張微 孟建標(biāo)

[摘要] 目的 觀察電針足三里、上巨虛、天樞聯(lián)合芒硝外敷治療膿毒癥患者胃腸功能障礙的臨床療效。 方法 將2014年6 月～2017 年1月收住我院的膿毒癥并胃腸功能障礙患者66例，隨機分為治療組與對照組，每組33例。對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療；治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予電針足三里、上巨虛、天樞及芒硝外敷治療，比較兩組患者急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、腸鳴音次數(shù)、達到目標(biāo)喂養(yǎng)率、腹內(nèi)壓、腹圍及28 d病死率情況。 結(jié)果 兩組治療后APACHEⅡ評分均較治療前明顯改善（P<0.05），治療組治療后APACHEⅡ評分與對照組比較，前者分值較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后腸鳴音次數(shù)明顯增加（P<0.05），治療組治療后腸鳴音次數(shù)明顯多于對照組（P<0.05）。與對照組比較，治療組達到目標(biāo)喂養(yǎng)率明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組治療后腹圍及腹內(nèi)壓均較治療前下降（P<0.05），治療組治療后腹圍及腹內(nèi)壓均明顯低于對照組（P<0.05）。與對照組比較，治療組28 d病死率較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 電針聯(lián)合芒硝外敷可改善膿毒癥患者的胃腸功能，但對于疾病的嚴(yán)重程度及28 d病死率無明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 電針；芒硝外敷；膿毒癥；胃腸道功能障礙

[中圖分類號] R245 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）28-0084-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of electroacupuncture at Zusanli， Shangjuxu， Tianshu combined with mirabilite external application for the treatment of gastrointestinal dysfunction in patients with sepsis. Methods 66 patients with sepsis combined with gastrointestinal dysfunction who were admitted in our hospital from June 2014 to January 2017 were randomly divided into treatment group and control group， with 33 cases in each group. The control group was treated with conventional Western medicine. The treatment group was treated with electroacupuncture at Zusanli， Shangjuxu， Tianshu and combined with mirabilite external application based on the routine Western medicine treatment. The acute physiology and chronic health status score Ⅱ（APACHE Ⅱ）， the number of sounds， the target feeding rate， intra-abdominal pressure， abdominal circumference and 28-day mortality between the two groups were compared. Results The APACHE Ⅱ scores of the two groups were significantly improved after treatment（P<0.05）. The APACHE Ⅱ scores in the treatment group were lower than those in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The number of bowel sounds increased significantly after treatment （P<0.05）. The number of bowel sounds in the treatment group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The target feeding rate was significantly higher in the treatment group than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The abdominal circumference and intra-abdominal pressure after treatment was lower than that before treatment. The abdominal circumference and intra-abdominal pressure in the treatment group after treatment was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The 28-day mortality rate was lower in the treatment group than that of the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Electroacupuncture combined with mirabilite can improve the gastrointestinal function of patients with sepsis， but has no significant effect on the severity of the disease and the 28-day mortality.

[Key words] Electroacupuncture； External application of mirabilite； Sepsis； Gastrointestinal dysfunction

膿毒癥（sepsis）是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其發(fā)病率及病死率均較高。急性胃腸功能障礙的發(fā)生率在重癥患者中高達62%[1]。膿毒癥時，由于人體自我調(diào)節(jié)、血液重新分布，為保護心腦的灌注，使得腸道首先發(fā)生缺血缺氧，其功能較早受損、衰竭[2]。而腸道是人體內(nèi)最大的“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”，一旦腸道發(fā)生缺血缺氧，易導(dǎo)致腸黏膜損傷、腸道屏障功能障礙、腸道細菌移位，發(fā)生腸源性感染，進一步進展，將導(dǎo)致臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction，MODS）。其在膿毒癥病理進程中扮演了“驅(qū)動器”的作用[3-9]。重癥患者胃腸道疾病的發(fā)生，與患者疾病的發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)[10，11]。

因此，在膿毒癥的進程中，胃腸功能障礙的防治顯得尤為重要。近年來，中醫(yī)在治療膿毒癥胃腸功能障礙中有著突出的優(yōu)勢，其中包括針灸治療技術(shù)。我們采用電針足三里等穴位聯(lián)合芒硝外敷治療膿毒癥胃腸功能障礙，以觀察其療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月～2017 年1月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者。

1.1.1 納入條件 （1）診斷符合以下兩點：①符合“拯救膿毒癥運動：2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克指南”[12]；②根據(jù)2012 年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM）制定的AGI定義及分級標(biāo)準(zhǔn)[1]，符合AGI 分級Ⅱ級、Ⅲ級的患者；（2）存活>7 d；（3）家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠、哺乳期婦女。

1.1.3 退出原因 ①受試者不配合治療；②發(fā)生因中醫(yī)治療導(dǎo)致的不良事件；③因各種原因療程未結(jié)束，退出試驗的病例。

1.1.4 分組 將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共79例。按入住ICU的順序編號，隨機分為治療組和對照組。因7 d內(nèi)死亡、自動出院及不配合治療而退出實驗的有13例，該13例患者均不納入最后統(tǒng)計資料。最終完成實驗的有66例患者。見表1。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，如抗感染、液體復(fù)蘇等。治療組在此基礎(chǔ)上給予針刺足三里、上巨虛、天樞，得氣后接電針儀，調(diào)至疏密波通電刺激30 min，電針刺激強度以肌束輕微抖動或患者能耐受為度，每日1次。并予芒硝外敷：芒硝1000 g，腹部外敷。療程均為7 d（入院后第1～7天）。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療前后的APACHEⅡ評分、腸鳴音次數(shù)、腹圍、腹內(nèi)壓，兩組患者28 d病死率及達到目標(biāo)喂養(yǎng)率。目標(biāo)喂養(yǎng)即在入科后1周內(nèi)，能量供給達到20～25 kcal/（kg·d）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ 評分、腹圍、腹內(nèi)壓、腸鳴音次數(shù)比較

見表2。兩組患者治療后APACHEⅡ 評分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組治療后的組間比較無顯著差異（P>0.05）；兩組治療后腹圍及腹內(nèi)壓均較治療前下降（P<0.05），治療組治療后腹圍及腹內(nèi)壓均明顯低于對照組（P<0.05）；兩組治療后腸鳴音次數(shù)較前明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后組間比較，治療組腸鳴音次數(shù)較對照組增多更為明顯（P<0.05）。

2.2 兩組達到目標(biāo)喂養(yǎng)及28 d病死率的情況比較

治療組達到目標(biāo)喂養(yǎng)比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組28 d病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，對胃腸功能的維護有著重要作用。足三里為足陽明胃經(jīng)的下合穴，為治療胃腸疾病之要穴。足三里對于胃痛、嘔吐、腹脹、腹瀉、痢疾、便秘等胃腸道疾病有顯著的療效。大量研究表明，足三里具有健脾和胃、降逆止吐、通經(jīng)活絡(luò)、扶正培元之功效[13-17]；有學(xué)者通過針刺足三里等陽明胃經(jīng)腧穴治療膿毒癥患者，發(fā)現(xiàn)患者的胃腸功能得到改善，達到目標(biāo)喂養(yǎng)時間提前[18]；腹腔壓力降低[19]；膿毒性休克患者抗感染的療效得到提高[20]，其作用機制可能是通過激活膽堿能抗炎通路，進而拮抗全身炎性反應(yīng)，從而控制感染[21]。針灸足三里有以促進為主[22]和以抑制為主[23]的正、反向作用的差異。有研究表明，對足三里穴進行電針治療后，胃竇、十二指腸及近端空腸的胃腸消化間期移行性復(fù)合運動的收縮活動得以增強，促進處于抑制狀態(tài)的胃運動恢復(fù)[24]。

上巨虛，是大腸之下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“合治內(nèi)腑”，《素問· 咳論》指出：“治腑者，治其合”，表明足三里、上巨虛是治療胃、腸腑證的主要腧穴。天樞穴乃大腸募穴，主治腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、痢疾等胃腸病證，是腹部要穴。足三里、天樞、上巨虛皆為足陽明胃經(jīng)腧穴，根據(jù)針灸學(xué)“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，此三者均為治療胃腸疾病的主要腧穴。三者合用將相互協(xié)同作用，發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)作用，興奮抑制狀態(tài)的胃腸運動、減弱過度興奮的胃腸運動，從而促進胃腸功能的恢復(fù)。

芒硝，性苦，味寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，清利濕熱的功效。外敷可兼有抑制炎癥反應(yīng)、防治感染及促進胃腸道功能恢復(fù)等作用[25，26]。藥理研究表明[27]：芒硝還可激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，增強其增生及吞噬能力，提高機體免疫力。有學(xué)者使用芒硝外敷及足三里注射新斯的明聯(lián)合血必凈的方法治療嚴(yán)重膿毒癥，一定程度上抑制了炎癥反應(yīng)，縮短患者ICU住院時間，降低病死率[28]。臨床研究也證實，腹部外敷芒硝聯(lián)合鼻飼大黃可明顯改善危重患者的胃腸道功能[29]。

本研究每日使用電針足三里、天樞、上巨虛，聯(lián)合芒硝腹部外敷。利用電針刺激調(diào)節(jié)腸道功能，聯(lián)合芒硝外敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者腸鳴音次數(shù)較對照組明顯增多，達到目標(biāo)喂養(yǎng)的比例明顯增高，腹圍及腹內(nèi)壓較前明顯減小，胃腸功能得到改善，早日實現(xiàn)了患者目標(biāo)喂養(yǎng)，腸道細菌移位及腸源性血流感染的風(fēng)險下降。其可能的機制是針灸此三穴位，聯(lián)合芒硝外敷，抑制了炎癥反應(yīng)，促進腸道水腫的消除，增加胃腸血流，同時胃腸消化間期移行性復(fù)合運動的收縮活動得以增強，促進處于抑制狀態(tài)的胃運動恢復(fù)。該方法簡便易行，成本較低，療效可觀，值得臨床推廣應(yīng)用。但該研究樣本量偏少，且研究時間相對較短，對長遠預(yù)后難以預(yù)估。故需大樣本量的前瞻性RCT來進一步研究該治療方案，并進一步探討其作用機制。

[參考文獻]

[1] Reintam Blaser A，Malbrain ML，Starkopf J，et al. Gastrointestinal function in intensive care patients：Terminology，definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]. Intensive Care Med，2012，38：384-394.

[2] Secchi A，Ortanderl JM，Schmidt W，et al . Effect of endotoxemia on hepatic portal and sinusoidal blood flow in rats[J]. J Surg Res，2000，89（1）：26-30.

[3] Sertaridou E，Papaioannou V，Kolios G，et al. Gut failure in critical care：Old school versus new school[J]. Ann Gastroenterol，2015，28（3）：309-322.

[4] Mittal R，Coopersmith CM. Redefining the gut as the motor of critical illness[J]. Trends Mol Med，2014，20（4）：214-223.

[5] Cabrera-Perez J，Badovinac VP，Griffith TS. Enteric immunity，the gut microbiome，and sepsis：Rethinking the germ theory of disease[J]. Exp Biol Med（Maywood），2017， 242（2）：127-139.

[6] Carrico JL，Meakins JC，Marshall D，et al. Multiple-organ-failure syndrome. The gastrointestinal tract：The “motor” of MOF[J].Arch Surg，1986，121（2）：196-208.

[7] Clark JA，Coopersmith CM. Intestinal crosstalk：A new paradigm for understanding the gut as the “motor” of critical illness[J]. Shock，2007，28（4）：384-393.

[8] Alverdy JC，Laughlin RS，Wu L，et al. Influence of the critically ill state on hostpathogen interactions within the intestine：Gut-derived sepsis redefined[J]. Crit Care Med，2003，31（2）：598-607.

[9] Klingensmith NJ，Coopersmith CM. The gut as the motor of multiple organ dysfunction in critical illness[J]. Crit Care Clin，2016，32（2）：203-212.

[10] Reintam Blaser A，Poeze M，Malbrain ML，et al. Gastrointestinal symptoms during the rest week of intensive care are associated with poor outcome：A prospective multicentre study[J]. Intensive Care Med，2013，39（5）：899-909.

[11] 秦龍，張穎萍，劉秋曼，等. 胃腸道功能衰竭對膿毒癥患者臨床預(yù)后的影響[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2014，34（1）：27-30.

[12] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J]. Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

[13] 王芳，夏黎明. 足三里穴位注射防治化療所致惡心嘔吐的研究進展[J]. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2014，27（1）：90-92.

[14] 李靜. 穴位注射胃復(fù)安聯(lián)合按壓翳風(fēng)穴對肺癌放化療所致頑固性呃逆效果觀察[J]. 西部中醫(yī)藥，2016，29（3）：111-113.

[15] 程協(xié)枝. 針刺足三里、內(nèi)關(guān)防治胃腸腫瘤化療致胃腸道反應(yīng)[J]. 實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2016，16（11）：38-39，63.

[16] 陸森. 足三里穴位注射異丙嗪治療惡性腫瘤化療后頑固性嘔吐的療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（21）：77-79，127.

[17] 賈燕，曹才能，葉彩仙，等. 隔鹽灸聯(lián)合足三里穴位磁針罐防治鼻咽癌化療致胃腸反應(yīng)的效果觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（28）：119-133.

[18] 蔡莉娟，丁學(xué)軍，劉文兵，等. 電針對膿毒癥患者胃腸功能障礙的干預(yù)作用[J]. 中國中醫(yī)急癥，2014，23（2）：268-270.

[19] 王晶晶，孔祥照，張曉璇. 針刺足三里對膿毒癥胃腸功能障礙患者腹內(nèi)壓的影響[J]. 中國中醫(yī)急癥，2012，21（11）：1834-1835.

[20] 林兵，吳偉，張偉清. 針刺患者足三里、關(guān)元穴對感染性休克的治療效果研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017， 27（4）：766-769.

[21] 袁翔，李建國，黃越，等.電針足三里激活膽堿能抗炎通路抗大鼠感染性休克[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報，2009，28（2）：203-206.

[22] 孫國杰，王述菊，杜艷軍，等. 不同穴位對胃運動異常大鼠雙相調(diào)節(jié)效應(yīng)研究[J]. 中國針灸，2007，27（11）：839-842.

[23] 楊琦，王景杰，陳慧群，等. 電針大鼠足三里穴調(diào)控胃運動的相關(guān)差異基因的研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2009，18（5）：447-450.

[24] 楊玉平，安寶泉，譚奇紋. 電針足三里、上巨虛治療術(shù)后腹脹臨床療效對比觀察[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，33（2）：256-257.

[25] 何雷，任毅，陳春花，等. 芒硝和大黃聯(lián)合脈沖式高容量血液濾過治療重癥急性胰腺炎的療效觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2014，21（2）：108-111.

[26] 唐桂香，譚李軍，韋秀佳. 不同護理干預(yù)方法對肝癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)的影響[J]. 護理研究，2016，30（2）：448-450.

[27] 胡愛家，肖衛(wèi)平，詹小穎，等. 大承氣湯聯(lián)合芒硝外敷治療腸梗阻臨床體會[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（30）：151-152.

[28] 汪勤，朱羿，陳文麒，等. 芒硝外敷和新斯的明足三里穴注射聯(lián)合血必凈治療嚴(yán)重膿毒癥的臨床療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2016，23（5）：464-468.

[29] 楊翠華，李莉，吳思娜. 大黃鼻飼聯(lián)合芒硝腹部外敷治療危重患者胃腸功能障礙45 例[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2012， 33（19）：4127-4128.

（收稿日期：2018-04-26）