林葉艷，楊東靕，李毅

溫州市中醫(yī)院骨科，浙江 溫州 325000

斷指再植術(shù)后大黃敷臍對(duì)再植成活率及血清內(nèi)皮素的影響

林葉艷，楊東靕，李毅

溫州市中醫(yī)院骨科，浙江 溫州 325000

目的：觀察斷指再植術(shù)后大黃敷臍對(duì)再植成活率及血清內(nèi)皮素（ET）的影響。方法：將斷指再植手術(shù)患者40例隨機(jī)分為對(duì)照組（20例，24指）及治療組（20例，26指）。對(duì)照組采取常規(guī)處理；治療組在常規(guī)處理方案的基礎(chǔ)上術(shù)后4 h用大黃敷臍。比較2組排便情況、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分及斷指再植術(shù)后再植成活率。檢測(cè)2組血清ET水平。結(jié)果：治療組成活率92.31%，明顯高于對(duì)照組62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組術(shù)后48 h及術(shù)后96 h排便次數(shù)、矢氣次數(shù)多于對(duì)照組，VAS評(píng)分少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后96 h及術(shù)后1周，治療組血清中ET水平少于對(duì)照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：斷指再植術(shù)后大黃敷臍可較好防止便秘，減緩疼痛，提高再植成活率，其能降低血清ET水平可能與其療效有關(guān)。

斷指再植術(shù)；敷臍療法；大黃；成活率；內(nèi)皮素；排便次數(shù)；矢氣次數(shù)；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分量表

斷指再植術(shù)在臨床中較為常見(jiàn)，也是一種難度較大的外科手術(shù)。斷指再植術(shù)后常規(guī)護(hù)理方法需要患者絕對(duì)臥床7天，長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)給患者帶來(lái)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如便秘、壓瘡及靜脈血栓等[1～2]。其中便秘的發(fā)生率較高，便秘也是引起再植指發(fā)生血管危象的主因之一，文獻(xiàn)報(bào)道稱血管危象是目前斷指再植術(shù)后再植失敗的主要原因[3]。因此，有效預(yù)防斷指再植術(shù)后便秘的發(fā)生及提高再植組織的成活率是臨床面臨的重要醫(yī)學(xué)問(wèn)題。筆者前期發(fā)現(xiàn)，大黃敷臍對(duì)斷指再植患者的便秘發(fā)揮了較好的緩解作用，可通過(guò)該作用提高患者的斷指再植成活率[4]。在此基礎(chǔ)上，本科室采用術(shù)后給予大黃敷臍干預(yù)，進(jìn)一步觀察其對(duì)患者的便秘、疼痛、療效及血清內(nèi)皮素(ET)的影響。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①斷指再植術(shù)患者；②年齡15～70歲；③患者或患者家屬知情，簽署同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①2次以上斷指再植術(shù)者；②既往手指外傷者；③依從性差者；④伴消化系統(tǒng)疾病者；⑤妊娠或哺乳期女性。

1.3 一般資料

觀察病例為2015年6月—2016年12月在本院行斷指再植手術(shù)的患者，共40例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組20例，24指，男13例，女7例；年齡17～62歲，平均(34.79±5.49)歲；受傷類別：切割傷14例，鈍性傷4例，撕脫傷2例；平均受傷至術(shù)前時(shí)間(3.12±0.35)h；離段程度：完全8例，不完全12例。治療組20例，26指；男14例，女6例；年齡18～63歲，平均(33.05±5.31)歲；受傷類別：切割傷13例，鈍性傷4例，撕脫傷3例；平均受傷至術(shù)前時(shí)間(3.18±0.36)h；離段程度：完全9例，不完全11例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)處理。術(shù)后于相同條件的再植病房(室溫20～25℃)，患者平臥、患肢抬高于心臟同一水平，并絕對(duì)臥床1周；患指以60 W烤燈、保持30～40 cm距離持續(xù)照射以保暖；予抗炎、抗血管痙攣、抗凝等“三抗”藥物治療7～8天。

2.2 治療組

在常規(guī)處理基礎(chǔ)上術(shù)后4 h用大黃敷臍。具體操作：大黃粉10 g聯(lián)合開(kāi)塞露液2 mL攪拌成藥團(tuán)，放于肚臍神闕上，用薄膜貼敷于藥團(tuán)與肚臍周圍肚皮固定藥團(tuán)于肚臍，每隔12 h更換藥物1次。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)

①2組排便情況：觀察和記錄所有患者48 h、96 h內(nèi)的排便次數(shù)及矢氣次數(shù)。②2組疼痛評(píng)價(jià)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[5]評(píng)定分為：無(wú)痛(0分)；輕度痛(1～3分)；中度痛(＞3～5 分)；重度痛(＞5～8分)等，分別于術(shù)后2 h、96 h和1周評(píng)定。③2組血清中ET水平：晨起空腹下抽取外周血約3 mL，室溫下離心取血清，于-20℃待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法分別于術(shù)后2 h、96 h和1周時(shí)測(cè)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

斷指再植成活療效參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)定。分別于治療后15天綜合評(píng)價(jià)患者的手指功能活動(dòng)度(6分)、再造指力量(3分)、指腹感覺(jué)(3分)及手使用情況(3分)，按照上述評(píng)分療效分為：優(yōu)(13～15分)，良(9～12分)，可(5～8分)，差(4分以下)；成活率=(優(yōu)+良+可)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2組成活率比較

見(jiàn)表1。治療組成活率92.31%，高于對(duì)照組62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 2組成活率比較 例

4.3 2組排便次數(shù)及矢氣次數(shù)比較

見(jiàn)表2。治療組48 h、96 h時(shí)排便次數(shù)及矢氣次數(shù)明顯多于對(duì)照組，2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組排便次數(shù)及矢氣次數(shù)比較(±s) 次

表2 2組排便次數(shù)及矢氣次數(shù)比較(±s) 次

與對(duì)照組比較，①P＜0.01

組 別治療組對(duì)照組n 排便次數(shù) 矢氣次數(shù)20 20 48 h 3.15±0.36①1.88±0.25 96 h 7.72±0.93①4.69±0.67 48 h 8.06±0.96①4.14±0.55 96h 13.78±1.65①8.25±0.97

4.4 2組疼痛VAS評(píng)分比較

見(jiàn)表3。術(shù)后96 h及術(shù)后1周，2組疼痛VAS評(píng)分均下降，與術(shù)后2 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組術(shù)后96 h和術(shù)后1周疼痛VAS評(píng)分分別低于對(duì)照組治療后同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

4.5 2組血清ET水平比較

見(jiàn)表4。術(shù)后96 h及術(shù)后1周，2組血清中ET水平均減少，分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組術(shù)后96 h和術(shù)后1周血清中ET水平少于對(duì)照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組疼痛VAS評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組疼痛VAS評(píng)分比較(±s) 分

與本組術(shù)后2 h比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.01

組 別治療組對(duì)照組n 20 20術(shù)后2 h 6.25±0.70 6.21±0.69術(shù)后96 h 3.44±0.38①②4.63±0.48①術(shù)后1周1.09±0.13①②2.26±0.25①

表4 2組血清ET水平比較(±s) ng/L

表4 2組血清ET水平比較(±s) ng/L

與本組術(shù)后2 h比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，②P＜0.01

組 別治療組對(duì)照組n 20 20術(shù)后2 h 76.33±8.51 76.17±8.82術(shù)后96 h 55.23±6.58①②62.41±7.45①術(shù)后1周38.92±4.78①②50.41±6.85①

5 討論

斷指再植是指骨折內(nèi)固定離斷的肢體及肌腱、神經(jīng)、血管等，使其功能盡可能恢復(fù)到正常水平。術(shù)后患者需絕對(duì)臥床1周，活動(dòng)量減少，腸蠕動(dòng)功能降低，加之損傷疼痛、緊張情緒等應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步興奮交感神經(jīng)及降低胃腸蠕動(dòng)，同時(shí)直腸也逐漸失去了糞便壓力刺激的敏感性，引起大腸內(nèi)糞便長(zhǎng)時(shí)間停留，最終導(dǎo)致便秘[7]。研究發(fā)現(xiàn)，便秘時(shí)患者交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)體內(nèi)兒茶酚胺的合成、釋放，收縮血管作用加強(qiáng)，引起局部血運(yùn)障礙和血栓形成，同時(shí)機(jī)體應(yīng)激性產(chǎn)生和釋放前列腺素、5-羥色胺等縮血管因子，使小血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生。對(duì)斷指再植患者早期保持大便通暢對(duì)有效防治便秘、血管危象及斷指再植成活具有重要臨床價(jià)值[8]。

大黃具有瀉下攻積、清熱涼血、消結(jié)解毒祛瘀通經(jīng)的效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃主要成分之一結(jié)合性大黃酸類物質(zhì)通過(guò)刺激大腸壁促進(jìn)腸管收縮，使大腸內(nèi)容物易于排出，達(dá)到瀉下通便之效[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臍是先天之本、后天之源?！队卓拼笕份d：“臍之竅通大腸”。大腸主傳化糟粕，臍療是臨床治療便秘的重要途徑。此外，臍部皮膚薄且有豐富的血液循環(huán)，利于中藥吸收，臍療即將藥物透過(guò)皮膚，到達(dá)經(jīng)絡(luò)，傳導(dǎo)并吸收于體內(nèi)，疏通氣血，刺激胃腸蠕動(dòng)，達(dá)到瀉下通便、蕩滌消瘀的效果[9]。臍療使大黃不經(jīng)口進(jìn)入消化道，避免了胃腸道受刺激，也避免損傷患者的肝腎功能。神闕位于臍部，乃“五臟六腑之本，沖脈循行之地，元?dú)鈿w藏之根”，研究證實(shí)，刺激該穴可起到通達(dá)臟腑、潤(rùn)腸通便之功效。此方法操作簡(jiǎn)便、療效佳、無(wú)副作用、且大黃藥物廉價(jià)，患者幾乎不增加任何經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本觀察結(jié)果顯示，治療組48 h、96 h排便次數(shù)及矢氣次數(shù)明顯多于對(duì)照組(P＜0.01)；治療組術(shù)后96 h和術(shù)后1周疼痛VSA評(píng)分明顯少于對(duì)照組(P＜0.01)。治療組成活率為92.31%，高于對(duì)照組62.50%(P＜0.01)。提示斷指再植術(shù)后給予大黃敷臍可減少患者便秘的發(fā)生，提高斷指再植成活率。

ET是一種作用最強(qiáng)縮血管的神經(jīng)肽類物質(zhì)，在生理狀態(tài)下ET主要用于維持血管的張力，體內(nèi)濃度較低。當(dāng)內(nèi)環(huán)境理化因素發(fā)生變化時(shí)，內(nèi)、外源性生物活性物質(zhì)都可以影響ET的表達(dá)和釋放，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血管張力等方面起著重要調(diào)節(jié)作用[10]。研究顯示，斷指再植術(shù)患者在麻醉前及術(shù)中的傷害性刺激，體內(nèi)ET水平明顯升高[10]，后者可能通過(guò)收縮血管在血管危象病理過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。本觀察結(jié)果顯示：術(shù)后96 h和術(shù)后1周，治療組血清中ET水平明顯少于對(duì)照組同期(P＜0.01)。提示斷指再植術(shù)后大黃敷臍提高再植成活率可能與其改善ET合成、分泌有關(guān)。

綜上，斷指再植術(shù)后大黃敷臍可減少便秘發(fā)生，緩解疼痛，提高再植成活率，其降低血清中ET水平可能與其療效有關(guān)。

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Effect of Dahuang Umbilical Applying on Survival Rate of Replantation and Serum Endotoxin after Replantation of Severed Finger

LIN Yeyan，YANG Dongzheng，LI Yi

Objective： To observe the effect of Dahuang umbilical applying on survival rate of replantation and serum endotoxin(ET)after replantation of severed finger.Methods：Divided 40 cases of patients who had

the replantation of severed finger into control group with 20 cases(24 replanted fingers)and treatment group with 20 cases(26 replanted fingers)randomly.The control group was given routine treatment，while the treatment group was additionally received Dahuang umbilical applying after 4 hours of replantation.Compared the defecation， visual analog scale(VAS)， and survival rate of severed finger after replantation in both groups.Detected the serum ET level in two groups.Results：The survival rate was 92.31%in the treatment group，being evidently higher than 62.50%in the control group，the difference being significant(P ＜0.01).At the 48thand 96thhour after replantation，times of defecation and flatus in the treatment group were obviously more than those in the control group，and VAS score in the treatment group was obviously lower than that in the control group，the difference being significant(P＜0.01).At the 96thhour and one week after replantation，serum ET level in the treatment group was obviously lower than that in the control group in the same period，the difference being significant(P＜0.01).Conclusion：The application of Dahuang umbilical applying after replantation of severed finger can effectively prevent constipation，reduce pain，and improve the survival rate of replantation，and its fuction of declining the serum ET level may be related to its curative effect.

Replantation of severed finger；Umbilical applying；Dahuang；Survival rate；Endotoxin；Defecation times；Flatus times；Visual analog scale

R658.1

A

0256-7415（2018）01-0088-04

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.024

2017-04-20

溫州市科技局立項(xiàng)課題（Y20140456）

林葉艷（1980-），女，副主任護(hù)師，主要從事骨科護(hù)理臨床工作。

劉淑婷）