麥 超，簡華剛

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川南充 637000;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部 400010)

論著·臨床研究

超敏肌鈣蛋白I聯(lián)合GRACE2.0評分對ACS患者近期死亡風(fēng)險的預(yù)測價值

麥 超1，簡華剛2△

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川南充 637000;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部 400010)

目的評估入院時超敏肌鈣蛋白I(hs-TnI) 聯(lián)合全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)2.0評分在急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者近期死亡風(fēng)險預(yù)測中的價值。方法回顧性地分析川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2015年12月至2016年12月收治的347例ACS患者入院時的hs-TnI水平和GRACE2.0評分，隨訪觀察hs-TnI和GRACE2.0評分高低對ACS患者近期(30 d)心血管疾病病死率的影響，并應(yīng)用Kapian-Meier生存曲線分析hs-TnI和GRACE2.0評分對ACS患者近期心血管病死率的影響。結(jié)果死亡組hs-TnI平均值[(7.5±5.6)μg/L]明顯高于存活組[(1.2±2.9)μg/L],P<0.01，ACS患者近期心血管病死率與hs-TnI呈明顯正相關(guān)(P<0.01)。Kapian-Meier生存曲線分析hs-TnI對ACS患者近期心血管病死率影響，hs-TnI>0.014 μg/L者近期預(yù)后明顯較差(Log rank 62.81，P<0.01)；GRACE2.0評分積分與ACS患者30 d心血管病死率呈明顯的正相關(guān)(P<0.01)，隨著CRACE危險評分的增加，極高危ACS患者近期生存率明顯降低(Log rank 116.56，P<0.01)。而hs-TnI的生存曲線下面積(AUC)為0.079(95%CI：0.75～0.83,P<0.01)，GRACE2.0評分AUC為0.81(95%CI：0.79～0.84,P<0.01)。二者比較，GRACE2.0風(fēng)險評分預(yù)測價值較hs-TnI稍高。hs-TnI與GRACE風(fēng)險評分聯(lián)合可以提高預(yù)測ACS患者近期心血管病死率的價值[AUC=0.84(0.81～0.91)]。結(jié)論hs-TnI聯(lián)合GRACE2.0評分在ACS患者近期心血管死亡風(fēng)險具有重要預(yù)測價值。

肌鈣蛋白I;全球急性冠狀動脈事件注冊2.0；急性冠狀動脈綜合征；死亡率

及時、準(zhǔn)確地對急性冠狀動脈綜合征(acut coronary sundrome,ACS)患者進(jìn)行風(fēng)險評估，對提高醫(yī)療質(zhì)量，減低死亡風(fēng)險，具有重要參考價值[1-3]。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)、心肌梗死溶栓(TIMI)評分是最有價值，臨床最常用的評估工具，被國內(nèi)外權(quán)威指南推薦使用[3-5]。但是既往的GRACE和TIMI評估系統(tǒng)有一定缺點，因此，有最新版的GRACE2.0 應(yīng)用于臨床。目前的研究認(rèn)為超敏肌鈣蛋白I(hs-TnI)是診斷心肌損傷敏感性和特異性最好的指標(biāo)，在ACS早期診斷和風(fēng)險評估中較普通肌鈣蛋白T及肌紅蛋白、肌酸激酶(CK)等生化指標(biāo)具有顯著優(yōu)勢[6-9]。hs-TnI聯(lián)合GRACE2.0評分是否能提高ACS患者近期死亡風(fēng)險預(yù)測價值，目前尚不明確。本研究的目的擬通過回顧性臨床研究來評估hs-TnI聯(lián)合GRACE2.0評分在ACS死亡風(fēng)險預(yù)測中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年12月至2016年12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診收治入院的ACS患者，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)3類患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國《2015版急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[10]和《2015 ESC非持續(xù)性ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南》[11]。排除合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、重癥感染、主動脈夾層、急性肺栓塞、嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥、心肌炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者等。本研究共納入ACS患者356例，失訪者9例，失訪率約為2.5%。最終本研究共納入ACS患者347例，其中男189例，女158例，年齡36～89歲，平均(66±9)歲。UA 89 例，占25.6%； NSTEMI 138例，占39.8%；STEMI 120例，占34.6%。平均隨訪(28±6)d，患者近期由心血管疾病導(dǎo)致死亡33例，心血管疾病病死率為9.5%。采用再灌注治療45例(PCI 39例，溶栓6例)，總再灌注治療率為13.0%；過往有心肌梗死21例(6.1%),高血壓139例(40.1%),糖尿病93例(26.8%)，吸煙史76例(21.9%)。

1.2方法 應(yīng)用EpiData臨床研究軟件記錄患者的原始病例資料，包括姓名、性別、年齡、電話等一般情況、既往病史(高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、腎病等)及相關(guān)個人史、入院時基本生命體征、入院檢查結(jié)果(12導(dǎo)聯(lián)心電圖、hs-TnI)等。將GRACE2.0評分APP軟件安裝于手機(jī)中，計算每例患者的院內(nèi)評分，評分0.7%～91%，主要包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、ST段變化、肌鈣蛋白升高、入院時心臟驟停等項目，隨訪時間是從患者入院至住院第30天。主要觀察終點為患者30 d心血管疾病病死率。

2 結(jié) 果

2.1入院時hs-TnI對ACS患者近期心血管疾病病死率的影響 本研究納入的所有患者入院即刻檢測hs-TnI平均值為(1.80±3.7)μg/L，死亡組hs-TnI平均值[(7.5±5.6)μg/L]明顯高于存活組[(1.2±2.9)μg/L],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。本研究死亡的33例患者中， ACS患者近期心血管疾病病死率與hs-TnI呈明顯正相關(guān)(P<0.01)。進(jìn)一步應(yīng)用Kapian-Meier生存曲線分析hs-TnI對ACS患者近期心血管疾病病死率影響，hs-TnI>0.014 μg/L者近期預(yù)后明顯較差(Log rank 62.81，P<0.01)，見圖1。

圖1 Kapian-Meier生存曲線分析hs-TnI與ACS患者近期病死率的關(guān)系

2.2GRACE2.0評分對ACS患者30 d心血管病死率的影響 利用Kapian Meier生存曲線對GRACE2.0評分進(jìn)行分析評估。將GRACE分為4級：近期病死率小于10%為1級，10%～20%為2級，>20%～40%為3級，>40%為4級，如圖2所示， GRACE2.0評分與ACS患者30 d心血管病死率呈明顯正相關(guān)，極高危ACS患者近期生存率明顯降低(Log rank 116.56，P<0.01)。而hs-TnI的生存曲線下面積(AUC)為0.079(95%CI：0.75～0.83,P<0.01)，GRACE2.0危險積分AUC為0.81(95%CI：0.79～0.84,P<0.01)。二者比較，GRACE2.0風(fēng)險積分較hs-TnI預(yù)測價值稍高。hs-TnI與GRACE2.0風(fēng)險評分聯(lián)合可以提高預(yù)測ACS患者近期心血管疾病病死率的價值[AUC=0.84(0.81～0.91]。

圖2 Kapian-Meier生存曲線分析GRACE2.0危險積分與ACS患者近期病死率的關(guān)系

2.3Cox回歸多因素分析hs-TnI及GRACE2.0評分在ACS患者近期心血管疾病死亡風(fēng)險評估中的價值 經(jīng)過年齡、hs-TnI、病史，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等多因素校正后，30 d心血管疾病病死率多變量Cox回歸模型表明，GRACE2.0評分是ACS患者近期心血管疾病病死率的獨立危險因素，見表2。Cox回歸模型多因素分析表明：hs-TnI及GRACE2.0評分對ACS患者近期心血管疾病死亡風(fēng)險具有重要預(yù)測價值。

表2 ACS患者30 d心血管病死率Cox回歸模型

3 討 論

ACS是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂引起急性血栓形成所致的急性缺血綜合征，發(fā)病急，病情變化快，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情嚴(yán)重程度相差很大，病死率高，是急診常見的急危重癥。對ACS患者進(jìn)行危險分層對于急診醫(yī)師意義重大，可以幫助急診醫(yī)師辨別患者是否需要進(jìn)行冠狀動脈造影等特殊檢查，是否需要?？漆t(yī)師(心內(nèi)醫(yī)師和介入醫(yī)師)立即協(xié)助，有利于更準(zhǔn)確了解病情和預(yù)后，有助于早期正確選擇治療策略，制訂個體化的治療方案等。GRACE評分是基于全球ACS事件注冊研究的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，被認(rèn)為是最有效的預(yù)測和評估ACS患者病情危險程度和預(yù)后的評分體系，它的變量通過常規(guī)的臨床評估和實驗室檢查就可以得到，用手機(jī)在網(wǎng)上下載GRACE評分的APP就可以方便地在床旁使用，相對于其他的ACS危險評分系統(tǒng)，它的主要缺陷是太復(fù)雜，因此，簡化版的GRACE2.0應(yīng)運而生。有研究驗證了GRACE2.0評分可以很好地區(qū)分高危和低危患者，預(yù)測住院期間病死率和心血管事件，對于遠(yuǎn)期病死率也有很好的預(yù)測能力，但是它也有一些缺陷，如沒有考慮種族的差別，沒有納入對ACS患者有明顯影響的很多指標(biāo)如肌鈣蛋白、反映斑塊穩(wěn)定的炎性標(biāo)志物、冠狀動脈造影結(jié)果等，導(dǎo)致其結(jié)果有一定的偏差[12]。血清hs-TnI是反映心肌損傷的一個敏感、可靠且實用的生化指標(biāo)，被認(rèn)為是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，可以作為心肌梗死疾病的獨立性診斷指標(biāo)，hs-TnI的敏感性是傳統(tǒng)肌鈣蛋白檢測的100倍，高敏感性能夠探測更低濃度的血清肌鈣蛋白水平，可以比通常的肌鈣蛋白檢測試劑更早地診斷出AMI，并可以對輕微心肌損傷作出診斷，hs-TnI水平的高低還可反映AMI患者缺血的嚴(yán)重程度，有助于對ACS患者進(jìn)行危險因素分層，有利于對ACS患者進(jìn)行早期診斷和及時救治[13-15]，但是在合并心肌炎、肌炎、急性肺栓塞、慢性腎功能不全等疾病時對診斷的特異性有影響。

ACS的發(fā)生發(fā)展是一個復(fù)雜的病理生理過程，單一指標(biāo)并不能完全準(zhǔn)確地評估ACS的近期預(yù)后，國內(nèi)外的許多研究發(fā)現(xiàn)多個指標(biāo)聯(lián)合使用可以明顯提高ACS患者的預(yù)后評估[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)ACS患者近期心血管疾病病死率與hs-TnI呈明顯正相關(guān)(P<0.01)，應(yīng)用Kapian-Meier生存曲線分析hs-TnI對ACS患者近期心血管疾病病死率影響，hs-TnI>0.014 μg/L者近期預(yù)后明顯較差(Log rank 62.81，P<0.01)。GRACE2.0評分與ACS患者30 d心血管病死率呈明顯的正相關(guān)，極高危ACS患者近期生存率明顯降低(Log rank 116.56，P<0.01)。而hs-TnI的AUC為0.079(95%CI：0.75～0.83,P<0.01)，GRACE2.0評分AUC為0.81(95%CI:0.79～0.84,P<0.01)。二者比較，GRACE2.0積分較hs-TnI預(yù)測價值稍高。hs-TnI與GRACE2.0風(fēng)險評分聯(lián)合可以提高預(yù)測ACS患者近期心血管病死率的價值[AUC=0.84(0.81～0.91)]。

綜上所述，hs-TnI及GRACE2.0評分在ACS患者近期心血管死亡風(fēng)險具有重要預(yù)測價值，在急診臨床工作中聯(lián)合使用hs-TnI及GRACE2.0評分可以更好地評估 ACS患者的病情與預(yù)后，有助于指導(dǎo)急診醫(yī)師的臨床決策。但是本研究為回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間短，二者的聯(lián)合應(yīng)用是否能形成一個新的評分系統(tǒng)尚需更大規(guī)模的、多中心的研究論證。

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Valueofhs-TnIcombinedwithGRACE2.0scoreinpredictingshorttermdeathriskinpatientswithACS

MaiChao1,JianHuagang1△

(1.DepartmentofEmergency,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China;2.DepartmentofEmergency,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo evaluate the value of high sensitive troponin I (hs-TnI) combined with the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) 2.0 score in the prediction of death risk in the patients with acute coronary syndrome(ACS).MethodsThe hs-TnI levels and GRACE2.0 scores at admission in 347 ACS patients treated in the hospital from December 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed.The follow up was performed for observing the effect of hs-TnI level and GRACE2.0 score on the short term(30 d) mortality rate of cardiovascular diseases.And the Kapian-Meier survival curve analysis was also used to analyze the effects of hs-TnI level and GRACE2.0 score on the short term mortality rate of cardiovascular diseases.ResultsIn this study,the average value of hs-TnI level in the death group was (7.5±5.6)μg/L,which was significantly higher than (1.2±2.9)μg/L in the survival group (P<0.01).The short term cardiovascular morality rate in ACS patients was positively correlated with the hs-TnI level (P<0.01).The effect of hs-TnI level on short term cardiovascular morality rate in ACS patients was analyzed by the Kapian-Meier survival curve,the patients with hs-TnI >0.014 μg/L had significantly poor short term prognosis(Log rank 62.81，P<0.01);the GRACE2.0 score showed positive correlation with the 30 d cardiovascular morality in ACS patients(P<0.01),the short term survival rate in the patients with extremely high risk ACS was significantly decreased(Log rank 116.56，P<0.001).But the area under the survival curve(AUC) of hs-TnI was 0.079(95%CI:0.75-0.83,P<0.01)，andAUCof GRACE2.0 score was 0.81(95%CI:0.79-0.84,P<0.01).In the comparison between them,the predictive value of GRACE2.0 risk score was slightly higher than that of hs-TnI.Therefore,the combination of hs-TnI and GRACE risk score could increase the value for predicting recent cardiovascular morality in ACS patients[AUC=0.84(0.81-0.91)].Conclusionhs-TnI combined with GRACE2.0 score has an important prediction value in short term cardiovascular death risk in ACS patients.

] troponin I；GRACE risk score 2.0；acute coronary syndrome；mortality

麥超(1975-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事急救醫(yī)學(xué)研究?！?/p>

，E-mail:hgjian@sohu.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.024

R541.4

A

1671-8348(2017)36-5112-03

2017-08-23

2017-09-25)