李明

醫(yī)改的最大問(wèn)題，并不是出在醫(yī)院的商業(yè)化經(jīng)營(yíng)和資本的市場(chǎng)化配置上，而是公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)資源分配的嚴(yán)重不合理。

社科院專(zhuān)家提醒，三甲醫(yī)院擴(kuò)張不利于醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。此問(wèn)題的提出，是因?yàn)槿揍t(yī)院壟斷了越來(lái)越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使得本可在基層社區(qū)就診的患者，被越來(lái)越多地虹吸到三甲醫(yī)院，看病難、看病貴現(xiàn)象在“新醫(yī)改”語(yǔ)境下，反倒是愈演愈烈。

自從10年前國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告稱(chēng)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“總體上不成功”以來(lái)，醫(yī)改話(huà)題年年都要掀起一兩個(gè)輿論熱潮。蓋因這些年來(lái)的醫(yī)改話(huà)題探討和政策動(dòng)向，總體而言也是不成功的。其中最大的問(wèn)題在于，醫(yī)改的路徑，究竟是進(jìn)一步市場(chǎng)化還是回歸計(jì)劃體制。

因此，經(jīng)過(guò)多年的探討、調(diào)研、博弈、妥協(xié)，2009年正式發(fā)布的“新醫(yī)改”方案，文本上有明顯的折中傾向。這個(gè)方案既強(qiáng)調(diào)了政府主導(dǎo)的色彩，也給予市場(chǎng)微觀(guān)主體以一定的空間。如報(bào)道所言，如何在“新醫(yī)改”方案的實(shí)施過(guò)程中，既體現(xiàn)醫(yī)療公共用品的福利性質(zhì)，又讓市場(chǎng)的微觀(guān)主體發(fā)揮作用，仍然是一個(gè)沒(méi)有完成的命題。有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，此方案有“重回計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”的傾向。

何以至此？這其中有利益博弈的問(wèn)題，有方案制定者的素養(yǎng)和眼界等問(wèn)題，而更重要的原因，還在于我們并沒(méi)有厘清幾個(gè)關(guān)鍵的命題及其相互關(guān)系，比如衛(wèi)生事業(yè)的公益性和醫(yī)療行為的功利性，公共衛(wèi)生資源的分配和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資本配置與經(jīng)營(yíng)，等等。

現(xiàn)代社會(huì)，公民應(yīng)該享受廉價(jià)的衛(wèi)生保障和基本醫(yī)療服務(wù)，這毋庸置疑。這樣的公共品提供，當(dāng)然須由政府為主和社會(huì)輔助承擔(dān)。而當(dāng)前的醫(yī)院基本上已是企業(yè)法人，它們有自己的利益考量。低收入者看不起病，從根本上說(shuō)不能怪醫(yī)院收費(fèi)高，只能怪目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化程度低，無(wú)法讓患者“貨比三家”選擇醫(yī)療服務(wù)，只能仰望高大上的“三甲醫(yī)院”而興嘆。

說(shuō)白了，醫(yī)改的最大問(wèn)題，并不是出在醫(yī)院的商業(yè)化經(jīng)營(yíng)和資本的市場(chǎng)化配置上，而是公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)資源分配的嚴(yán)重不合理。眾多三甲醫(yī)院壟斷了優(yōu)質(zhì)資源，而醫(yī)生也只有在三甲醫(yī)院才可以獲得更高的收入、社會(huì)地位和更多的晉升機(jī)會(huì)，這樣的行政性壟斷格局不打破，社區(qū)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就會(huì)永遠(yuǎn)是門(mén)前冷落車(chē)馬稀，看病難、看病貴問(wèn)題就無(wú)法解決。

所以，醫(yī)改必須回歸常識(shí)：一方面，政府采取科學(xué)有效的方式為公民的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障買(mǎi)單，變投資建醫(yī)院為造福民眾的轉(zhuǎn)移支付，并盡可能地避免出現(xiàn)支付過(guò)程中的“公地悲劇”。二是，通過(guò)進(jìn)一步的市場(chǎng)化手段，打破公立大醫(yī)院的資源壟斷地位，使全社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用幅度在市場(chǎng)法則的作用下，回歸到一個(gè)適當(dāng)?shù)乃缴稀?