任北大 張保春

摘要 目的：明晰不同時(shí)期醫(yī)家對(duì)臟腑辨證理論的發(fā)揮，完善臟腑辨證理論，并對(duì)臨床診治提供新的思路。方法：通過文獻(xiàn)分析和差異比較法，對(duì)臟腑辨證理論在歷史源流與內(nèi)涵傳承及創(chuàng)新兩方面，分別從廣度和深度上進(jìn)行總結(jié)、分析。結(jié)果：自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，臟腑辨證經(jīng)《中藏經(jīng)》《備急千金要方》《小兒藥證直訣》發(fā)揮，尤其是張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》對(duì)臟腑辨證理論進(jìn)行了更為系統(tǒng)和全面的總結(jié)后，形成理法方藥完備的臟腑辨證論治體系。結(jié)論：臟腑辨證理論體系的建立對(duì)后世易水學(xué)派、溫補(bǔ)學(xué)派及扶陽學(xué)派各醫(yī)家關(guān)于臟腑辨證理論的形成產(chǎn)生重要影響。

關(guān)鍵詞 臟腑辨證理論； @ 張?jiān)?；醫(yī)學(xué)啟源；易水學(xué)派

Abstract Objective：This paper is to summarize understandings on syndrome differentiation in terms of zang-fu pathological changes theory from physicians in different periods，so as to improve the theory and provide new prospects for clinical practice.Methods：By literature analysis and difference comparison，this paper is to summarize and explore historical source，inheritance and innovation of Zang-fu organ syndrome differentiation theory horizontally and vertically.Results：Dating from Huangdi′s Canon of Medicine，the theory of Zang-fu organ syndrome differentiation developed in Treasured Classic，Invaluable Formulas for Emergencies，and Key to the Therapeutics of Children′s Diseases，especially Zhang Yuansu summed up the theory systematically and comprehensively based on his acquisition from Medicine Origin，forming differentiation and treatment theory according to zang-fu pathological changes in principles，strategies，formulas and medicinals.Conclusion：The theoretical system of Zang-fu organ syndrome differentiation makes great influence to the formation of syndrome differentiation theory according to zang-fu pathological changes in later Yishui shcool，warm-recuperation school，strengthening-yang school and other physicians and schools.

Key Words Syndrome differentiation according to zang-fu pathological changes theory； @ Zhang Yuansu； Medicine Origin； Yishui school

中圖分類號(hào)：R223.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.02.010

張?jiān)?，字潔古，金代易州（今河北易縣）人，生卒年不詳，據(jù)今人考證，張?jiān)爻錾诮鹛谄吣辏ü?129年）[1]，易水學(xué)派創(chuàng)始人，溫補(bǔ)學(xué)派奠基者。其學(xué)術(shù)思想主要源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《中藏經(jīng)》《小兒藥證直訣》等經(jīng)典古籍，張?jiān)財(cái)X取前人精華，又通過自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，選擇對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)理論有重大貢獻(xiàn)的臟腑辨證理論進(jìn)行深入研究并系統(tǒng)總結(jié)，最終形成理法方藥完備的臟腑辨證體系，為易水學(xué)派學(xué)術(shù)思想的形成奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。臟腑辨證作為中醫(yī)辨證理論的核心，金元之前，不乏醫(yī)家、學(xué)者的研究，然或雜亂無序；或缺乏臨證評(píng)判；或受當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)所限，對(duì)臟腑辨證理論認(rèn)識(shí)皆有不足之處，及至張?jiān)?，在前人啟發(fā)和影響下，結(jié)合自身大膽創(chuàng)新，將其所首創(chuàng)的遣方制藥理論與臟腑辨證聯(lián)系起來，彌補(bǔ)了金元以前諸家對(duì)臟腑辨證論述所存在的缺陷，不僅在當(dāng)時(shí)具有指導(dǎo)意義，而且對(duì)后世醫(yī)家也有較高的臨床參考價(jià)值。本文從深度和廣度上對(duì)臟腑辨證理論進(jìn)行了系統(tǒng)、深入的挖掘，力求揭示臟腑辨證內(nèi)在規(guī)律和特征，以及其對(duì)臨床診治所產(chǎn)生的影響。

1 理論源流

臟腑辨證起源于《內(nèi)經(jīng)》，在《金匱要略》有所發(fā)展，此時(shí)臟腑辨證尚處于萌芽狀態(tài)；《中藏經(jīng)》標(biāo)志臟腑辨證體系形成，為第一次系統(tǒng)總結(jié)，具有承上啟下的重要作用；《備急千金要方》對(duì)臟腑辨證向臟腑證治轉(zhuǎn)變、形成起到重大推動(dòng)作用，為臟腑辨證第2次系統(tǒng)總結(jié)；《小兒藥證直訣》在臟腑辨證理論上側(cè)重兒科五臟辨證，并立五臟補(bǔ)瀉方，完善了臟腑辨證體系；及至張?jiān)亍ぁ夺t(yī)學(xué)啟源》，形成理法方藥完備的臟腑辨證體系，更加全面、系統(tǒng)，為臟腑辨證第3次系統(tǒng)總結(jié)，同時(shí)成為宋金之后臟腑病機(jī)制論的先導(dǎo)；至此，臟腑辨證體系基本完善，對(duì)當(dāng)時(shí)乃至后世醫(yī)家都產(chǎn)生了較為深刻的影響。

2 內(nèi)涵差異

唯物辨證法認(rèn)為：世界是永恒發(fā)展的，要把事物看成一個(gè)變化發(fā)展的過程，明確其在發(fā)展過程中所處的階段和地位，才能深刻理解事物本質(zhì)并加以創(chuàng)新；同時(shí)，人們對(duì)事物的認(rèn)識(shí)也是在實(shí)踐中不斷深化。臟腑辨證理論形成、發(fā)展及成熟，符合人們認(rèn)識(shí)事物的客觀規(guī)律，故從以下幾方面對(duì)臟腑辨證理論內(nèi)在規(guī)律及特征進(jìn)行系統(tǒng)和全面的挖掘。

2.1 理論孕育形成階段

2.1.1 《內(nèi)經(jīng)》 《內(nèi)經(jīng)》是秦漢以前醫(yī)學(xué)成就的全面總結(jié)，是中醫(yī)理論體系的淵藪，包括藏象學(xué)說、病機(jī)學(xué)說、診法學(xué)說和治則學(xué)說四大部分，藏象作為學(xué)說即導(dǎo)源于此。全書從內(nèi)容分布上來看：臟腑論述見于金匱真言論篇第四、陰陽應(yīng)象大論篇第五、六節(jié)藏象論第九、五臟生成篇第十、五臟別論第十一；五臟病機(jī)論述見于臟氣法時(shí)論篇第二十二、至真要大論篇第七十四、本神第八；六腑病機(jī)論述見于邪氣臟腑病形第四、師傳第二十九；奇恒之腑論述見于平熱病論篇第三十三、水脹第五十七。從內(nèi)容來看，具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1）臟腑論述以“天人相應(yīng)”和“陰陽五行”理論為基礎(chǔ)，形成以五臟為中心，內(nèi)連六腑、五體、五華、五聲、五竅、五志等，外應(yīng)五方、五時(shí)、五味、五畜、五谷、五星、五音、五臭的五個(gè)功能活動(dòng)系統(tǒng)并在生理、病理上緊密聯(lián)系。2）臟腑病機(jī)尤重氣：《內(nèi)經(jīng)》中提到氣有3 000余處，其中氣的種類接近300種。3）在診治上強(qiáng)調(diào)脈色合參及利用五味和五臟制化關(guān)系。綜上，臟腑學(xué)說在《內(nèi)經(jīng)》內(nèi)容豐富、分布廣泛，起到了基礎(chǔ)理論的作用；但同時(shí)也說明其零散、不成系統(tǒng)，對(duì)臨床辨證施治指導(dǎo)作用有限。

2.1.2 《中藏經(jīng)》 相比《內(nèi)經(jīng)》《中藏經(jīng)》創(chuàng)新之處在于：首創(chuàng)臟腑辨證之八綱，即虛實(shí)寒熱生死逆順，將《內(nèi)經(jīng)》零散、不成系統(tǒng)的臟腑學(xué)說內(nèi)容首次進(jìn)行系統(tǒng)歸納總結(jié)，如關(guān)于心之論述，《靈樞·本神第八》：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破腘脫肉，毛悴色夭，死于冬”；“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實(shí)則笑不休；”[2]《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)第四十三》：“心氣盛則夢(mèng)善笑恐畏”；“厥氣客于心，則夢(mèng)見丘山煙火；”[2]85兩處從心氣之虛、實(shí)、夢(mèng)及脈等病理方面進(jìn)行了簡(jiǎn)單闡述，《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于心之論述不勝枚舉，僅從這兩處亦可看出內(nèi)容分布雜亂不成體系；而在《中藏經(jīng)》關(guān)于心之論述則集中體現(xiàn)在《論心臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第二十四》一節(jié)當(dāng)中，其所論述不僅包含《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于心的論述內(nèi)容，而且更加深入全面，如關(guān)于心之脈的論述，就有太過、不及、浮大而散、沉而滑、弦而長(zhǎng)、緩而大、左手寸口脈大甚與腫甚、沉小而緊、其緩甚、微緩、大甚、微大、小甚、微小、滑甚、微滑、澀甚、微澀、搏堅(jiān)而長(zhǎng)、軟而散、急甚、沉濡而滑等二十多種脈象，并均有相應(yīng)生理病理表現(xiàn)；關(guān)于心氣虛實(shí)的論述，有“心氣實(shí)則小便不利，腹?jié)M，身熱而重，溫溫欲吐……”，“心虛則恐懼多驚，憂思不樂，胸腹中苦痛……”[3]；其中詳簡(jiǎn)一目了然。此外《中藏經(jīng)》還對(duì)心之病理癥狀進(jìn)行了具體的論述。這標(biāo)志著中醫(yī)臟腑辨證體系的初步形成。

2.2 理論完善發(fā)展階段

2.2.1 《備急千金要方》 自《中藏經(jīng)》之后，臟腑辨證經(jīng)過《脈經(jīng)》《諸病源候論》等著作的發(fā)揮，于《備急千金要方》實(shí)現(xiàn)了第二次全面系統(tǒng)總結(jié)。較之《中藏經(jīng)》，《備急千金要方》發(fā)揮之處有以下幾點(diǎn)：1）內(nèi)容不局限于理、法，補(bǔ)充了方證內(nèi)容：臟證腑證皆以虛實(shí)為綱，并列有對(duì)治的方劑；臟腑證皆有相對(duì)應(yīng)的特異性脈象，是判斷臟腑證病位與病性的依據(jù)；此外，擴(kuò)展了臟腑病理內(nèi)容，增加了臟腑經(jīng)絡(luò)循行內(nèi)容，對(duì)判斷臟腑病變部位與性質(zhì)開拓了新的思路。2）對(duì)臟腑生理、病理及診治認(rèn)識(shí)更加深刻，且論述更加系統(tǒng)：《備急千金要方》在內(nèi)容上基本包含了《中藏經(jīng)》關(guān)于臟腑生理、病理的全部論述，并在論述上更加詳細(xì)；在論述上臟與腑皆從生理至病理至臟證腑證論治，且腑從屬于臟，表里對(duì)應(yīng)之臟腑證列于臟卷之中。綜上，每一臟、腑自成體系，內(nèi)容上全面、詳細(xì)，論述上調(diào)理、系統(tǒng)。如《備急千金要方》關(guān)于心臟論述，開頭生理“論曰：心主神。神者，五臟專精之本也……”[4]，篇幅長(zhǎng)于《中藏經(jīng)》，且內(nèi)容詳實(shí)；其次病理“凡心臟象火……”四十五種病理現(xiàn)象，較《中藏經(jīng)》十七種更為全面；此外，增加了五臟經(jīng)絡(luò)循行內(nèi)容“其筋起于小指之上…手少陰之脈起于心中…”[4]；最后在辨證論治方面以虛實(shí)為綱，分為心實(shí)熱、心小腸俱實(shí)、心虛寒、心小腸俱虛四類，每類又分以不同證候，不同證候下又列以對(duì)應(yīng)方劑。

2.2.2 《小兒藥證直訣》 《小兒藥證直訣》是臟腑辨證在兒科領(lǐng)域的首次重大突破，對(duì)小兒生理、病理、五臟證治及適用范圍做了簡(jiǎn)明扼要的概括。錢乙認(rèn)為：小兒在生理上“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，病理上“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”，成為其臨證指導(dǎo)思想，并系統(tǒng)提出兒科領(lǐng)域的五臟虛實(shí)辨證理論，即辨證以“五臟為綱”，分列心、肝、脾、肺、腎五臟虛實(shí)的主要證候、治療原則及處方用藥，同時(shí)又認(rèn)為五臟是一個(gè)互相聯(lián)系的整體，五臟與自然界關(guān)系密切。以心為例：其主要證候?yàn)椤靶闹黧@。實(shí)則叫哭發(fā)熱，飲水而搐，虛則臥而悸動(dòng)不安”?！靶牟。嘟锌摅@悸，手足動(dòng)搖，發(fā)熱飲水”[5]；具體而言“心熱，視其睡，口中氣溫，或合面睡，及上竄咬牙，皆心熱也，導(dǎo)赤散主之”。“心實(shí)，心氣實(shí)則氣上下行澀，合臥則氣不得通，故喜仰臥，則氣得上下通也。瀉心湯主之”[5]。通過統(tǒng)計(jì)涉及心之病種有目?jī)?nèi)證、心疳、驚啼、羊癇等13種，肝12種，脾胃28種，肺14種，腎13種，此外書中單列“五臟相勝輕重”一節(jié)，首次將五行生克運(yùn)用于臨床實(shí)際辨證當(dāng)中，亦是此書一大發(fā)揮。

2.3 理論完備成熟階段 《醫(yī)學(xué)啟源》以虛實(shí)寒熱為辨證的基本綱要，以補(bǔ)虛、瀉實(shí)、溫寒、清熱為基本治則。在具體內(nèi)容上，張?jiān)仃P(guān)于“五臟六腑，除心包絡(luò)十一經(jīng)脈證法”論述基本與《中藏經(jīng)》一致，部分細(xì)節(jié)上仍略有出入，如同樣關(guān)于心的論述，《中藏經(jīng)》認(rèn)為“心氣實(shí)則小便不利”“診其脈，左右寸口兩虛而微者是也”“心脈沉小而緊，浮主氣喘……微大則心痛引背、善淚出……”[3]；《醫(yī)學(xué)啟源》則認(rèn)為“心氣實(shí)則大便不利”“其脈左寸口虛而微者是也”“心脈沉小而緊，浮之不喘……緩甚則痛引背，善淚……”[6]；正所謂于細(xì)微處見真知，內(nèi)容上張?jiān)卮_有其發(fā)揮之處，臟腑辨證不同論述之間應(yīng)引起重視，多加以比較。張?jiān)匾罁?jù)《內(nèi)經(jīng)》《脈訣》補(bǔ)充以《主治備要》，增加了臟腑病機(jī)：五臟是動(dòng)病、所生??；五臟治療：五臟苦欲補(bǔ)瀉及用藥、虛實(shí)寒熱之治則和處方用藥。這就較《中藏經(jīng)》《備急千金要方》之論述更為全面和精細(xì)，形成一套屬于自己的臟腑辨證理論，而其中藥物歸經(jīng)和引經(jīng)報(bào)使之用藥理論又是張?jiān)貙?duì)臟腑辨證理論的最大創(chuàng)新，為藥物與臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系指明了方向，使具體藥物與臟腑證、經(jīng)絡(luò)之間的對(duì)治關(guān)系愈發(fā)明晰[7]。如其在《醫(yī)學(xué)啟源·去臟腑之火》中對(duì)瀉火藥所論述“黃連瀉心火，黃芩瀉肺火，白芍藥瀉肝火，知母瀉腎火，木通瀉小腸火，黃芩瀉大腸火，石膏瀉胃火。柴胡瀉三焦火，須用黃芩佐之；柴胡瀉肝火，須用黃連佐之，膽經(jīng)亦然。黃柏瀉膀胱火……”[6]在《醫(yī)學(xué)啟源·各經(jīng)引用》中對(duì)引經(jīng)藥論述“太陽經(jīng)，羌活；在下者黃柏，小腸、膀胱也。少陽經(jīng)，柴胡；在下者青皮，膽、三焦也……以上十二經(jīng)之的藥也”[6]。臨床上治療過敏性鼻炎，除以陽虛為基本病機(jī)辨治，若以臟腑辨證定位病變臟腑，加之引經(jīng)報(bào)使藥，治療效果極佳[8]。此外，張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中提出特色制方遣藥理論：首創(chuàng)氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖，明確藥物氣味陰陽升降與功效關(guān)系；臟氣法時(shí)補(bǔ)瀉法，在《內(nèi)經(jīng)》五臟苦欲補(bǔ)瀉理論基礎(chǔ)上結(jié)合五臟苦欲藥物，很好的補(bǔ)充了五臟證治缺少經(jīng)驗(yàn)藥物的弊端；三感之病與三才治法及制方法度等理論，這些都為臨證指導(dǎo)起到十分重要的作用。元素臟腑辨證之各部分內(nèi)容較為平衡，未有偏頗，利于為后來者在此基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)揮[9]。近人曾評(píng)價(jià)“元素在臟腑辨證方面的發(fā)揮較孫思邈的臟腑虛實(shí)辨證、錢乙的五臟虛實(shí)辨證都要系統(tǒng)和精細(xì)得多”[10]。

3 討論

臟腑辨證是中醫(yī)辨證理論的核心，其形成與發(fā)展符合中醫(yī)理論自我完善的規(guī)律，在臨床診治中居于基礎(chǔ)地位。張家錫認(rèn)為：“臟腑是臨床病證定位的主要依據(jù)，是其他辨證方法的基礎(chǔ)。同時(shí)，因其概念確切、內(nèi)容具體、綱目清楚、系統(tǒng)完整等特點(diǎn)，更易切合臨床特點(diǎn)，因而為中醫(yī)的內(nèi)外婦兒等科普遍采用”[11]。如以五臟為框架論治慢性蕁麻疹，切合臨床辨證，指導(dǎo)意義較大。金元時(shí)期張?jiān)貫榕K腑辨證體系之集大成者，并發(fā)前人未有之論述，將臟腑辨證理論提高到新的高度。在臟腑辨證具體差異比較中，本文以心為例，其在《內(nèi)經(jīng)》分布多零散、不成系統(tǒng)；在《中藏經(jīng)》中理法皆備，形成體系；《備急千金要方》增加方證、經(jīng)絡(luò)等內(nèi)容，更加詳實(shí)、系統(tǒng)；而《小兒藥證直訣》則是對(duì)臟腑辨證在兒科的一大發(fā)揮，且選方精確，療效顯著；及至張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》，理法方藥皆備，理論系統(tǒng)完善，可言此為第一次真正之臟腑辨證理論體系，后世之發(fā)展亦在此基礎(chǔ)之上而論。至此，臟腑辨證由系統(tǒng)研究階段轉(zhuǎn)入專題研究階段，代表學(xué)說有易水學(xué)派之脾胃學(xué)說、溫補(bǔ)學(xué)派及扶陽學(xué)派之腎命學(xué)說，理論研究與臨證更加緊密，而且針對(duì)性更強(qiáng)。本文從縱、橫2個(gè)方面論述臟腑辨證之源流，初探不同時(shí)期、不同醫(yī)家關(guān)于臟腑辨證論述之差異，從而明晰臟腑辨證發(fā)展的時(shí)代背景及理論內(nèi)涵，以期對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展起到指導(dǎo)作用。

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