成都市委提出，要以民生民向民愿為主要工作方向，持續(xù)保障改善民生，建設(shè)“健康成都、幸福蓉城”，增強(qiáng)市民獲得感、幸福感、認(rèn)同感。全市醫(yī)療保險(xiǎn)著力機(jī)制創(chuàng)新，以改革監(jiān)管方式、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)模式為重點(diǎn)，提升醫(yī)保社會(huì)治理水平。

第一，“三個(gè)率先”引領(lǐng)醫(yī)保改革向縱深發(fā)展，緩解群眾“看病貴”問(wèn)題。

一是率先在全國(guó)建立起繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)多層次、保險(xiǎn)關(guān)系市域內(nèi)無(wú)障礙轉(zhuǎn)接、待遇和保障水平穩(wěn)步提高的由城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大制度為支柱，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充，重特大疾病保障制度和醫(yī)療救助為兜底的“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”醫(yī)療保障體系。

二是率先在全國(guó)建立醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)從行政管理向談判協(xié)商轉(zhuǎn)變；實(shí)施醫(yī)保預(yù)算管理，堅(jiān)持以收定支，穩(wěn)步推進(jìn)總額控制等支付方式制度改革，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

三是率先在全國(guó)運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)由管理向治理的轉(zhuǎn)變。

截至目前，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)由2010年的1084.11萬(wàn)人增長(zhǎng)到1491.90萬(wàn)人（含簡(jiǎn)陽(yáng)市，下同），實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)法定人群全覆蓋。2015年，全市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)84.5%和72.7%，較“十一五”期末分別增長(zhǎng)7.5和10.7個(gè)百分點(diǎn)；每人每年最高報(bào)銷(xiāo)額度分別為71.01萬(wàn)元和59.6萬(wàn)元（不包括重特大疾病保險(xiǎn)制度15萬(wàn)元的報(bào)銷(xiāo)額度），較“十一五”期末分別增長(zhǎng)25.9%和16.41%，緩解了群眾“看病貴”問(wèn)題。

第二，從單一行政管理方式向社會(huì)治理轉(zhuǎn)變，推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化。

一是問(wèn)題倒逼改革。

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中一些矛盾和問(wèn)題凸顯，如醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力不能適應(yīng)群眾對(duì)醫(yī)保服務(wù)可及性的需求，傳統(tǒng)經(jīng)辦服務(wù)管理方式不能適應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)管控的要求，落后的管理型思維不能適應(yīng)防控醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的內(nèi)在要求等等。為有效解決這些矛盾和問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)際，成都全力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化，充實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化內(nèi)涵。包括醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理精確化、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)高效便捷化、醫(yī)療保險(xiǎn)管理決策科學(xué)化、醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)去風(fēng)險(xiǎn)化、治理主體參與多元化五方面內(nèi)容，具體表現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)治理中的管理手段智能化、回應(yīng)服務(wù)需求快捷化、決策依據(jù)大數(shù)據(jù)化、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控全息化、參與協(xié)商對(duì)等化。

二是積極開(kāi)展探索和實(shí)踐。

2012年，成都被人社部納入首批醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)城市以來(lái)，圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化目標(biāo)，著力設(shè)計(jì)建立醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)。目前已建成醫(yī)保智能輔助審核、實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控、廉政風(fēng)險(xiǎn)防控三大子系統(tǒng)，并在全市全面推廣應(yīng)用。其中，智能輔助審核子系統(tǒng)，著重于經(jīng)辦環(huán)節(jié)的費(fèi)用審核；實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控子系統(tǒng)，著重于在線(xiàn)監(jiān)控預(yù)警和大數(shù)據(jù)分析；廉政風(fēng)險(xiǎn)防控子系統(tǒng)，著重于對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制和廉政風(fēng)險(xiǎn)防控。

截至目前，通過(guò)智能輔助審核系統(tǒng)，審核完成住院醫(yī)療費(fèi)用597.32萬(wàn)人次，明細(xì)數(shù)據(jù)13.15億條，涉及申報(bào)撥付金額255.93億元，實(shí)際扣款1.98億元，實(shí)際扣款比為1.02%，切實(shí)規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為。通過(guò)實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)累計(jì)下發(fā)核查任務(wù)4081個(gè)，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)8828家次，處罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)2901家次，追回違規(guī)費(fèi)用4051.8萬(wàn)元，扣減保證金5734.29萬(wàn)元；涉及定點(diǎn)零售藥店12186家次，處罰定點(diǎn)零售藥店2612家次，有效打擊和震懾了違規(guī)醫(yī)療行為。通過(guò)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控子系統(tǒng)，共辦理5162筆簽批業(yè)務(wù)、1356筆授權(quán)業(yè)務(wù)，辦理業(yè)務(wù)過(guò)程中提示風(fēng)險(xiǎn)1萬(wàn)余次。

第三，引入多方社會(huì)力量，借智借力提升醫(yī)保治理能力。

一是引入第三方專(zhuān)業(yè)公司開(kāi)展智能監(jiān)控。

引入中公網(wǎng)公司建設(shè)醫(yī)保智能輔助審核系統(tǒng)。運(yùn)用醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)和行業(yè)規(guī)范以及大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行智能化多層次審核，搭建醫(yī)療保險(xiǎn)在線(xiàn)交互平臺(tái)，提升了醫(yī)保經(jīng)辦的工作效率。引入銀海公司建設(shè)成都市醫(yī)保實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)。通過(guò)完善目錄庫(kù)、規(guī)范信息接口等工作，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全過(guò)程、全對(duì)象的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

二是引入社會(huì)力量加強(qiáng)醫(yī)保管控。

針對(duì)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理上的監(jiān)督不夠?qū)I(yè)和深入的問(wèn)題，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，委托會(huì)計(jì)事務(wù)所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、藥品及材料“進(jìn)銷(xiāo)存”關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行審計(jì)。2015年，采取公開(kāi)招標(biāo)的方式遴選了5家事務(wù)所，對(duì)成都200家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，追回基金1000余萬(wàn)元，扣減保證金2000余萬(wàn)元。2016年繼續(xù)招標(biāo)委托會(huì)計(jì)事務(wù)所再對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)。

針對(duì)醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、發(fā)展更新快的特點(diǎn)，在全市范圍內(nèi)組建了包括醫(yī)學(xué)、法律、管理等多個(gè)學(xué)科，730名專(zhuān)家組成的專(zhuān)家?guī)?，出臺(tái)《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理第三方評(píng)審辦法（試行）》，建立第三方專(zhuān)家評(píng)審機(jī)制。依托第三方專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)參與醫(yī)保經(jīng)辦流程、經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保監(jiān)控審核規(guī)則的制定和更新，參與醫(yī)保政策制定前、實(shí)施中的調(diào)研論證和評(píng)估，使醫(yī)保經(jīng)辦工作更加具有公正性、科學(xué)性和權(quán)威性。

建立社會(huì)監(jiān)督員制度。2013年起，從人大代表、政協(xié)委員、市民代表、新聞工作者、熟悉醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)的人員及醫(yī)院管理者中聘請(qǐng)105位醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人員及各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，增強(qiáng)公眾對(duì)醫(yī)?；鸸餐O(jiān)管的責(zé)任意識(shí)，激勵(lì)社會(huì)各界積極參與治理。

三是堅(jiān)持治理理念，改進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)。

建立公立醫(yī)院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度，實(shí)現(xiàn)雙方共同管理。

建立“兩定協(xié)同平臺(tái)”，實(shí)時(shí)交互經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院的建議意見(jiàn)，督促定點(diǎn)醫(yī)院將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)應(yīng)用于質(zhì)量?jī)?nèi)控和績(jī)效考核，提升醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，促進(jìn)醫(yī)保由單向管理向共同治理轉(zhuǎn)變。

建立約談制度。針對(duì)醫(yī)、保之間的問(wèn)題和矛盾，完善約談制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)院雙方有效溝通。在規(guī)則制定、總控指標(biāo)分配、超額補(bǔ)償?shù)确矫?，反?fù)與定點(diǎn)醫(yī)院溝通協(xié)商，并與人大、政協(xié)和社會(huì)各界廣泛溝通，確保醫(yī)保各主體合法利益不受影響。

依托第三方專(zhuān)家，建立重特大疾病保障制度。通過(guò)組建臨床專(zhuān)家組，全程參與重特大疾病藥品的遴選、招標(biāo)、談判等過(guò)程，建立醫(yī)保、藥企、參保人員三方共擔(dān)機(jī)制，將15家企業(yè)26種療效確切、價(jià)格昂貴、不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品（包括進(jìn)口藥）納入重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，報(bào)銷(xiāo)比例為70%，一個(gè)治療年度內(nèi)累計(jì)支付可達(dá)15萬(wàn)元，有效增強(qiáng)了參保人員抵御重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

積極開(kāi)展重點(diǎn)課題研究。常年與人社部社保研究所、人社部中國(guó)勞動(dòng)保障科學(xué)研究院、清華大學(xué)等合作開(kāi)展課題研究，切實(shí)將研究成果運(yùn)用于醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用總額控制、醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控、付費(fèi)方式改革等工作中。