過(guò)2 h等；ASA分級(jí)處在I～I(xiàn)I級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)（BMI值）低于25的患者；AIS≥3分或者APACHEII評(píng)分≥16分的患者；臨床資料完整的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病的患者；嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；氧合指數(shù)低于100 mmHg的患者；的經(jīng)復(fù)蘇治療無(wú)效、需要立刻進(jìn)行急診手術(shù)治療的患者；肥胖的患者；惡性腫瘤的患者；下腔靜脈、主動(dòng)脈破裂等大血管破裂的患者；呼吸系統(tǒng)疾病的患者；腸脹氣的患者；大血管畸形的患者；正壓通氣的患者[2]。

1.3 方法

觀察組患者給予生理鹽水靜脈滴注，將補(bǔ)液速度維持在15 mL/min，采用超聲機(jī)于復(fù)蘇前、后探查患者的下腔靜脈，協(xié)助患者采取仰臥位，于患者右肋下方縱向探查肝后下腔靜脈（IVC），選取肝上靜脈和下腔靜脈匯合前大約2 cm處測(cè)量IVC管徑，分別測(cè)量3次呼氣末最大徑（IVCmax）與呼氣末最小徑（IVCmin），取其平均值，且計(jì)算呼吸變異指數(shù)（RVI），RVI=（IVCmax-IVCmin）/IVCma×100%，并于患者右鎖骨下深靜脈置管，在患者右股動(dòng)脈處置入PiCCO管，并連接監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)患者胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）。對(duì)照組患者于健康體檢時(shí)測(cè)定IVCmax、IVCmin、RVI、每小時(shí)尿量、液體入量等，分別和觀察組進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者IVC值和RVI值

觀察組IVCmax、IVCmin、RVI值分別為（1.22±0.17）cm、（0.68±0.11）cm、（44.77±3.97）%。對(duì)照組IVCmax、IVCmin、RVI值分別為（1.94±0.20）cm、（1.49±0.24）cm、（14.22±2.70）%。

觀察組IVCmax、IVCmin顯著低于對(duì)照組，RVI值明顯高于對(duì)照組（t1=21.088，P1=0.000；t2=26.454，P2=0.000；t3=44.283，P3=0.000）。

2.2 分析復(fù)蘇前、復(fù)蘇后觀察組IVC、RVI、CVP值

觀察組復(fù)蘇后ITBVI、IVCmax、IVCmin顯著高于復(fù)蘇前，RVI值顯著低于復(fù)蘇后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 分析復(fù)蘇前后觀察組IVC、RVI和ITBVI值的相關(guān)性

觀察組IVCmax、IVCmin和同期所測(cè)量的ITBVI呈正相關(guān)性，RVI與ITBVI呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

因創(chuàng)傷性休克患者多有多器官功能障礙，且病情進(jìn)展迅速、病情危重，進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)很難把握輸液量和速度。當(dāng)輸液速度過(guò)慢或是量太少時(shí)，難以有效地補(bǔ)足血容量；而輸液速度過(guò)快、補(bǔ)液量過(guò)大，可能導(dǎo)致肺水腫、急性心衰[3]。故有效、快速評(píng)估血容量，對(duì)于臨床急救顯得尤為重要。尿量是可以反映腎血流灌注情況，是反映組織灌流情況最佳的定量指標(biāo)，當(dāng)患者尿量>30 mL/h，則提示休克好轉(zhuǎn)。中心靜脈壓（CVP）是臨床常見(jiàn)的血容量評(píng)估指標(biāo)，但會(huì)受到外周血壓、心功能、氣道壓力、中心靜脈置管操作技術(shù)等影響，且穿刺可能導(dǎo)致血腫、感染等并發(fā)癥，而凝血障礙的患者，可能出現(xiàn)大出血，加劇病情的惡化[4]。采用PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)可以監(jiān)測(cè)ITBVI，該指標(biāo)不會(huì)被胸腔內(nèi)壓力、心血管順應(yīng)性、瓣膜反流的影響，可以準(zhǔn)確地反映心臟前負(fù)荷，且準(zhǔn)確性高于CVP，但該技術(shù)屬于一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，需要進(jìn)行股動(dòng)脈或者深靜脈置管，該監(jiān)測(cè)技術(shù)尚未全面普及[5]。床旁超聲屬于無(wú)創(chuàng)操作，在急診和ICU應(yīng)用廣泛，醫(yī)生可以采取便攜式超聲檢查儀對(duì)下腔靜脈內(nèi)徑進(jìn)行重復(fù)的測(cè)量[6]。IVC屬于腹部容量血管，其順應(yīng)性較好，IVC的直徑和右心房壓力、血容量之間存在相關(guān)性，可以對(duì)血容量進(jìn)行反映[7]。IVC的管徑于吸氣時(shí)減小，于呼氣時(shí)增大。當(dāng)吸氣時(shí)患者的胸腔內(nèi)壓會(huì)有所下降，使下腔靜脈的血液回流到右心房，故IVC會(huì)變??；當(dāng)呼氣時(shí)患者的下腔內(nèi)壓會(huì)隨之增高，下腔靜脈回流到右心房的血液會(huì)減少，故IVC會(huì)變大[8]?；颊哐萘坑兴龆鄷r(shí)，IVC增加，且管徑隨著呼吸運(yùn)動(dòng)所變化的幅度會(huì)有所減少；血容量不足時(shí)，IVC管徑會(huì)有所減小，管徑隨著呼吸運(yùn)動(dòng)所變化的幅度會(huì)有所增強(qiáng)，故IVC萎陷可能反映患者出現(xiàn)低血容量[9]。急診測(cè)量IVC和RVI可以迅速判斷患者的血容量，為補(bǔ)液治療和復(fù)蘇提供依據(jù)[10]。但對(duì)于兒童、正壓通氣的患者進(jìn)行IVC和RVI測(cè)量不可以當(dāng)成預(yù)測(cè)血容量的指標(biāo)。

觀察組IVCmax、IVCmin顯著低于對(duì)照組，RVI值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明和健康人群相比較創(chuàng)傷性休克患者的IVC管徑減小，RVI增大。觀察組復(fù)蘇后ITBVI、IVCmax、IVCmin顯著高于復(fù)蘇前，RVI值顯著低于復(fù)蘇后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明經(jīng)復(fù)蘇后患者的IVC管徑增大，RVI降低，與王會(huì)娟等[10]研究成果相一致。在其研究中，容量感應(yīng)組患者RVI（2.11±0.81）cm，顯著高于無(wú)反應(yīng)組（1.19±1.07）cm（P<0.05），補(bǔ)液后RVI明顯降低，為該研究該項(xiàng)結(jié)果提供了數(shù)據(jù)支撐，但是數(shù)據(jù)略高于該研究結(jié)果，經(jīng)考慮主要與病例選取數(shù)量過(guò)少、不具有典型性相關(guān)。IVCmax、IVCmin和同期所測(cè)量的ITBVI呈正相關(guān)性，RVI與ITBVI呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。當(dāng)血容量有所增加，創(chuàng)傷性休克患者之前曾塌陷的IVC內(nèi)徑會(huì)慢慢恢復(fù)至正常。將CVP8 mmHg當(dāng)成預(yù)測(cè)值的下限，采用ROC曲線研究發(fā)現(xiàn)，IVC和RVI預(yù)測(cè)CVP效果較好。但該次研究的不足之處是樣本數(shù)量較小，可能實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性會(huì)受到一定程度的影響，今后在進(jìn)行調(diào)查研究時(shí)應(yīng)該擴(kuò)大樣本數(shù)量，但此次研究仍然不失為一次有效的探索。

綜上所述，對(duì)于創(chuàng)傷性休克的患者采用床旁測(cè)量IVC，其屬于一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)操作，且簡(jiǎn)單、使用便捷，可以快速、準(zhǔn)確的判斷血容量，為臨床復(fù)蘇治療提供依據(jù)，值得在臨床進(jìn)一步探討和推廣。

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（收稿日期：2018-06-16）