楊家武 付紅敏 余凱

[摘要] 目的 探討肺炎患兒支氣管肺泡灌洗液（BALF）與痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率差異。 方法 采集2015年3月～2017年11月我院綜合內(nèi)科診斷為肺炎，住院期間既取痰液又取支氣管肺泡灌洗液行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定的患兒495例，比較痰液及支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性率的差異。 結(jié)果 495例患兒支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性者34例，陽性率為6.9%，居前三位者分別為：肺炎鏈球菌16例（47.1%），肺炎克雷伯菌11例（32.4%），大腸埃希菌4例（11.8%），其他3例（8.7%）；培養(yǎng)結(jié)果與病情相符者32例，符合率94.1%。痰培養(yǎng)陽性者41例，陽性率為8.3%，居前三位的細(xì)菌分別為：肺炎鏈球菌21例（51.2%），金黃色葡萄球菌9例（22.0%），流感嗜血桿菌5例（12.2%），其他6例（14.6%）；培養(yǎng)結(jié)果與病情相符者28例，符合率68.3%。 結(jié)論 支氣管肺泡灌洗液與痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率無明顯差異，但支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果有更高的臨床符合率，結(jié)果更可靠，對(duì)抗生素使用的指導(dǎo)意義大于痰液。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡；肺炎；支氣管肺泡灌洗液；痰液；細(xì)菌培養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）28-0112-03

[Abstract] Objective To investigate the difference in the positive rate of bacterial culture of bronchoalveolar lavage fluid （BALF） and sputum in the children patients with pneumonia. Methods 495 children patients who were diagnosed with pneumonia in the department of comprehensive internal medicine in Kunming Children's Hospital from March 2015 to November 2017 were collected. During the hospitalization， all of them were given bacterial culture and identification of collected sputum and bronchoalveolar lavage fluid. The differences in the positive rate of sputum and bronchoalveolar lavage fluid culture were compared. Results Of the 495 children patients， 34 were positive for bronchoalveolar lavage fluid culture. The positive rate was 6.9%， and the top three bacteria were： 16 cases（47.1%） of Streptococcus pneumoniae， 11 cases（32.4%） of Klebsiella pneumoniae， 4 cases（11.8%） of Escherichia coli， and 3 cases（8.7%） of other bacteria； the results of the culture consistent with the disease were in 32 cases， with the coincidence rate of 94.1%. 41 cases were positive in sputum culture， with the positive rate of 8.3%. The top three bacteria were： Streptococcus pneumoniae in 21 cases（51.2%）， Staphylococcus aureus in 9 cases（22.0%）， Haemophilus influenzae in 5 cases （12.2%）， and others in 6 cases（14.6%）； the results of the culture consistent with the disease were in 28 cases， with the coincidence rate of 68.3%. Conclusion There is no significant difference in the positive rate of bacterial culture of bronchoalveolar lavage fluid and sputum. However， the culture results of bronchoalveolar lavage fluid have a higher clinical coincidence rate， the results are more reliable， and the guiding significance for antibiotic use is greater than that of sputum.

[Key words] Bronchoscopy； Pneumonia； Bronchoalveolar lavage fluid； Sputum； Bacterial culture

肺炎是小兒最常見的呼吸道疾病，而重癥肺炎病情兇險(xiǎn)，可迅速發(fā)展而出現(xiàn)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、膿毒癥等，是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的首位病因[1]。在很長一段時(shí)間，肺炎的治療主要依賴于經(jīng)驗(yàn)治療，臨床獲得病原學(xué)較難，但隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，病原學(xué)檢測(cè)手段越來越多，獲取病原學(xué)的方法也越來越豐富，使得肺炎的治療由經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝C為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)化治療。支氣管鏡用于肺炎的診斷及治療是近年來的熱點(diǎn)，其在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用越來越受到重視，并且得到了廣泛肯定[2，3]。本文對(duì)2015年3月～2017年11月入住我院綜合內(nèi)科診斷為肺炎，住院期間既取痰液又取支氣管肺泡灌洗液行病原體培養(yǎng)和鑒定的495例患兒培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2015年3月～2017年11月入住我院綜合內(nèi)科診斷為肺炎，住院期間既取痰液，又取支氣管肺泡灌洗液行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定的495例患兒為研究對(duì)象，所有患兒均符合《實(shí)用兒科學(xué)》中肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。495例患兒中，男256例，女239例；年齡1個(gè)月～13歲，≤1歲164例，>1～3歲145例，>3～7歲122例，>7歲64例。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 （1）痰液采集：采用負(fù)壓吸痰器將無菌吸痰管從患兒?jiǎn)蝹€(gè)鼻孔插入7～8 cm達(dá)鼻咽部，通過負(fù)壓吸引鼻咽深部分泌物，2 mL無菌生理鹽水沖洗導(dǎo)管，標(biāo)本立即送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（2）支氣管肺泡灌洗液（BALF）采集：術(shù)前簽署支氣管鏡檢查知情同意書，予咪達(dá)唑侖（0.1～0.3） mg/kg 鎮(zhèn)靜，阿托品 0.01 mg/kg 靜脈注射，以減少呼吸道腺體分泌，操作前予奧布卡因凝膠滴鼻，術(shù)中以1%利多卡因行支氣管黏膜表面麻醉，邊麻邊進(jìn)。根據(jù)患兒年齡選用 Olympus BF-XP260F（外徑2.8 mm）和 Olympus BF-P260F（外徑4.0 mm） 型號(hào)纖維支氣管鏡，術(shù)中經(jīng)鼻、咽喉、聲門進(jìn)入氣道，逐步觀察氣管隆突、各葉、段支氣管及影像學(xué)提示病變部位。先以37℃生理鹽水分段灌洗，每次（0.5～1） mL/kg，每次灌洗后予負(fù)壓吸引，留取肺泡灌洗液標(biāo)本行病原學(xué)檢測(cè)。對(duì)于有大片陰影或合并肺實(shí)變的肺段，給予重點(diǎn)灌洗。術(shù)中予鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)后予布地奈德霧化，全程給予血氧飽和度和心電監(jiān)測(cè)。術(shù)后禁食2 h，密切觀察有無并發(fā)癥并及時(shí)處理。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng) 采用5%羊血哥倫比亞瓊脂平板及巧克力平皿，按照常規(guī)方法進(jìn)行鼻咽分泌物及支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)，置5%CO2培養(yǎng)箱 35℃孵育18～24 h，觀察細(xì)菌生長，挑取優(yōu)勢(shì)菌株進(jìn)行純培養(yǎng)后，對(duì)檢出的病原菌采用VITEK32細(xì)菌鑒定儀（梅里埃公司，法國）鑒定菌種并做藥敏試驗(yàn)，ATCC25922（大腸埃希菌）和ATCC27853（銅綠假單胞）為質(zhì)控菌株。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BALF培養(yǎng)結(jié)果及細(xì)菌分布情況

495例患兒支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性者34例，陽性率為6.9%，居前三位者分別為肺炎鏈球菌16例（47.1%）、肺炎克雷伯菌11例（32.4%）、大腸埃希菌4例（11.8%）、其他3例（8.7%），見表1。

2.2 痰培養(yǎng)結(jié)果及細(xì)菌分布情況

痰培養(yǎng)陽性者41例，陽性率為8.3%，居前三位的細(xì)菌分別為肺炎鏈球菌21例（51.2%）、金黃色葡萄球菌9例（22.0%）、流感嗜血桿菌5例（12.2%）、其他6例（14.6%），見表2。

2.3 BALF培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果臨床符合率

痰培養(yǎng)結(jié)果與病情相符者28例，符合率68.3%；BALF培養(yǎng)結(jié)果與病情相符者32例，符合率94.1%。雖BALF培養(yǎng)陽性率略低于痰培養(yǎng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而BALF培養(yǎng)結(jié)果與臨床病情的符合率明顯高于痰培養(yǎng)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示BALF培養(yǎng)結(jié)果較痰培養(yǎng)具有更高的可信度。見表3。

3 討論

肺炎是臨床上兒童最常見的感染性疾病，是全球?qū)е聝和劳龅闹匾∫騕5]，不僅嚴(yán)重危害兒童身心健康[1]，而且消耗巨大的醫(yī)療資源[6]。兒童呼吸道結(jié)構(gòu)和黏膜不完整，免疫器官、免疫細(xì)胞尚未發(fā)育成熟，對(duì)病原體的抵抗力較低，且痰液不易咳出，是造成兒童肺炎的主要原因，同時(shí)也增加了臨床治療的困難，容易發(fā)展為遷延性肺炎[7]。臨床上大部分肺炎能夠治愈，但仍有一部分肺炎經(jīng)治療后無好轉(zhuǎn)，有的甚至加重。不同病原引起的肺炎有不同的特點(diǎn)，但在臨床上有時(shí)很難根據(jù)臨床癥狀、體征區(qū)分。影像學(xué)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、CRP、降鈣素原、血沉等輔助檢查很多時(shí)候也很難區(qū)分細(xì)菌與病毒感染。所以，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家， 肺炎的治療均起始于經(jīng)驗(yàn)治療[8]。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已經(jīng)取代經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)而成為主導(dǎo)。如何準(zhǔn)確獲得病原，是保證治療有效的關(guān)鍵，也是合理使用抗菌藥物的前提[9，10]。

在以往的治療中，痰培養(yǎng)是獲得病原學(xué)的主要手段。但痰液容易受到污染，且無法區(qū)分病原菌和正常定植寄生菌，有可能得出錯(cuò)誤的病原菌構(gòu)成比，導(dǎo)致抗菌藥物的過度使用和突破分級(jí)限制的原則，最終使抗菌藥物的選擇壓力增加，所以，目前認(rèn)為痰培養(yǎng)對(duì)肺炎病原學(xué)的判斷價(jià)值有限[11]。本研究中，495例肺炎患兒痰培養(yǎng)陽性率雖略高于BALF培養(yǎng)的陽性率，但與臨床病情的符合率卻明顯低于BALF培養(yǎng)，提示痰培養(yǎng)可靠性差，這與文獻(xiàn)觀點(diǎn)相一致。而支氣管鏡術(shù)是一種在直視下進(jìn)行的直接觀察氣管和支氣管病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療的技術(shù)。支氣管鏡柔軟又可彎曲，可以在直視的情況下進(jìn)入到段、亞段支氣管以下的小支氣管（5～11級(jí)），直接檢查小氣道的情況，獲取氣道畸形、慢性炎癥、哮喘、粉塵肺等病變的寶貴資料[12]。通過支氣管鏡直接插入到肺段、亞肺段直接吸取分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，當(dāng)分泌物較少時(shí)可進(jìn)行肺段的支氣管肺泡灌洗獲取BALF后再行病原學(xué)檢測(cè)，據(jù)報(bào)道標(biāo)本污染率可由原來的80%下降到2%[13]，大大提高了病原學(xué)的可靠程度，對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義大幅提高。本文的研究結(jié)論也證實(shí)了這一點(diǎn)。其次，在本研究中，無論是BALF培養(yǎng)還是痰液培養(yǎng)，肺炎鏈球菌均位于第一位，提示肺炎鏈球菌仍是兒童肺炎最常見的致病菌，這與2013年修訂的兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南的觀點(diǎn)相一致[11]。

本研究中，BALF及痰培養(yǎng)陽性率均較低，這可能與取材方式及取材后未及時(shí)將標(biāo)本送檢有關(guān)。在日常臨床工作中，每日行支氣管鏡手術(shù)者患兒較多，并非在每位患兒手術(shù)結(jié)束后就將標(biāo)本及時(shí)送檢，而是等待當(dāng)日所有患兒手術(shù)完畢后再統(tǒng)一送檢，這可能造成一部分患兒的標(biāo)本放置時(shí)間過長，從而造成標(biāo)本未及時(shí)處理，影響最終培養(yǎng)結(jié)果。另外，在手術(shù)過程中均采取邊麻邊進(jìn)的方式進(jìn)行，局麻所用的利多卡因可能會(huì)抑制細(xì)菌生長，造成培養(yǎng)陽性率過低，有文獻(xiàn)也曾報(bào)道過類似問題[14，15]，所以建議在行支氣管鏡檢查留取灌洗液前不要應(yīng)用2%利多卡因局麻。還有，建議可采取如免疫熒光、PCR等多種方法進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，以提高病原學(xué)檢測(cè)的陽性率。

綜上所述，通過支氣管鏡術(shù)留取支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)是一種比較理想的方式，具有較高的可靠性及安全性，對(duì)于提高肺炎的治愈率，改善預(yù)后具有非常重要的意義，應(yīng)該在臨床上大力推廣。

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（收稿日期：2018-07-02）