李萌萌 黎靜宜 薛 麗

多種皮膚表現(xiàn)的間變性淋巴瘤激酶陰性的間變性大細(xì)胞淋巴瘤一例

李萌萌 黎靜宜 薛 麗

臨床資料患者，男，40歲。因“雙上肢紅斑、丘疹1年余，泛發(fā)全身5個(gè)月，加重1個(gè)月”于我院就診。入院前1年余患者雙上肢伸側(cè)出現(xiàn)粟粒至錢幣大紅斑、丘疹。入院前5個(gè)月皮損泛發(fā)全身，瘙癢明顯，額部出現(xiàn)兩處鴿蛋大紅色質(zhì)軟包塊，于外院行頭部包塊活檢示“符合毛囊黏蛋白沉著改變”，診斷“毛囊黏蛋白病”，予“阿維A”等藥物治療，皮膚包塊基本消退。入院前1個(gè)月全身皮損出現(xiàn)潮紅、鱗屑，左側(cè)髖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)潰瘍，可見(jiàn)較多膿性分泌物，以“紅皮病”收入我科。查體：一般情況差，T 39.2℃，BP 92/65 mmHg。慢性病容，咽充血，雙側(cè)頸部及雙側(cè)腹股溝可觸及數(shù)個(gè)粟粒至黃豆大淋巴結(jié)，可滑動(dòng)，無(wú)壓痛。心、肺、肝、脾未查見(jiàn)異常，移動(dòng)性濁音(+)。雙小腿及雙足背中度凹陷性水腫。皮膚科檢查：全身彌漫潮紅，可見(jiàn)大量白色鱗屑，面部皮損可見(jiàn)蠟樣光澤，有浸潤(rùn)感，骶尾部、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)可見(jiàn)鴿蛋大紅色斑塊，上覆少量鱗屑，左側(cè)髖關(guān)節(jié)處可見(jiàn)兩處潰瘍，分別為核桃大和花生米大，可見(jiàn)少量黃色分泌物，毛發(fā)稀疏(圖1a～d)。輔助檢查：血常規(guī)RBC 3.19×1012/L，HB 84 g/L，生化ALT 57 IU/L，ALB 19.5 g/L；皮損分泌物培養(yǎng)示“金黃色葡萄球菌”， PPD(-)，結(jié)核抗體測(cè)定(結(jié)核桿菌)陰性，真菌G實(shí)驗(yàn)(-)，多次血培養(yǎng)(-)；頸胸全腹部CT示“頸部及縱隔多數(shù)大小不等淋巴結(jié)，左肺尖、右肺中葉及下葉后基底段小結(jié)節(jié)，雙肺散在感染灶，縱隔淋巴結(jié)增大，雙側(cè)胸腔積液；脂肪肝，腹腔少量積液，腸系膜、腹膜后間隙脂肪腫脹，膽囊壁腫脹”。皮損組織病理示：(頭部)表皮角化不全、棘層肥厚伴水腫、表皮腳延長(zhǎng)，真皮小汗腺周圍大量淋巴細(xì)胞、少量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，(背部)表皮呈銀屑病樣增生伴角化不全，部分真皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、真皮淺層小血管周圍較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2a、b)。骨髓檢查：造血與脂肪組織之比約為1∶1.5，粒紅比約為4∶1，巨核細(xì)胞3個(gè)/HPF，三系細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，另外數(shù)處區(qū)域，在纖維組織及混合細(xì)胞浸潤(rùn)的背景上見(jiàn)少數(shù)中等大小的淋巴樣細(xì)胞分布，這些區(qū)域內(nèi)網(wǎng)狀纖維增加(++)(圖2c)。(頸右側(cè)淋巴結(jié))活檢：鏡下見(jiàn)淋巴結(jié)內(nèi)以副皮質(zhì)區(qū)為主的大淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，有殘存濾泡(圖2d)，骨髓免疫組化標(biāo)記：上述淋巴樣細(xì)胞CD30(+)(圖2e)、CD3(部分+)(圖2f)、CD20(-)、EBV(-)。頸右側(cè)淋巴結(jié)免疫組化標(biāo)記：上述異常大細(xì)胞為CD30(+)(圖2g)、EMA(-)、CD3(-)、CD20(-)、CD15(-)、ALK-1(-)、粒酶B(+)、EBV部分(+)、S-100(-)、CD1a(-)，Ki67陽(yáng)性率約為50%(圖2h)。TCRγ基因重排提示有克隆性重排帶。診斷：間變性大細(xì)胞淋巴瘤IVB期。本例患者確診后轉(zhuǎn)入血液科予G-CHOP方案化療(吉西他濱1000 mg d1，表阿霉素80 mg d1，環(huán)磷酰胺1000 mg d1，長(zhǎng)春地辛4 mg d1，地塞米松15 mg d1-5)，化療1周，自動(dòng)出院，出院后電話隨訪，患者死亡。

全身鱗屑，散在紅斑、丘疹(1a、1b、1c)，左側(cè)髖關(guān)節(jié)處約2 cm×2 cm潰瘍(1d)

圖1 臨床表現(xiàn)

2a：頭部皮損組織病理：表皮角化不全、棘層肥厚伴水腫、表皮腳延長(zhǎng)，真皮小汗腺周圍大量淋巴細(xì)胞、少量漿細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)；2b：背部皮損組織病理：表皮呈銀屑病樣增生伴角化不全，部分真皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張、真皮淺層小血管周圍較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)；2c：骨髓組織病理：在纖維組織及混合細(xì)胞浸潤(rùn)的背景上見(jiàn)少數(shù)中等大小的淋巴樣細(xì)胞分布，這些區(qū)域內(nèi)網(wǎng)狀纖維增加(++)(HE,×200)；2d：頸右側(cè)淋巴結(jié)組織病理：淋巴結(jié)內(nèi)以副皮質(zhì)區(qū)為主的大淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，有殘存濾泡(HE,×200)；骨髓組織免疫組化(×400)：淋巴樣細(xì)胞(2e)CD30(+)；(2f)CD3(部分+)。頸右側(cè)淋巴結(jié)免疫組化(×400)：異常大細(xì)胞為(2g)CD30(+)，(2h)Ki67陽(yáng)性率約為50%

圖2 部分組織病理及免疫組化

討論間變性大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma, ALCL) 是一種少見(jiàn)的淋巴瘤，德國(guó)病理學(xué)家Stein等于1985年首次報(bào)道了該組腫瘤，亦稱“Ki-1淋巴瘤”[1]。ALCL是非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma, NHL) 中成熟T細(xì)胞淋巴瘤的一個(gè)類型，較少見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)、免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)等方面具有多樣性，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性ALCL分為原發(fā)系統(tǒng)性間變淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)陽(yáng)性ALCL、原發(fā)系統(tǒng)性ALK陰性ALCL及原發(fā)皮膚性間變性大細(xì)胞淋巴瘤(primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma, PC-ALCL)[2]。

PC-ALCL的病因目前尚不清楚，有文獻(xiàn)報(bào)道與病毒感染有關(guān)[3]，有文獻(xiàn)報(bào)道約25%的PC-ALCL患者局部淋巴結(jié)可受累，24%患者在隨訪2年內(nèi)死于腫瘤全身轉(zhuǎn)移[4]。本例患者有以下特點(diǎn)：①中年男性，病程長(zhǎng)；②職業(yè)為室內(nèi)裝修工人，家族中無(wú)類似患者；③皮損分布廣泛，幾乎遍及全身；④皮損表現(xiàn)多樣，病程中有紅斑、丘疹、包塊、潰瘍及壞死，皮損表面覆有鱗屑，皮損自發(fā)病以來(lái)未消退，治療效果差；⑤免疫組化結(jié)果：CD3、CD30、Ki-67、粒酶B為陽(yáng)性，CD20、CD15、CD1a、S-100 蛋白、EBV 、ALK-1 均為陰性。根據(jù)病情特點(diǎn)及組織病理和免疫組化結(jié)果，本例患者ALCL診斷明確，但需與蕈樣霉菌病(Mycosis Fungoides, MF)、Sezary綜合征、霍奇金淋巴瘤(hodgkin's disease, HD)等其它類型皮膚淋巴瘤相鑒別。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道了2例S-ALCL，兩例患者皮損均未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤證據(jù)，一例皮損主要為紅斑、丘疹，逐漸發(fā)展為紅皮病，另一例皮損為潰瘍，他們認(rèn)為這些皮膚表現(xiàn)是副腫瘤性皮膚病的皮損表現(xiàn)[5]。本例患者與文獻(xiàn)報(bào)道相似，但同一個(gè)患者多種皮膚表現(xiàn)則不常見(jiàn)。

ALK陰性ALCL尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方法，多為侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤經(jīng)驗(yàn)性化療方案(CHOP方案)，但療效往往不理想，且較易復(fù)發(fā)[6]，完全緩解率為56%，10年無(wú)疾病進(jìn)展期為28%，5年生存期30%～40%[7]。本例患者由于不能耐受化療不良反應(yīng)，自動(dòng)出院，出院后電話隨訪，患者死亡。

[1] Stein H, Mason DY, Gerdes J, et al. The expression of the Hodgkin's disease associated antigen Ki-1 in reactive and neoplastic lymphoid tissue:evidence that Reed-Sternberg cells and histiocytic malignancies are derived from activated lymphoid cells[J]. Blood,1985,66:848-858.

[2] Medeiros LJ, Elenitoba-Johnson KS. Anaplastic large cell lymphoma[J]. Am J Clin Pathol,2007,1275:707-722.

[3] Li MF, Hsiao CH, Chen YL, et al. Human herpesvirus 8-associated lymphoma mimicking cutaneous anaplastic large T-cell lymphoma in a patient with human immunodeficiency virus infection[J]. J Cutan Pathol,2012,39(2):274-278.

[4] 劉小麗,鄧飛,張錨鏈,等.皮膚CD30+間變性大細(xì)胞淋巴瘤臨床病理研究(二)[J].診斷病理學(xué)雜志,2004,11(3):208.

[5] Hanafusa T, Igawa K, Takagawa S, et al. Erythroderma as a paraneoplastic cutaneous disorder insystemic anaplastic large cell lymphoma[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26(6):710-713.

[6] Zhou X, Sun C, Wang J, et al. Rapid fatal pulmonary complications in a chinese patient after bortezomib treatment for ALK-Negative anaplastic large-cell lymphoma[J]. Clin Lymphoma Myeloma Leuk,2012,10(2):152-154.

[7] Ferreri AJ, Govi S, Pileri SA, et al. Anaplastic large cell lymphoma, ALK-negative[J]. Crit Rev Oncol Hematol,2013,85(2):206-215.

四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科，四川成都,610041

黎靜宜，E-mail: ljy7733@163.com

(收稿：2015-08-16 修回：2017-10-12)