侯捷

[摘要]眼瞼位于眼眶前部，覆蓋于眼球表面，分為上瞼和下瞼，由于各種原因，導致眼瞼部分或全層缺損，常造成眼瞼不能閉合，眼瞼的重建修復不僅能保護眼球的生理功能，還能改善患者面部外觀。眼瞼后層包括瞼板、Mn 11 er肌和瞼結膜，稱為瞼板結膜層。眼瞼缺損后層重建是眼瞼重建關注的重點與難點，而瞼板的替代材料更是研究的焦點。近年來，許多學者對眼瞼缺損后層替代材料的選擇及后層重建術進行了深入研究，使術后修復效果得到了不斷的改善，本文就目前臨床上眼瞼缺損后層重建的手術替代材料及特點作一綜述。

[關鍵詞]眼瞼；缺損；重建

1眼瞼解剖與缺損分類

在組織學上眼瞼由外向內分為5層：（1）皮膚層；（2）皮下組織層；（3）肌層；（4）瞼板層；（5）結膜層。在臨床上，我們以灰線為界線將眼瞼分成前后兩層。前層包括皮膚、皮下組織、眼輪匝肌和肌下組織，稱為皮膚肌肉層；后層包括瞼板、Mfiller肌和瞼結膜，稱為瞼板結膜層。這一分層概念對指導眼瞼手術的重建極為重要。上瞼較下瞼更薄，厚度不及0.2mm，瞼板位于眼瞼后層，在眼瞼的中起著骨架作用，由一層致密的纖維組織組成，參與眼瞼輪廓的構成，瞼板的內外側緣借助韌帶固定于內外眥水平的眶緣上。

眼瞼缺損按缺損的深度分類：可分為前層缺損皮膚及肌肉組織缺損，后層缺損，包括瞼板、上瞼提肌、Mfiller肌以及瞼結膜，全層眼瞼完全性缺損。按眼瞼缺損的輕重可分為：輕度缺損：缺損的橫徑小于或等于瞼緣全長1/4；中度缺損：缺損橫徑大于1/4瞼緣長度，而小于或近于1/2長度；重度缺損：缺損長度大于瞼緣全長1/2或上下瞼大部或全部缺損。

2后層替代材料及特點

2.1瞼結膜替代材料

（1）自體結膜：自體結膜有良好的組織相容性，不僅排斥反應小，而且組織結構相同，亦能保持結膜的正常生理功能，是理想的結膜替代材料，由于上方及外側結膜組織疏松、較寬，而且容易取材，所以常取此處結膜作為移植材料，但其可用面積甚少，不適用于缺損面積較大的患者。

（2）唇粘膜：組織結構與皮膚相似，由上皮和固有層構成，下方還有粘膜下層及基底層，唇粘膜上皮為無角化的復層鱗狀上皮，粘膜下層較厚，可看到唇腺，唇粘膜含彈力纖維較少，缺乏彈性及韌度，因為較為柔軟，移植時容易破碎，且術后容易收縮，因而對移植面積很有講究，但其也有獨特的優(yōu)點，取材容易，對于一些需要全麻的小孩及缺損面積較小的眼瞼缺損，可行唇粘膜移植，有些病人也可行二期瞼板移植及復合組織移植修復眼瞼缺損。

（3）羊膜：羊膜取自新鮮胎盤，羊膜的組織結構可分為：上皮細胞層、基底膜、致密層、纖維母細胞層、海綿層。羊膜有促進上皮化和基底膜起著保護作用，含有多種生長因子，不含有HLA II抗原，抗原性極低，用于異體移植一般不產生排斥反應，Yang等翻報道，用新鮮羊膜對結膜囊狹窄患者行羊膜移植結膜囊成形術，所有羊膜移植均成活，術后隨訪未發(fā)現植片感染、攣縮、以及免疫排斥反應和羊膜溶解，但現在很多醫(yī)院由于各種原因，不能私自制造羊膜，而我國生產羊膜質地較不統一，所以對于羊膜材料的供給存在一些問題。

（4）頰粘膜：頰黏膜的組織結構與唇黏膜相似。固有層結締組織較致密，黏膜下層較厚，脂肪較多，有較多的小涎腺稱頰腺。頰黏膜借黏膜下層附著于頰肌上，有一定張力。頰粘膜具有易取材、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但頰粘膜術后瘢痕收縮顯著，同樣會影響眼瞼缺損修復手術的成功率及術后患者眼瞼外形及功能的恢復。

（5）其他部位粘膜：如陰道粘膜，因各種原因，如取材不易，粘膜組織結構差異較大等原因，現較少報導及研究。

2.2瞼板替代材料

（1）自體瞼板：自體瞼板組織結構相同，具有良好的支撐作用和組織相容性，術后效果的到肯定，但因供體取材范圍有限，通常用于缺損范圍較小的眼瞼缺損，對于一些腫瘤切除術缺損范圍較大的眼瞼缺損不適用，做自體瞼板移植常伴自體結膜移植，當做上瞼板移行瓣修補下瞼板缺損時，因瞼板下移，瞼板上緣附著的上瞼提肌腱膜隨之下移，術后容易導致上瞼穹窿結膜下墜、脫出。

（2）異體瞼板：取異體瞼板，需去掉皮下組織及結膜，用純甘油-4℃冷凍保存，結膜面創(chuàng)面用轉移結膜覆蓋，若缺損較大則移植唇黏膜覆蓋，吳君卿等曾研究報道：患者術后均無眼瞼內外翻或上瞼下垂，亦未見移植排斥反，但仍存在術后收縮等問題，顧術中取材應大于缺損范圍。

（3）耳軟骨：Nigro等曾研究報導，耳軟骨膜對于結膜的上皮形成具有重要的意義，在切取耳軟骨時應注意取材的厚度及切取的組織層次，在切取耳郭軟骨的時候需完整保留軟骨膜，但其移植手術中仍然存在有限的可供使用的軟骨塊體積及移植軟骨與受區(qū)結合能力差等問題。

（4）異體鞏膜：異體鞏膜雖硬度合適，可形成良好的支撐作用，但其缺乏黏膜表面，術后收縮變異大，有溶解及排斥的可能性。異體鞏膜植片的大小，應較眼瞼退縮量寬2mm，且退縮最嚴重處最寬，具體根據眼部瘢痕部位、程度和眼瞼退縮量而定。暫時性瞼裂縫合可防止術后皮片攣縮外翻。

（5）硬腦膜：趙光喜等將生物型硬腦膜補片植入兔眼瞼后，隨訪中，植片被自體結膜上皮全部覆蓋并取代，未發(fā)現植片有明顯的脫落、感染、收縮、溶解、排異等并發(fā)癥。實驗表明生物型硬腦膜補片具有較好的組織相容性，可作為一種組織工程支架，誘導宿主組織生長，并最終被自體組織所替代。是一種安全、有效的眼瞼重建和結膜囊成形的修復材料。但在人眼瞼缺損修復中報道較少，缺乏長期隨訪結果。

2.3復合組織替代材料

（1）自體瞼板結膜：自體瞼板結膜瓣既富有彈性，又具有支撐功能及潤滑作用的粘膜，而且為自體組織，眼瞼厚度、柔軟度等組織結構一致，術后兩眼瞼裂寬度及大小較一致，Hughes法是采用上眼瞼瞼板結膜瓣來修復下眼瞼后層缺損，后又被改良用于重建上眼瞼（反Hughes法），即上眼瞼缺損用下眼瞼組織修復，此方法簡單易行，外觀自然，色澤差異小，臃腫不明顯，由于供區(qū)需留出2mm寬以保持原有結構，對于長度較長的上下眼瞼缺損，此法應用有一定困難，而且容易在上、下眼瞼互補缺損處產生瘢痕，也容易造成。眼瞼睫毛缺失、上瞼退縮和瞼內翻等并發(fā)癥。

（2）硬腭黏膜：硬腭黏膜在外形、厚度、硬度與瞼板相似，且為自體組織無排斥，術后收縮小，取材簡單方便，供體區(qū)并發(fā)癥少，在重建眼瞼手術中，是替代瞼板的理想材料。近年來，硬腭黏膜移植聯合皮瓣轉移修復眼瞼缺損成為大家關注的焦點，術后不管是眼瞼外形功能，還是眼表功能的追蹤研究，以及組織轉歸，隨訪結果均較滿意，該方法具有較高的臨床價值。

3問題與展望

從開展眼瞼缺損后層重建手術以來，陸陸續(xù)續(xù)有各種各樣的替代材料相關報道，但都只能替代原有組織的部分功能，且都存在各自的缺點，例如鞏膜、硬腦膜和羊膜等異體材料雖取材容易、材源廣泛、消毒處理和應用都很方便，國內有成品生物羊膜材料提供，但術后都有瘢痕收縮，術后變異大等缺點。隨著組織工程學技術的不斷更新和發(fā)展，人們更試圖找出最佳的替代材料：具有良好的生物相容性，不會因為排斥反應影響新組織的功能；具有可降解性及適宜的降解速率，符合細胞、組織器官修復要求的生物力學強度；具有良好的細胞界面作用的關系，能互相作用以保存和促進細胞的功能等。人工合成的材料制作工藝具有標準化的特點，而且可以任意裁剪塑形，使用非常方便。

隨著組織材料工程技術及基因工程技術的不斷發(fā)展，更多的更好的人工合成材料及運用克隆技術制造的復合材料將成為眼瞼缺損后層重建的組織替代物，為手術提供更多更好的材料及方法，從而使患者術后眼瞼功能、解剖結構及外觀得到更好的修復。