陶靜怡，李敏，胡利江，楊穎

1.長(zhǎng)興縣中醫(yī)院，浙江 長(zhǎng)興 313100；2.湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000

健脾祛濕方聯(lián)合鹽酸二甲雙胍片治療肥胖型2型糖尿病臨床觀察

陶靜怡1，李敏2，胡利江2，楊穎2

1.長(zhǎng)興縣中醫(yī)院，浙江 長(zhǎng)興 313100；2.湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000

目的：觀察健脾祛濕方聯(lián)合鹽酸二甲雙胍片治療肥胖型2型糖尿?。═2DM）的臨床療效，及對(duì)患者血脂、血糖、胰島功能相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：將80例肥胖型T2DM患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各40例。對(duì)照組予口服鹽酸二甲雙胍片治療，治療組在對(duì)照組的用藥基礎(chǔ)上加服健脾祛濕方。觀察2組治療前后臨床癥狀及血脂、血糖、胰島功能相關(guān)指標(biāo)的改善情況，比較2組臨床療效。結(jié)果：對(duì)照組總有效率62.5%，治療組總有效率87.5%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組口渴喜飲、多食易饑、小便頻多、倦怠乏力、氣短懶言、頭身困重、肢體麻木積分均較治療前降低（P＜0.05）；且均低于對(duì)照組同期（P＜0.05）。治療后，2組總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）均較治療前降低（P＜0.05），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 水平均較治療前升高（P＜0.05）；治療組TC、TG水平及BMI均低于對(duì)照組（P＜0.05），HDL-C水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，2組糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（P2hBG）、空腹胰島素（FINS） 水平及HOMA-IR值均較治療前降低（P＜0.05）；治療組HbA1c、FBG、P2hBG、FINS水平及HOMA-IR值均低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，2組葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP） 和胰升糖素樣多肽-1（GLP-1） 水平均較治療前升高（P＜0.05）；治療組GIP、GLP-1水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：健脾祛濕方聯(lián)合鹽酸二甲雙胍片能有效改善肥胖型T2DM患者的臨床癥狀，降低血糖指標(biāo)，改善血脂情況，促進(jìn)腸促胰素GIP和GLP-1的生成。

2型糖尿病（T2DM)；肥胖；中西醫(yī)結(jié)合療法；健脾祛濕方；血糖；血脂；胰島功能

隨著人們生活水平的提高，飲食及生活方式的改變使得2型糖尿病(T2DM)及肥胖患病率逐年升高。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)成人T2DM發(fā)病率為11.6%，其中超重者占41.0%，肥胖者占24.3%[1～2]。臨床常用的治療藥物會(huì)導(dǎo)致患者體質(zhì)量升高，如胰島素、磺脲類藥物、噻唑烷二酮、格列奈類藥等[3]。體質(zhì)量的升高可提高T2DM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，肥胖合并糖尿病患者減輕體質(zhì)量相對(duì)單純肥胖者更困難。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，T2DM歸屬于消渴病范疇，在臨床實(shí)踐中消渴伴肥胖的患者多屬脾虛濕盛證。故本研究采用健脾祛濕法治療肥胖型T2DM，觀察對(duì)患者胰島素抵抗、血脂及腸促胰素葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽(GIP)和胰升糖素樣多肽-1(GLP-1)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取長(zhǎng)興縣中醫(yī)院2014年4月—2016年6月治療的肥胖型T2DM患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡(49.78±11.09)歲；病程(44.92±2.10)月。治療組男21例，女19例；年齡(49.15±11.29)歲；病程(44.11±2.89)月。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型糖尿病癥狀(多尿、多飲、多食、體質(zhì)量減輕)，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖(P2hBG)≥11.1 mmol/L，無(wú)癥狀者，改日重復(fù)檢測(cè)。②符合《中國(guó)成人肥胖癥防治專家共識(shí)》[5]中肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥24或男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn)

參考脾虛濕盛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]：形體肥胖，頭重如裹，胸悶，嘔惡痰涎，肢麻沉重，舌胖、苔滑膩，脈弦滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡25～70歲；③經(jīng)飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)后血糖仍未控制的患者；④簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心、腦、腎等重要臟器疾病者；②妊娠或哺乳期女性；③對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；④近3月出現(xiàn)酮癥酸中毒者；⑤依從性差者。

2 治療方法

2組患者均要求控制飲食及合理運(yùn)動(dòng)。

2.1 對(duì)照組

給予鹽酸二甲雙胍片(上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023370)治療，每天3次，每次0.5 g，餐前30 min口服。

2.2 治療組

在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加服健脾祛濕方。處方：黃芪20 g，薏苡仁30 g，黨參、茯苓、山藥各15 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，炙甘草3 g。由本院中藥制劑室代煎，每天2次，每次1袋(每袋約200 mL)。

4周為1療程，2組均治療3療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)

①中醫(yī)證候積分，參照糖尿病癥狀分級(jí)量化表[6]相關(guān)內(nèi)容給患者治療前后的中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)分；②記錄患者的身高、體質(zhì)量，計(jì)算治療前后的BMI值；③檢測(cè)患者治療前后的血脂指標(biāo)：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；④檢測(cè)患者治療后的糖化血紅蛋白(HbA1c)、FBG、P2hBG、空腹胰島素(FINS)，計(jì)算患者治療前后胰島素抵抗指數(shù)[HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5]；⑤檢測(cè)患者治療前后餐后2 h靜脈血中GLP-1、GIP的含量。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：FBG及P2hBG下降至正常范圍或FBG及P2hBG下降值超過(guò)治療前的40%，HbA1c下降至6.2 mmol/L以下或下降值超過(guò)治療前的30%；有效：FBG及P2hBG下降至正常范圍或FBG及P2hBG下降值超過(guò)治療前的20%，HbA1c下降值超過(guò)治療前的20%，但均未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：FBG、P2hBG及HbA1c下降均未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 2組臨床療效比較

見(jiàn)表1。對(duì)照組總有效率62.5%，治療組總有效率87.5%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較

見(jiàn)表2。治療前，2組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，治療組口渴喜飲、多食易饑、小便頻多、倦怠乏力、氣短懶言、頭身困重、肢體麻木積分均較治療前降低(P＜0.05)，且均低于對(duì)照組同期(P＜0.05)；對(duì)照組多食易饑、倦怠乏力、氣短懶言癥狀積分與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s，n=40) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s，n=40) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

對(duì)照組治療組治療前治療后治療前治療后口渴喜飲1.15±0.34 0.99±0.14①1.21±0.66 0.56±0.23①②多食易饑1.52±0.47 1.39±0.30 1.59±0.31 0.97±0.27①②小便頻多0.44±0.27 0.28±0.13①0.42±0.20 0.18±0.21①②倦怠乏力2.34±0.68 2.23±0.36 2.53±0.53 1.56±0.67①②氣短懶言1.50±0.24 1.45±0.20 1.51±0.28 0.94±0.25①②頭身困重1.22±0.26 0.80±0.28①1.25±0.34 0.51±0.11①②肢體麻木0.59±0.22 0.36±0.15①0.56±0.94 0.25±0.51①②總積分8.76±0.87 7.52±0.61①9.08±1.06 4.97±0.76①②

4.4 2組治療前后血脂指標(biāo)及BMI比較

見(jiàn)表3。治療前，2組各項(xiàng)血脂指標(biāo)及BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組TC、TG、LDL-C水平及BMI值均較治療前降低(P＜0.05)，HDL-C水平均較治療前升高(P＜0.05)；治療組TC、TG水平及BMI值均低于對(duì)照組(P＜0.05)，HDL-C水平高于對(duì)照組(P＜0.05)；治療組LDL-C水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4.5 2組治療前后血糖及胰島素相關(guān)指標(biāo)比較

見(jiàn)表4。治療前，2組各項(xiàng)血糖及胰島素相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組HbA1c、FBG、P2hBG、FINS水平及HOMA-IR值均較治療前降低(P＜0.05)；治療組HbA1c、FBG、P2hBG、FINS水平及HOMA-IR值均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后血脂指標(biāo)及BMI比較(±s，n=40)

表3 2組治療前后血脂指標(biāo)及BMI比較(±s，n=40)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后TC(mmol/L)5.49±0.42 5.14±0.24①5.45±0.70 4.57±0.32①②TG(mmol/L)2.39±0.64 2.01±0.47①2.3±0.25 1.66±0.57①②HDL-C(mmol/L)0.99±0.05 1.40±0.12①0.98±0.13 1.73±0.67①②LDL-C(mmol/L)4.01±1.02 3.29±1.36①3.88±1.47 3.02±1.34①BM I 24.98±0.31 24.13±0.25①25.02±0.67 23.81±0.49①②

表4 2組治療前后血糖及胰島素相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=40)

表4 2組治療前后血糖及胰島素相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=40)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05。

組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后HbA1c(%)8.43±1.05 7.37±1.02①8.51±1.12 6.72±1.51①②FBG(mmol/L)7.68±1.27 6.88±0.68①7.82±1.30 6.39±0.97①②P2hBG(mmol/L)11.06±1.49 9.48±1.08①10.95±0.87 8.47±1.57①②FINS(mU/L)14.81±1.08 12.06±1.13①14.78±1.49 9.83±1.95①②HOM A-IR 5.07±0.98 3.69±0.50①5.13±0.98 2.79±0.68①②

4.6 2組治療前后GIP、GLP-1比較

見(jiàn)表5。治療前，2組GIP、GLP-1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組GIP、GLP-1水平均較治療前升高(P＜0.05)；治療組GIP、GLP-1水平均高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表5 2組治療前后GIP、GLP-1比較(±s，n=40)

表5 2組治療前后GIP、GLP-1比較(±s，n=40)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對(duì)照組治療組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后G IP(pmol/L)50.31±2.39 92.03±3.36①49.82±2.71 105.56±4.23①②G LP-1(pmol/L)12.98±1.77 21.14±2.15①13.45±1.08 25.73±3.50①②

5 討論

胰島細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退和胰島素抵抗是T2DM的主要生理病理改變，胰島β細(xì)胞功能(HOMA-β)障礙與T2DM密切相關(guān)。有研究表明，人體50%以上胰島β細(xì)胞喪失即便采取各種控制血糖的藥物也無(wú)法阻止HOMA-β的惡化。HOMA-β的受損表現(xiàn)主要包括胰島素分泌的節(jié)律、時(shí)相、數(shù)量、質(zhì)量的異常[7～8]。腸促胰素是由腸道內(nèi)分泌細(xì)胞合成分泌的激素，參與人體的血糖穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)及胰島功能調(diào)節(jié)[9]。GIP和GLP-1是從小腸黏膜中提取的重要腸促胰素，其主要是以葡萄糖依賴的方式調(diào)節(jié)α細(xì)胞胰升糖素分泌和β細(xì)胞胰島素分泌，從而維持血糖的穩(wěn)定[10]。GLP-1由腸道中L細(xì)胞合成，進(jìn)食后其分泌量會(huì)迅速升高，可促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰升糖素分泌，使人體血糖濃度降至正常，對(duì)人體餐后血糖的穩(wěn)定起著重要的作用。GLP-1促進(jìn)胰島素分泌的功能僅在機(jī)體血糖升高的情況下出現(xiàn)，血糖降至正?；蛘哐菨舛鹊陀?.3 mmol/L時(shí)促進(jìn)胰島素的分泌和抑制胰升糖素的分泌作用消失[11～13]。GIP促進(jìn)胰島素分泌的機(jī)制與GLP-1相同，能夠促進(jìn)胰島素分泌囊泡的胞吐作用，從而釋放大量的胰島素[14]。臨床研究表明，T2DM患者GLP-1含量顯著少于正常水平，且體內(nèi)GIP的促胰島素分泌能力丟失[15]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肥胖型T2DM屬于消渴病范疇，在臨床實(shí)踐中多屬于脾虛濕盛證。清代葉天士指出：“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽(yáng)虛之體，惟多痰多濕……”，肥人多氣機(jī)不暢，濕濁困脾，導(dǎo)致津液輸布障礙，故而多生濕氣。脾虛與消渴密切相關(guān)，《靈樞·本臟》曰：“脾脆，則善病消癉、易傷”，脾失健運(yùn)，則無(wú)法將水谷精微散布全身，從而引起糖代謝紊亂。王德惠等[16]認(rèn)為，肥胖患者逐漸傷及脾氣，脾“散精障礙”導(dǎo)致T2DM的發(fā)生，從肥胖期→糖尿病前期→糖尿病無(wú)癥狀期→糖尿病有癥狀期，均與脾散精功能的強(qiáng)弱息息相關(guān)。柳燕等[17]認(rèn)為脾虛易釀成濕，濕濁困脾，惡性循環(huán)，日久發(fā)展為糖耐量減低。健運(yùn)脾氣，散精化濁可謂調(diào)節(jié)糖耐量減低的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)上述理論基礎(chǔ)采用四君子湯加以理氣祛濕之品治療肥胖型T2DM。方中大劑量的黃芪、黨參甘溫之品，大補(bǔ)脾胃之氣；白術(shù)健脾燥濕，助黨參以益氣健脾；茯苓甘淡平，滲濕健脾；薏苡仁甘、淡、涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，健脾祛濕；山藥甘淡，助君健脾；陳皮芳香醒脾，理氣防補(bǔ)生滯；使以炙甘草，益氣和中。全方緊扣病機(jī)，諸藥配伍，共達(dá)健脾氣、祛濕濁之功。以四君子湯為主，基于脾胃虛損為糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為本；輔以祛濕之品，乃濕滯為機(jī)體邪實(shí)成患的主要因素，為標(biāo)。兩者兼顧，固本清源，扶正祛邪，從而達(dá)到治療疾病的目的。

本研究在鹽酸二甲雙胍片的治療基礎(chǔ)上采用健脾祛濕方治療肥胖型T2DM，能有效改善患者的臨床癥狀，降低血糖指標(biāo)，改善血脂情況，控制患者的體質(zhì)量。與單獨(dú)采用西藥治療比較，其療效及各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況均更顯著。另外，加用健脾祛濕方后能提高T2DM患者GIP和GLP-1的含量，表明健脾祛濕方治療T2DM可能與調(diào)節(jié)腸促胰素有關(guān)，為臨床治療提供了相關(guān)依據(jù)。

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ClinicalObservation ofJianpiQushiPrescription Combined with Metformin Hydrochloride Tablets for Obese Type 2 Diabetes Mellitus

TAO Jingyi，LI Min，HU Lijiang，YANG Ying

Objective：To observe the clinical effect of Jianpi Qushi prescription combined with metformin hydrochloride tablets for obese type 2 diabetes mellitus(T2DM)as well as its effect onserum lipids，blood glucose and islet function of patients.Methods：Divided 80 cases of patients with obese T2DM into the control group and the treatment group randomly，40 cases in each group.Both groups were given metformin hydrochloride tablets for treatment，while the treatment group additionally

Jianpi Qushi prescription.Observed improvements of clinical symptoms，serum lipids，blood glucose，and islet function before and after treatment.Compared the clinical effect of both groups.Results：The total effective rate was 62.5%in the control group and was 87.5% in the treatment group，the difference being significant(P＜0.05).Aftertreatment，scores of thirst，polyorexia，frequent urination and polyuria，languid shortness of breath with a disinclination to talk，heaviness in head and body，and limb numbness in treatment group were all decreased when compared with those before treatment(P＜0.05).The above 7 Chinese medicine syndrome scores in the treatment group were lower than those in the control group(P ＜0.05).After treatment， levels of total cholesterol(TC)， triglycerides(TG)and low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)as well as body mass index(BMI)were decreased when compared with those before treatment(P＜0.05).Levels of high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)were increased when compared with those before treatment(P＜0.05).Levels of TC and TG as well as BMI in the treatment group were lower than those in the control group(P＜0.05).HDL-C levels in the treatment group were higher than those in the control group(P＜0.05).After treatment，levels of glycosylated hemoglobin(HbA1c)，fasting plasma glucose(FBG)，postprandial 2h plasma glucose(P2hBG)and fasting insulin(FINS)as well as Homeostasis model assessment-insulin resistance(HOMA-IR)values in both groups were decreased when compared with those before treatment(P＜0.05).Levels of HbA1c，F(xiàn)PG，P2hBG and FINS as well as HOMA-IR values in the treatment group were all lower than those in the control group(P＜0.05).After treatment，levels of glucose-dependent insulinotropic poly peptide(GIP)and glucagon-like peptide-1(GLP-1)in both groups were increased when compared with those before treatment(P＜0.05).Levels of GIP and GLP-1 in the treatment group were both higher than those in the control group(P＜0.05).Conclusion：The therapy of Jianpi Qushi prescription combined with metformin hydrochloride tablets can effectively improve the clinical symptoms of patients with obese T2DM，which has significant effect on decreasing blood glucose indexes，improving serum lipids and promoting the formation of incretin GIP and GLP-1.

Type 2 diabetes mellitus(T2DM)；Obesity；Integrated Chinese and western medicine therapy；Jianpi Qushi prescription；Blood glucose；Serum lipid；Islet function

R587.1

A

0256-7415（2018）01-0048-05

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.013

2017-09-01

湖州市科學(xué)技術(shù)項(xiàng)目（2015GY22）

陶靜怡（1982-），女，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。

楊穎，E-mail：lwtgzt@163.com。

吳凌，劉迪成）