楊博玉

【摘 要】在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入的情況下，公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境較以往發(fā)生了巨大變化。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造了新的契機(jī)；另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理提出了新的要求。財(cái)務(wù)管理是公立醫(yī)院內(nèi)部管理的重要環(huán)節(jié)之一，是讓公立醫(yī)院維持穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)狀態(tài)的基礎(chǔ)性工作。當(dāng)然，在財(cái)務(wù)管理工作開(kāi)展過(guò)程中會(huì)不可避免地遇到一些風(fēng)險(xiǎn)因素影響，需采取針對(duì)性措施進(jìn)行控制。基于此，本文對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)影響因素進(jìn)行了綜合性分析，并提出了相關(guān)防控策略，以供參考。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；防范；控制

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀分析

目前，我國(guó)醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入了深水區(qū)，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點(diǎn)，這也給公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來(lái)了前所未有的挑戰(zhàn)。從醫(yī)保支付方式來(lái)看，我國(guó)醫(yī)保支付主要還是以“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”為主。在這種支付模式下，絕大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)主要還是由支付方來(lái)承擔(dān)，醫(yī)院方面所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)并不多，這樣便可能造成誘導(dǎo)需求，出現(xiàn)過(guò)度診療，在一定程度上增加患者醫(yī)療費(fèi)用。人社廳在56號(hào)文件當(dāng)中提出要以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，并以信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ)，在全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)鋪開(kāi)智能監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)對(duì)門(mén)診、住院、購(gòu)置藥物等醫(yī)療服務(wù)行為的全面性、高效性監(jiān)控，從而創(chuàng)建出一個(gè)和諧的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。在上述目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。從預(yù)算角度來(lái)看，很多醫(yī)院預(yù)算編制通常以上年預(yù)算為依據(jù)，通過(guò)小幅度調(diào)整來(lái)編制當(dāng)年預(yù)算，可能會(huì)出現(xiàn)執(zhí)行追加較多、賬目虛報(bào)等問(wèn)題。由于缺乏剛性約束，使得預(yù)算內(nèi)容不夠全面而造成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。固定資產(chǎn)管理方面，一些公立醫(yī)院存在輕管理、重采購(gòu)的情況。在購(gòu)進(jìn)固定資產(chǎn)時(shí)缺乏有效的合理考評(píng)機(jī)制，可能會(huì)引起財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。成本核算方面，部分公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化建設(shè)存在一定滯后性，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)之間不能有效互通，各自形成信息孤島，無(wú)法實(shí)現(xiàn)信息資源共享。這使得院內(nèi)成本核算缺乏有效的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，導(dǎo)致成本核算相對(duì)粗放。總體上來(lái)看，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理整體水平較以往有所提升，但在部分環(huán)節(jié)上還是不夠規(guī)范，有待完善。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)影響因素分析

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)是多種風(fēng)險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，主要涉及以下幾個(gè)方面：一是籌資風(fēng)險(xiǎn)。一些地方性公立醫(yī)院籌資渠道相對(duì)單一，存在資金供求失衡的情況，出現(xiàn)了一定程度的籌資風(fēng)險(xiǎn)。在新醫(yī)改背景下依靠財(cái)政及上級(jí)主管部門(mén)撥款的傳統(tǒng)模式已經(jīng)被打破。盡管政府每年依然會(huì)向公立醫(yī)院投入一定量資金，但占有比重卻有所下降。再加上財(cái)政資金用途上的限制，公立醫(yī)院只能通過(guò)銀行貸款來(lái)維持資金供求平衡。除此之外，公立醫(yī)院并無(wú)其他可行途徑進(jìn)行籌資，一旦銀行途徑受阻，便可能造成資金供求失衡，對(duì)公立醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生影響。二是資產(chǎn)負(fù)債率相對(duì)較高。一些公立醫(yī)院會(huì)選擇負(fù)債融資經(jīng)營(yíng)策略來(lái)實(shí)現(xiàn)籌資，其資金缺口主要通過(guò)內(nèi)融或銀行貸款填補(bǔ)。特別是在基建或大型設(shè)備采購(gòu)方面只能通過(guò)貸款融資來(lái)滿(mǎn)足需求。在這種情況下，醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率會(huì)呈現(xiàn)逐步上升的態(tài)勢(shì)。債償壓力的持續(xù)上升，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院處于局部性的資金短缺狀態(tài)，從而產(chǎn)生一系列財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，影響其正常運(yùn)營(yíng)。三是醫(yī)療設(shè)備投入風(fēng)險(xiǎn)。隨著整體醫(yī)療水平的不斷提升，公立醫(yī)院對(duì)高端設(shè)備需求也愈來(lái)愈大。部分公立醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備投入時(shí)，對(duì)項(xiàng)目缺乏全面性分析，未能做出有效的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，出現(xiàn)了盲目投資的情況，將大量資金投入到醫(yī)療設(shè)備項(xiàng)目當(dāng)中，但設(shè)備使用及獲利卻有所滯后，導(dǎo)致“高負(fù)債，低產(chǎn)出”的后果。四是相關(guān)管理工作存在缺失。首先，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督職能未能得到充分落實(shí)。部分醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)人員配置不足，且業(yè)務(wù)素養(yǎng)水平相對(duì)較低，無(wú)法滿(mǎn)足實(shí)際內(nèi)審工作需求。同時(shí)，內(nèi)審工作定位不夠明確，缺乏有效的執(zhí)行力。內(nèi)審僅限于財(cái)務(wù)管理，但在成本管控、業(yè)務(wù)核查、績(jī)效管理等方面還存在盲區(qū)，再加上內(nèi)審獨(dú)立性無(wú)法得到保證，導(dǎo)致內(nèi)審的價(jià)值無(wú)法充分發(fā)揮出來(lái)。其次，公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)有待完善。一些醫(yī)院財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)軟硬件設(shè)施較為陳舊，盡管已經(jīng)組建了內(nèi)部信息網(wǎng)絡(luò)，但由于端口不統(tǒng)一、設(shè)備兼容性等問(wèn)題，造成信息孤島現(xiàn)象，并不能實(shí)現(xiàn)有效的信息共享。換句話(huà)說(shuō)，財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)無(wú)法為財(cái)務(wù)工作提供有力支持，限制了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控效能。另外，少部分公立醫(yī)院存在機(jī)構(gòu)設(shè)置冗余的情況。機(jī)構(gòu)職能的重疊會(huì)產(chǎn)生更高的人力資源成本，并可能造成不必要的資源浪費(fèi)。人力資源成本的提升可能會(huì)增加財(cái)務(wù)周轉(zhuǎn)難度而帶來(lái)一定程度的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控策略

1.事前防控

首先，公立醫(yī)院內(nèi)部管理者及經(jīng)營(yíng)者要充分認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的重要性，樹(shù)立良好的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，由意識(shí)驅(qū)動(dòng)行為，樹(shù)立“防患于未然”的理念。醫(yī)院管理者要時(shí)刻保持對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的清醒認(rèn)知與警惕，加強(qiáng)財(cái)務(wù)報(bào)表調(diào)研，從中發(fā)掘出潛在性風(fēng)險(xiǎn)因素，探討出優(yōu)化、完善方案。與此同時(shí)，要構(gòu)建有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與應(yīng)急預(yù)案機(jī)制。通過(guò)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制能夠?qū)㈦[性問(wèn)題及時(shí)揭露出來(lái)，避免風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)U(kuò)散，也能夠作為管理層可靠的決策依據(jù)；通過(guò)建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，即便出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，也能及時(shí)作出應(yīng)對(duì)，進(jìn)行有效補(bǔ)救，防止出現(xiàn)重大損失。其次，醫(yī)院內(nèi)部要完善內(nèi)部管理制度建設(shè)，提升財(cái)務(wù)決策水平。在籌資過(guò)程中，要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況確認(rèn)合適的貸款規(guī)模。以定量計(jì)算方式，對(duì)醫(yī)院籌資水平進(jìn)行合理預(yù)測(cè)，防止出現(xiàn)盲目性的籌資。同時(shí)，公立醫(yī)院要適當(dāng)拓寬籌資渠道。在充分把握各類(lèi)籌資方式、途徑以及市場(chǎng)要求的情況下，篩選出合適的資源來(lái)源，通過(guò)復(fù)合型的籌資方式獲得最佳資金結(jié)構(gòu)，以此來(lái)降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。投資方面，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較大的投資項(xiàng)目，可采取與其他組織共同承擔(dān)的方式來(lái)分擔(dān)投資風(fēng)險(xiǎn)。另外，公立醫(yī)院要密切關(guān)注宏觀環(huán)境變化，在遵循醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)規(guī)律的基礎(chǔ)上，適時(shí)把握機(jī)遇，在不斷提升綜合實(shí)力的情況下，增強(qiáng)自身在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的影響力，這樣便能夠獲得更大的空間來(lái)抵御財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.事中防控

一方面，公立醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督工作，充分落實(shí)內(nèi)部監(jiān)督約束機(jī)制。公立醫(yī)院要重視內(nèi)部審計(jì)工作，保證內(nèi)審部門(mén)的獨(dú)立性，賦予內(nèi)審部門(mén)足夠權(quán)限，將資金管理落實(shí)到位，保證資金“有的放矢，落到實(shí)處”，提升資金使用率，避免資金用到不合理的項(xiàng)目上。同時(shí)，公立醫(yī)院可單獨(dú)成立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控小組，該小組主要負(fù)責(zé)定期分析財(cái)務(wù)指標(biāo)，當(dāng)財(cái)務(wù)指標(biāo)出現(xiàn)異常情況時(shí)，及時(shí)向財(cái)務(wù)管理者反饋；另一方面，公立醫(yī)院要加強(qiáng)成本管控。成本控制過(guò)程中要做到：嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，各項(xiàng)費(fèi)用申請(qǐng)方面要嚴(yán)格把關(guān)，審核通過(guò)后方可使用；管理部門(mén)與后勤部門(mén)成本核算也應(yīng)當(dāng)融入到整體成本控制當(dāng)中，并合理分?jǐn)傞g接成本；要嚴(yán)控醫(yī)療消耗定額，保證資產(chǎn)使用率處于正常范圍。

3.事后防控

事后防控主要是對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素或風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行評(píng)估、總結(jié)、歸納、分析，在此基礎(chǔ)上獲得預(yù)防性方案，杜絕同類(lèi)事件再次出現(xiàn)。一方面，要對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)所造成的損失進(jìn)行合理評(píng)估，劃分財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量及定性分析，確認(rèn)關(guān)鍵點(diǎn)，并提出有效的防范措施；另一方面，要對(duì)財(cái)務(wù)管理工作流程進(jìn)行持續(xù)性?xún)?yōu)化，制定出可靠的財(cái)務(wù)安全管理計(jì)劃，并加強(qiáng)執(zhí)行力，讓院內(nèi)財(cái)務(wù)管理工作能夠更為細(xì)致地展開(kāi)，逐漸形成一個(gè)健全的風(fēng)險(xiǎn)防控體系。

四、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控是一項(xiàng)綜合性、長(zhǎng)期性的工作。在這個(gè)過(guò)程中，要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，將重心從事中、事后控制轉(zhuǎn)移到事前控制，提早排除風(fēng)險(xiǎn)因素影響，防止風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)散，為醫(yī)院健康穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)奠定良好基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張升發(fā).公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的成因和管理對(duì)策探討[J].財(cái)經(jīng)界， 2018（03）：124-125.

[2]潘力.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)成因及防范[J].財(cái)會(huì)通訊， 2016（14）：126-127.

[3]曾粵.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防與控制[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)， 2016（05）：41-43.

[4]井紅艷.新醫(yī)改下如何提升公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平[J].中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)，2016（03）：145-146.

[5]尹璐.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)研究[J].財(cái)務(wù)與金融，2014（01）：47-50.