郭雄飛 王小陣 陳 龍 邵雪珍 程 省 竺義亮 魯齊林

骨盆骨折多由高能量損傷所致，且不穩(wěn)定型骨盆骨折約占骨盆骨折的17%～30%[1-2]。對(duì)于不穩(wěn)定型骨盆骨折，保守治療常因臥床久和愈合差，造成患者生活質(zhì)量低下。此外，骨折的畸形愈合容易引起腰骶部的慢性疼痛[3]。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定雖然能夠滿足治療的需要，但具有創(chuàng)傷大、神經(jīng)損傷及感染風(fēng)險(xiǎn)高等并發(fā)癥。近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)成為臨床醫(yī)生治療骨盆骨折的共同追求；空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)雖然具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但置釘風(fēng)險(xiǎn)較高，且輔助置釘?shù)膶?dǎo)航設(shè)備未能在臨床推廣，從而限制了微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定技術(shù)的開(kāi)展。微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)技術(shù)能夠在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上達(dá)到有效固定，并且患者術(shù)后功能恢復(fù)良好[4-5]。筆者2014年3月至2016年12月采用MIPO技術(shù)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折27例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年12月南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科收治的不穩(wěn)定型(Tile B、C型)骨盆骨折且需行手術(shù)治療的27例患者為研究對(duì)象，其中男性16例，女性11例；年齡22～61歲，平均(43.50±5.15)歲。致傷原因：車禍傷17例，高處墜落傷9例，重物砸傷1例。按Tile骨盆骨折分型[6]：B1型3例，B2型6例，C1型11例，C2型5例，C3型2例。合并顱腦損傷3例，肋骨骨折5例，腰椎骨折3例，上肢骨折3例，下肢骨折7例，腹部損傷1例，尿道損傷1例，腰骶干損傷5例，失血性休克1例，恥骨聯(lián)合分離5例，單側(cè)恥骨上下支骨折13例，雙側(cè)恥骨上下支骨折9例。受傷至入院時(shí)間5～48 h,平均(11.20±3.41) h。入院至手術(shù)時(shí)間為5～13 d,平均(6.50±3.55) d。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 骨盆X線片及CT三維重建診斷為Tile B、C型骨盆骨折患者[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的患者；②髂后上棘粉碎骨折者；③患有嚴(yán)重精神疾病者。

1.3 治療方法 所有患者術(shù)前均行骨盆X線片及CT三維重建，明確骨折程度，對(duì)于患側(cè)縱向移位明顯者行股骨髁上牽引制動(dòng)，牽引重量一般為8～10 kg，并持續(xù)至手術(shù)當(dāng)天。對(duì)于存在血液循環(huán)不穩(wěn)定的患者均先給予輸血、輸液等抗休克治療，合并有腹部臟器損傷患者均行急診探查及修復(fù)術(shù)?；颊卟∏榉€(wěn)定后再實(shí)施骨盆手術(shù)。根據(jù)先固定骨盆前環(huán)，再固定后環(huán)的順序進(jìn)行手術(shù)，具體步驟如下：取仰臥位后進(jìn)行全身麻醉于髂前上棘沿髂嵴向外側(cè)作一切口，切口長(zhǎng)3～4 cm,分離切口下組織至腹外斜肌腱膜，然后在恥骨聯(lián)合上方作一橫行切口，切口長(zhǎng)4～5 cm,鈍性分離腹直肌質(zhì)恥骨，同時(shí)解剖分離男性精索(女性子宮圓韌帶)并向上牽開(kāi)；然后使用骨膜剝離子沿著骨膜下由髂骨內(nèi)側(cè)面鈍性分離至恥骨聯(lián)合處，創(chuàng)建骨膜下“隧道”，操作區(qū)可直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，注意保護(hù)骨折周圍的血運(yùn)。先將試模放置合適位置，選擇長(zhǎng)度合適的重建接骨鈦板(普通型，辛迪思公司)進(jìn)行塑形，然后經(jīng)“隧道”下置入，兩端暴露區(qū)分別擰入2～4枚長(zhǎng)度合適的3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘(普通型，辛迪思公司)。如骨折處波及到恥骨聯(lián)合，則可將鋼板遠(yuǎn)端擺放到對(duì)側(cè)恥骨上支，如雙側(cè)恥骨支骨折則行相同方式的雙側(cè)固定。最后C臂機(jī)下透視觀察骨折復(fù)位、鋼板及螺釘長(zhǎng)度。

前環(huán)骨折固定完畢后，調(diào)整患者至俯臥位，以雙側(cè)髂后上棘為骨性標(biāo)志作倒“八”字弧形切口，長(zhǎng)3～5 cm，依次切開(kāi)皮膚至骨膜，通過(guò)骨膜外剝離暴露骨折端與骶髂關(guān)節(jié)脫位處，對(duì)于術(shù)前存在腰骶干神經(jīng)癥狀者，進(jìn)行擴(kuò)大骶孔處理，同時(shí)利用器械進(jìn)行復(fù)位骨折或脫位，為了防止鋼板防止髂后上棘時(shí)對(duì)皮膚造成擠壓，在髂后上棘處鑿除方形骨折塊，使用骨膜剝離子在骶骨后創(chuàng)建皮下“隧道”，然后根據(jù)試模塑形重建鋼板(普通型，辛迪思公司)，于雙側(cè)髂后上棘固定3～4枚長(zhǎng)度合適的3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘(普通型，辛迪思公司)，螺釘以穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為佳。再次C臂機(jī)透視骨折對(duì)位對(duì)線尚可、鋼板擺放位置及螺釘長(zhǎng)度合適，使用生理鹽水稀釋活力碘，并生理鹽水沖洗手術(shù)切口，放置負(fù)壓引流管，然后逐層縫合手術(shù)切開(kāi)。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗菌藥物(頭孢替唑鈉 1.2 g加入0.9% 250 mL生理鹽水靜脈滴注)預(yù)防感染，同時(shí)根據(jù)術(shù)后復(fù)查炎性指標(biāo)決定用藥時(shí)間；抗凝治療(住院期間：低分子肝素鈉注射液 2 500 IU皮下注射 1次/天。出院后：利伐沙班片 10 mg，口服，1次/天)8～35 d；術(shù)后負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage,VSD)量<50 mL時(shí)，拔除負(fù)壓引流管并行術(shù)后復(fù)查骨盆X線片及CT三維重建，術(shù)后第3天指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，出現(xiàn)下肢或手術(shù)區(qū)域麻木者，給予口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(甲鈷胺片 0.5 mg，口服, 3次/天)對(duì)癥治療。囑患者出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)患者功能鍛煉及下地負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間及骨折復(fù)位質(zhì)量，通過(guò)隨訪評(píng)定骨盆功能。根據(jù)患者術(shù)后攝骨盆X線片情況依據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)骨折復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定：骨折移位≤4 mm為優(yōu)，移位4～10 mm為良，移位為10～20 mm為可，移位>20 mm為差。末次隨訪時(shí)采用Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)定骨盆功能：優(yōu)，85～100分；良，70～84分；可，55～69分；差，<55分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組27例患者骨盆前環(huán)內(nèi)固定平均時(shí)間為(55.65±10.50)min，術(shù)中平均出血量為(110.50±50.41)mL；骨盆后環(huán)內(nèi)固定平均時(shí)間為(45.83±6.62)min，術(shù)中平均出血量為(135.50±45.10)mL；術(shù)中平均透視時(shí)間累計(jì)平均為(1.25±0.81)min。術(shù)后復(fù)查骨盆X線片及CT三維重建，復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)17例，良7，可3例，差0例，優(yōu)良率為88.94%；術(shù)后1例患者手術(shù)切口出現(xiàn)感染，經(jīng)過(guò)2次清洗、VSD覆蓋，1個(gè)月后痊愈，其余患者手術(shù)切口均I期愈合，且無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；5例出現(xiàn)腰骶干損傷患者，經(jīng)術(shù)前牽引，術(shù)中后路擴(kuò)孔減壓松解后，4例患者神經(jīng)癥狀消失，1例患者無(wú)明顯改善，給予口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療1個(gè)月痊愈，術(shù)后5～12個(gè)月隨訪，27例患者骨折均獲得骨性愈合，雙下肢及骨盆功能恢復(fù)良好，末次隨訪時(shí)，骨盆功能：優(yōu)22例，良5例，優(yōu)良率為100.00%。

3 討論

不穩(wěn)定型骨盆骨折主要包括Tile B、C型，保守治療往往恢復(fù)效果較差，甚至出現(xiàn)較高致死致殘率，因此早期重建骨盆環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)至關(guān)重要[9]。MIPO能夠在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行骨折端的固定，且能夠擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。本次研究骨盆前環(huán)平均出血量為(110.50±50.41)mL，術(shù)中平均出血量為(135.50±45.10)mL，術(shù)中僅有1例患者出現(xiàn)手術(shù)切口感染，無(wú)1例醫(yī)源性神經(jīng)損傷。明顯優(yōu)于王鑒順等[10]切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆髖臼骨折，與莫挺挺等[11]的研究結(jié)果一致。由此可見(jiàn)，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定可顯著降低術(shù)中出血量、手術(shù)切口感染及神經(jīng)損傷率。

尋找一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)捷及適應(yīng)證更廣泛的手術(shù)方式是臨床醫(yī)生面臨的一大難題。隨著生物性接骨術(shù)(biological osteosynthesis，BO)理念的提出，MIPO技術(shù)成為治療骨盆環(huán)骨折的主流，其不僅能夠提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，而且重建接骨板作為彈性固定能夠促進(jìn)骨折斷端的骨痂生長(zhǎng)，進(jìn)而使骨折早期愈合[12]。筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)及回顧性分析病歷資料總結(jié)出MIPO技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)切口小，術(shù)中出血少降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)；②最大限度地保留骨折斷端的血供，有利于骨折愈合；③擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，為螺釘內(nèi)固定方式提供保障；④患者可早起進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)；⑤降低了X線放射劑量，王小陣等[13]報(bào)道稱在3D導(dǎo)航下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療骨盆骨折，術(shù)后X線暴露時(shí)間平均為1.4 min。Zingmann等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)X線透視下單枚螺釘平均透視時(shí)間為126 s。而本研究組中平均透視時(shí)間為(1.25±0.81)min，有效降低了X線暴露劑量。⑥便于內(nèi)固定裝置取出；不穩(wěn)定型骨盆骨折既往采用大切口下鋼板內(nèi)固定，由于過(guò)多剝離骨折周圍的軟組織造成后期大量的瘢痕使內(nèi)固定物取出十分困難，內(nèi)固定被周圍瘢痕包裹較深部位，解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則，在取出時(shí)可能造成大出血或醫(yī)源性損傷。但MIPO技術(shù)內(nèi)植物放置表淺且兩端固定，術(shù)中按原手術(shù)切口擰出螺釘即可將鋼板抽出，損傷遠(yuǎn)小于初次手術(shù)。

綜上所述，IPO技術(shù)在治療不穩(wěn)定型骨盆骨折上具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低及固定牢靠等優(yōu)勢(shì)，臨床可推廣使用。