段惠義+++++崔卉

[摘要] 目的 了解自發(fā)性球結(jié)膜下出血患者體內(nèi)各血液組分的變化情況，為探討其發(fā)病機(jī)制和防治提供參考。 方法 采用回顧性序列病例研究方法，納入臨床確診為自發(fā)性球結(jié)膜下出血患者（患者組）120例及正常人對(duì)照組（正常組）120例，按盲法由專業(yè)技術(shù)人員完成血液樣本的常規(guī)檢查。觀察并比較兩組血常規(guī)的各項(xiàng)參數(shù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 在自發(fā)性球結(jié)膜下出血患者體內(nèi)，參數(shù)WBC、MPV、MONO%、MONO和BASO較正常組明顯升高。而RBC、HGB、HCT、LYM%、PLT、PCT、PDW和P-LCR較正常組明顯降低。余下參數(shù)與正常組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 自發(fā)性球結(jié)膜下出血患者體內(nèi)血液各組分含量或濃度的異常變化提示其可能具有的發(fā)病機(jī)制與血液成分動(dòng)態(tài)變化有關(guān)，或血液成分的異常變化可能導(dǎo)致患者球結(jié)膜下出血。此發(fā)現(xiàn)將會(huì)指導(dǎo)臨床對(duì)自發(fā)性球結(jié)膜下出血的認(rèn)識(shí)，有助于臨床對(duì)自發(fā)性球結(jié)膜下出血的防治。

[關(guān)鍵詞] 自發(fā)性球結(jié)膜下出血；紅細(xì)胞；白細(xì)胞；血小板；百分比；絕對(duì)值；血常規(guī)檢測(cè)

[中圖分類號(hào)] R777.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）32-0055-04

[Abstract] Objective To understand the changes of blood components in the patients with spontaneous subconjunctival hemorrhage， and to provide a reference for exploring the pathogenesis and prevention and treatment. Methods Retrospective sequence case study was used. 120 patients with spontaneous subconjunctival hemorrhage who were clinical diagnosed were selected as patient group， and 120 healthy subjects were selected in the normal group. The routine examination of blood samples was completed by professional and technical personnel via blind method. The parameters of the routine blood test of the two groups were observed and compared， and the statistical analysis was carried out. Results The parameters of WBC， MPV， MONO%， MONO and BASO in the patients with spontaneous subconjunctival hemorrhage were significantly higher than those in the normal group. RBC， HGB， HCT， LYM%， PLT， PCT， PDW and P-LCR were significantly lower than those in the normal group. The remaining parameters were compared with the normal group， and the differences were not statistically significant. Conclusion The abnormal changes in the content or concentration of blood components in the patients with spontaneous subconjunctival hemorrhage suggest that the potential pathogenesis is related with the dynamic changes of blood components， or the abnormal changes in blood components may lead to bleeding under the conjunctiva. This finding will guide the clinical understanding of spontaneous subconjunctival hemorrhage， which contributes to the clinical prevention and treatment of spontaneous subconjunctival hemorrhage.

[Key words] Spontaneous subconjunctival hemorrhage； Red blood cells； White blood cells； Platelet； Percentage； Absolute value； Routine blood test

自發(fā)性球結(jié)膜下出血（spontaneous subconjunctiva hemorrhage）是指在沒有炎癥和直接外傷的情況下，球結(jié)膜自發(fā)形成的出血，臨床上較常見[1]。球結(jié)膜是一層菲薄的結(jié)膜，表面光滑，質(zhì)地透明，與眼球筋膜周圍組織疏松相連，而球結(jié)膜血管外的壓力較低，因此在血管內(nèi)壓力升高或血管、血液因素異常時(shí)，球結(jié)膜下血管破裂或血管壁滲透性增加發(fā)生出血[2]。出血初期呈鮮紅色，逐漸由紅色變成棕黃色，1周左右逐漸吸收消退[3]。盡管球結(jié)膜下出血十分常見，但原因很多。在針對(duì)自發(fā)性球結(jié)膜下出血發(fā)病機(jī)制的研究中，早年有一些學(xué)者通過XG-Ⅱ血液循環(huán)功能測(cè)試儀發(fā)現(xiàn)自發(fā)性球結(jié)膜下出血的老年患者的血液動(dòng)力學(xué)異常[4]。但自發(fā)性球結(jié)膜下出血的發(fā)病機(jī)制與患者參數(shù)異常是否有關(guān)尚且不知。為此，本文采用回顧性序列病例研究方法，收集120例經(jīng)臨床確診為自發(fā)性球結(jié)膜下出血患者的血常規(guī)結(jié)果，對(duì)結(jié)果中的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行詳細(xì)分析，以期有助于對(duì)該病發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究。endprint

1資料與方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)回顧性收集120例經(jīng)我院眼科臨床確診為自發(fā)性球結(jié)膜下出血患者的血常規(guī)樣本，就診時(shí)間為2017年5～8月。納入標(biāo)準(zhǔn)為無任何誘因的結(jié)膜下出血，排除標(biāo)準(zhǔn)為外傷以及其他眼病導(dǎo)致的球結(jié)膜下出血，經(jīng)檢驗(yàn)滿足樣本量需求?；颊呓M男54例，女66例，年齡18～80歲。正常組來自于同時(shí)期于我院體檢中心體檢的120例正常人，其中男61例，女59例，年齡20～67歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 研究方法

血常規(guī)檢查：本實(shí)驗(yàn)所有患者的血液均由北京市昌平區(qū)醫(yī)院采血中心工作人員抽取，對(duì)操作者均未告知任何患者入組信息即按盲法檢查。所用設(shè)備為新型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀Sysmex XS-800i。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有血液樣本按照臨床標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行檢查。觀察指標(biāo)包括：白細(xì)胞（WBC）絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞百分比（LYM%）、單核細(xì)胞百分比（MONO%）、中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）、嗜酸性細(xì)胞百分比（EOS%）、嗜堿性細(xì)胞百分比（BASO%）、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（LYM）、單核細(xì)胞（MONO）絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞（NEUT）絕對(duì)值、嗜酸性細(xì)胞（EOS）絕對(duì)值、嗜堿性細(xì)胞（BASO）絕對(duì)值、紅細(xì)胞（RBC）絕對(duì)值、血紅蛋白（HGB）絕對(duì)值、紅細(xì)胞壓積（HCT）、平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均血紅蛋白量（MCH）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細(xì)胞體積寬度（RDW）、紅細(xì)胞平均寬度（RDW-SD）、血小板（PLT）絕對(duì)值、平均血小板體積（MPV）、平均血小板寬度（PDW）、大型血小板比率（P-LCR）和血小板壓積（PCT）等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)所得觀察指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布方差齊的均以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，與正常組數(shù)據(jù)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，設(shè)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；符合正態(tài)分布但方差不齊的，與正常組數(shù)據(jù)行校正的t檢驗(yàn)，設(shè)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)比較

120例患者紅細(xì)胞參數(shù)中，患者組參數(shù)RBC（4.72±0.45）×1012/L、HGB（140.91±0.95）g/L、HCT（42.82±3.70）%均低于正常組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組患者白細(xì)胞相關(guān)參數(shù)比較

120例患者白細(xì)胞參數(shù)中，患者組除了LYM%（32.46±7.48）%低于正常組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一些參數(shù)如WBC（7.10±1.80）×109/L、MONO%（7.54±1.79）%、MONO（0.53±0.18）×109/L、BASO（0.07±0.02）×109/L高于正常值，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血小板相關(guān)參數(shù)比較

120例患者血小板相關(guān)參數(shù)中，患者組MPV（-10.22±1.00）高于正常組（-10.78±1.16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.559，P=0.000）之外，一些參數(shù)如PLT（221.33±62.48）×109/L、PDW（11.94±3.18）fl、PCT（0.22±0.06）%、P-LCR（26.04±7.75）%低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3討論

自發(fā)性球結(jié)膜下出血可由不同原因引起，甚至無明顯誘因。部分患者患有全身性的出血性疾病[5]，包括血小板異?；蛘吣系K性疾??；部分患者在服用抗凝藥或者抗血小板藥物[6]；還有很多患者患有一些系統(tǒng)性疾病[7]，如高血壓、糖尿病以及相關(guān)性疾病，還有相當(dāng)一部分患者無明顯誘因。為此我們針對(duì)門診上自發(fā)性球結(jié)膜出血患者，收集血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果。血常規(guī)檢驗(yàn)通過檢測(cè)血液細(xì)胞部分，包括紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、白細(xì)胞（WBC）及白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容（HCT）及血小板（PLT）等數(shù)量變化及形態(tài)分布，來判斷疾病特征，其臨床應(yīng)用價(jià)值已得到多方驗(yàn)證[8]。

3.1自發(fā)性球結(jié)膜下出血患者紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)的異常特點(diǎn)

正常情況下，RBC的生成和破壞處于動(dòng)態(tài)平衡，任何導(dǎo)致紅細(xì)胞生成和破壞失衡因素均會(huì)造成RBC數(shù)量或質(zhì)量異常，破壞紅細(xì)胞的變形能力，進(jìn)一步影響機(jī)體的微循環(huán)[9]。HGB和MCH通常被用于判斷貧血類型和嚴(yán)重程度，MCV可反映RBC體積大小，RDW可反映紅細(xì)胞體積大小異質(zhì)性，RDW降低系紅細(xì)胞均一性高，RDW明顯升高示紅細(xì)胞大小不一，多形態(tài)性[10]。HCT即紅細(xì)胞壓積，大于正常值時(shí)多見于各種原因引起的血液濃縮如脫水、大面積燒傷；而小于正常值多見于貧血、出血。

本研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性球結(jié)膜下出血患者的RBC計(jì)數(shù)、HGB、HCT較正常人明顯降低，提示患者體內(nèi)可能處于不同程度的貧血或出血，符合這三類參數(shù)變化的臨床意義。

3.2自發(fā)性球結(jié)膜下出血患者白細(xì)胞相關(guān)參數(shù)的異常特點(diǎn)

對(duì)于機(jī)體防御系統(tǒng)來說，白細(xì)胞起著舉足輕重的作用。它通過吞噬病原微生物以及產(chǎn)生抗體發(fā)揮其免疫功能。血液中的白細(xì)胞共有五種，即中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。LYM常作為炎癥后期或者慢性炎癥的標(biāo)志。MONO是最重要的抗原遞呈細(xì)胞，在機(jī)體免疫防御過程中發(fā)揮重要作用。NEUT是最多見的粒細(xì)胞，在血液的非特異性細(xì)胞免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，更是一種重要的急性炎癥介質(zhì)。BASO起源于骨髓造血多功能干細(xì)胞，在骨髓內(nèi)分化成熟后進(jìn)入血流發(fā)揮免疫功能，也參與過敏性反應(yīng)的發(fā)生。EOS具有粗大的嗜酸性顆粒，顆粒內(nèi)含有過氧化物酶和酸性磷酸酶，多見于過敏性疾病，可以限制嗜堿性粒細(xì)胞在速發(fā)性過敏反應(yīng)中的作用，也可以參與對(duì)蠕蟲的免疫反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性球結(jié)膜下出血患者的WBC、MONO以及BASO的計(jì)數(shù)均較正常人高，提示患者發(fā)生球結(jié)膜下出血后機(jī)體可能處于一個(gè)免疫防御狀態(tài)。endprint

3.3自發(fā)性球結(jié)膜下出血患者血小板相關(guān)參數(shù)的異常特點(diǎn)

MPV是指單個(gè)血小板的平均體積，是臨床上表示血小板大小的常用指標(biāo)。大于正常值時(shí)多見于骨髓纖維化、血栓性疾病及血栓前的狀態(tài)，也可作為骨髓造血功能恢復(fù)的較早期指征。小于正常值可見于化療后、再障等疾病。PCT指血小板壓積，大于正常值即血小板在血液中比例高；小于正常值即血小板在血液中比例低。PDW指血小板體積大小的離散度，是臨床上常用來反映血小板體積差異程度的參數(shù)。該值增高提示血小板體積大小懸殊不均衡；而小于正常值，提示血小板減少。P-LCR即大型血小板比例，其臨床意義要與PLT、PDW、MPV以及PDW綜合考慮。若P-LCR增高，說明血小板形成機(jī)制障礙，成熟度低，多見于原發(fā)性血小板增多癥；若P-LCR降低，說明血小板成熟度較高。如果PLT和P-LCR比值同時(shí)降低，則說明可能存在出血等情況，機(jī)體正在動(dòng)員血小板生成進(jìn)行代償。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者的PLT、PDW、PCT以及P-LCR均較正常人降低，與患者發(fā)生球結(jié)膜下出血的狀態(tài)相吻合。且與患者紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)的變化趨勢(shì)相一致，RBC、HGB、HCT較正常值降低，更加印證患者的出血狀態(tài)。

總之，自發(fā)性球結(jié)膜下出血體征明顯，癥狀輕微，患者的視力無明顯變化，預(yù)后較好。相對(duì)于機(jī)體較大器官出血而言，其出血量微乎其微。但是患者血常規(guī)的各項(xiàng)參數(shù)仍然發(fā)生明顯的變化。之前有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，高血壓、紫癜[12]、血小板減少癥[13]和使用阿司匹林藥物[14，15]是自發(fā)性球結(jié)膜下出血的危險(xiǎn)因素。本研究表明患者機(jī)體的凝血機(jī)制或許也發(fā)生變化，至于是否與正常人有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有待進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王宇宏，金書紅，郭光，等.單純球結(jié)膜下出血原因分析[J].眼科雜志，2000，9（3）：157.

[2] Incorvaia C，Costagliola C，Parmeggiani F，et al.Recurrent episodes of spontaneous subconjunctival hemorrhage in patients with factor ⅩⅢ Val34Leu mutation[J]. Am J Ophthalmol，2002，134（6）： 927-929.

[3] Tarlan B，Kiratli H. Subconjunctival hemorrhage：Risk factors and potential indicators[J]. Clin Ophthalmol，2013，（7）：1163-1170.

[4] 王正祥，王麗天，吳念祖，等.老年患者自發(fā)性球結(jié)膜下出血血液動(dòng)力學(xué)探討[J].眼科研究，1992，10（2）：111-112.

[5] Mimura T，Usui T，Yamagami S，et al. Recent causes of subconjunctival hemorrhage[J]. Ophthalmologica，2010， 2224（3）：133-137.

[6] Sodhi PK，Jose R.Subconjunctival hemorrhage：The first presenting clinical feature of idiopathic thrombocytopenic purpura[J]. Jpn J Ophthalmol，2003，47（3）：316-318.

[7] Katzman GH. Pathophysiology of neonatal subconjunctival hemorrhage[J]. Clin Pediatr （Phila），1992，31（3）：149-152.

[8] Valenstein PN，Wagar EA，Stankovie AK，et al. Notifieation of critical results：A College of Ameriean Pahtologists Q-Probes study of 121 institutions[J].Arch Pathol Lab Med，2008，132（12）：1862-1867.

[9] Tomaiuolo G. Biomechanical properties of red blood cells in health and disease towards mocrofluidics[J]. Biomicrofluidics，2014，8（5）：51501.

[10] Salvagno GL，Sanchis-Gomar F，Picanza A，et al. Red blood cell distribution width：A spontaneous parameter with multiple clinical applications[J].Crit Rev Lab Sci，2015，52（2）：86-105.

[11] Hu DN，Mou CH，Chao SH，et al. Incidence of Non-Traumatic Subconjunctival Hemorrhage in a Nationwide Study in Taiwan from 2000 to 2011[J].Plos One，2015，10（7）：e0132762.

[12] Kobayasgi H.Evaluation of the need to discontinue antiplatelet and anticoagulant medications before cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg，2010，36（7）：1115-1119.

[13] Murthy R，Vemugani GK，Honavar SG，et al.Extramedullary leukemia in children presenting with proptosis[J].J Hematol Oncol，2009，（2）：4.

[14] 張愛華. 云南白藥治療自發(fā)性球結(jié)膜下出血的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指導(dǎo)，2013，11（9）：419-420.

[15] Bodack MI.A warfarin-induced subconjunctival hemorrhage[J]. Optometry，2007，78（3）：113-118.

（收稿日期：2017-10-05）endprint