黃 瑜

腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)在子宮內(nèi)膜癌開腹手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值

黃 瑜

目的探討腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃在子宮內(nèi)膜癌開腹手術(shù)治療中的臨床意義。方法選擇接受手術(shù)治療并經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜癌的患者172例，根據(jù)術(shù)中是否進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃將入選患者分為觀察組109例和對(duì)照組63例。 觀察2組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)指標(biāo)。隨訪3年，觀察2組患者的生存、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥的情況。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組患者的生存率和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，其中病理分級(jí)為G2和G3期的觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫、下肢淋巴水腫和腸梗阻的概率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療中行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃能有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，但是增加了術(shù)后淋巴囊腫和下肢淋巴水腫的發(fā)生率，臨床推行過程中應(yīng)充分評(píng)估患者的自身情況。

子宮內(nèi)膜癌；腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；盆腔淋巴結(jié)；復(fù)發(fā)

子宮內(nèi)膜癌是女性常見惡性腫瘤之一，近年來呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。由于子宮內(nèi)膜癌最常見的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常，因此大多數(shù)患者在早期即可被診斷，研究顯示早期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后良好，生存率可達(dá)到90%，而晚期子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后較差，5年生存率在30%左右[1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌主要的轉(zhuǎn)移途徑，傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療包括子宮體、雙側(cè)附件、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃。然而近年來，國(guó)內(nèi)外部分研究對(duì)于子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中是否應(yīng)該進(jìn)行淋巴結(jié)清掃及清掃范圍提出不同的看法，尤其是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的意見最為突出。本研究通過分析近5年來我院治療的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，探討腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃在子宮內(nèi)膜癌治療中的臨床意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2013年5月在我院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜癌的患者172例為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)中是否進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃將入選患者分為觀察組109例和對(duì)照組63例。觀察組年齡32～72歲，平均年齡54.6歲；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌63例，管狀腺癌14例，棘腺癌10例，鱗腺癌8例，漿液性腺癌6例，透明細(xì)胞癌8例；病理分級(jí)G1期18例，G2期69例，G3期22例；合并高血壓26例，糖尿病15例，肥胖47例。對(duì)照組年齡40～74歲，平均年齡56.1歲；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌40例，管狀腺癌9例，棘腺癌5例，鱗腺癌3例，漿液性腺癌4例，透明細(xì)胞癌2例；病理分級(jí)G1期10例，G2期42例，G3期11例；合并高血壓16例，糖尿病12例，肥胖32例。2組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均接受開腹手術(shù)方案，患者取仰臥位，腹部正中向左繞臍做一長(zhǎng)20～25 cm切口，進(jìn)入腹腔，閉合輸卵管狹，切斷圓韌帶，骨盆漏斗韌帶，留取腹腔沖洗液。打開闊韌帶前后葉，分離子宮疏松結(jié)締組織，切開膀胱反折腹膜，下推膀胱達(dá)到子宮頸外口，切斷子宮動(dòng)靜脈后切斷兩側(cè)主骶韌帶，然后環(huán)切陰道穹隆(或切除陰道3～4 cm)。依次清掃髂總、髂外、腹股溝、髂內(nèi)、閉孔組淋巴結(jié)，觀察組在此基礎(chǔ)上清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)至腎靜脈水平。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間等指標(biāo)。隨訪3年，觀察2組患者的生存、復(fù)發(fā)情況及血管或神經(jīng)損傷、輸尿管或腸管損傷、淋巴囊腫、下肢淋巴水腫、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組患者生存和復(fù)發(fā)情況比較

觀察組患者的生存率和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中病理分級(jí)為G2和G3期的觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者生存、復(fù)發(fā)、不同病理分級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較(例，%)

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫、下肢淋巴水腫和腸梗阻的概率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是女性常見惡性腫瘤，報(bào)道顯示，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的子宮內(nèi)膜癌患者已居?jì)D科惡性腫瘤首位。多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者早期即表現(xiàn)為陰道異常流血等典型癥狀，所以子宮內(nèi)膜癌的早期診斷較為容易。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究數(shù)據(jù)顯示，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2009年手術(shù)病理分期為Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者約占73%[2]。早期子宮內(nèi)膜癌預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)90%以上，但是晚期子宮內(nèi)膜癌的5年生存率降至50%以下。

淋巴道轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移方式，也是術(shù)后子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的主要因素之一。對(duì)于Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南建議行子宮全切+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，若存在危險(xiǎn)因素者，加行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。但是，部分研究顯示對(duì)于Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，是否進(jìn)行淋巴結(jié)清掃對(duì)患者的生存率無顯著影響，而且會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。但是也有研究顯示淋巴結(jié)清掃能夠提高Ⅰb期以上患者的病理分期及改善此部分患者的生存率[4]。多數(shù)研究顯示對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不進(jìn)行淋巴清掃，但是目前對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的定義尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，梅奧診所對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)為病理分級(jí)G1或G2、肌層浸潤(rùn)<1/2及腫瘤直徑≤2 cm。本研究中病理分級(jí)為G1的子宮內(nèi)膜癌患者，進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃對(duì)患者的3年復(fù)發(fā)率無顯著影響，但是對(duì)于病理分級(jí)為G2和G3的患者來說，清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)則可顯著降低患者3年復(fù)發(fā)率。

目前，爭(zhēng)議集中于是否應(yīng)該進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃。研究結(jié)果顯示，行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的患者5年總生存率顯著高于僅行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者[5]，May等[6]結(jié)果同樣顯示了這一結(jié)果，還顯示了僅行盆腔淋巴結(jié)清掃的患者術(shù)后進(jìn)行輔助化療的比例顯著高于同時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的患者。本研究中，行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃對(duì)患者的3生存率與僅行盆腔淋巴結(jié)清掃患者的3年生存率無顯著差異，分析原因，我們認(rèn)為，本組病例隨訪時(shí)間短，長(zhǎng)期生存率尚無統(tǒng)計(jì)，且僅行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)患者3年復(fù)發(fā)率顯著高于行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，可以在一定程度上預(yù)見行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者長(zhǎng)期生存率會(huì)較行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者高。

手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌中淋巴結(jié)切除會(huì)增加術(shù)后的并發(fā)癥，尤其是淋巴囊腫、下肢淋巴水腫和下肢靜脈血栓的發(fā)生率會(huì)明顯增加。May等[7]的薈萃分析結(jié)果顯示，切除淋巴結(jié)的患者手術(shù)相關(guān)的全身并發(fā)癥明顯增加，尤其是淋巴水腫和淋巴囊腫的發(fā)生率明顯增加。本研究中，2組患者的主要并發(fā)癥同樣為淋巴囊腫和下肢淋巴水腫，且行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的患者其淋巴囊腫和下肢淋巴水腫的發(fā)生率明顯高于僅行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，其原因?yàn)榱馨徒Y(jié)切除后引起了淋巴回流障礙，從而導(dǎo)致下肢淋巴水腫。同時(shí)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的切除增加了患者腸梗阻的發(fā)生率[8]?？梢?，由于手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高，行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的切除術(shù)的患者術(shù)后生活質(zhì)量不及僅行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療中行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃能有效降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，但是增加了術(shù)后淋巴囊腫和下肢淋巴水腫的發(fā)生率，臨床推行過程中應(yīng)充分評(píng)估患者的自身情況。

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ApplicationValueofAbdominalAorticLymphNodeDissectionintheTreatmentofEndometrialCancer

HUANGYu.

People'sHospitalofCaidianDistrict，Wuhan，430100

ObjectiveTo explore the clinical significance of abdominal aortic lymph node dissection in the treatment of endometrial surgery.Methods172 patients who underwent surgical treatment and were diagnosed with endometrial carcinoma were divided into the observation group (n=109) and the control group (n=63) according to whether the abdominal aortic lymph node dissection was performed.Observed the perioperative related indicators of the 2 groups.After 3 years of follow-up， observed the survival，recurrence and complications of the 2 groups.ResultsThe operation time and length of stay in the observation group were higher than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).The difference of survival rate and mortality in the observation group and the control group was not statistically significant (P<0.05)，the recurrence rate of the observation group was lower than the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).The recurrence rate of the control group was significantly lower than observation group in the of pathological G2and G3grading，there was statistical significant differences (P<0.05).In the observation group，the probability of postoperative lymphatic cyst，lower extremity lymph edema and intestinal obstruction was higher than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionSurgical treatment of endometrial cancer underwent paraaortic lymph node dissection can effectively reduce the recurrence rate of patients after surgery，but increased postoperative lymphatic cyst and lower limb lymphedema incidence，we should assess the patient's own situation in the process of implementation in clinical.

Endometrial carcinoma;Abdominal aortic lymph nodes;Pelvic lymph nodes;Recurrence

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:2074～2076)

430100 湖北省武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.12.049

R737.33

A

1001-5930(2017)12-2074-03

2016-10-09

2017-03-27)

(編輯：甘艷)