程小龍，蔡 青，趙東寶，胡珍麗，吉連梅，韓一平,*

·病例研究·

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎合并嗜血細(xì)胞綜合征一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

程小龍1，蔡 青2，趙東寶2，胡珍麗3，吉連梅2，韓一平1,3*

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎病因及發(fā)病機(jī)制未明，以頑固性發(fā)熱、區(qū)域性淋巴結(jié)腫大伴或不伴壓痛和一過性白細(xì)胞計數(shù)減少為特征。該病臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查均無特異性，且相對少見，臨床極易誤診為淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病，確診主要根據(jù)組織病理檢查及免疫組織化學(xué)檢查。本文報道1例患者表現(xiàn)為持續(xù)高熱、頸部淋巴結(jié)腫大伴壓痛、消瘦患者，抗生素治療無效，18F-FDG正電子發(fā)射斷層顯像/計算機(jī)斷層成像(PET-CT)檢查示全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)高達(dá)20.4，高度懷疑惡性淋巴瘤。該患者經(jīng)頸部淋巴結(jié)活檢證實(shí)為組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎，且骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示嗜血細(xì)胞增多骨髓象，最終診斷為組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎合并嗜血細(xì)胞綜合征。

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎；嗜血細(xì)胞綜合征；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；病理學(xué)；鑒別診斷

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis,HNL)，由日本KIKUCHI和FUJIMOTO于1972年幾乎首次同時報道[1]，又稱菊池病(Kikuchi病)。該病病因尚不明確，目前認(rèn)為是一種良性、自限性、全身性疾病，亞洲青年女性好發(fā)[2]。但近年來發(fā)現(xiàn)，男性發(fā)病率上升，男女比接近1∶1[3]。一般認(rèn)為，HNL可能與病毒感染或系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)等自身免疫性疾病相關(guān)[4]。典型臨床表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱，自然病程一般1～4個月，部分患者可復(fù)發(fā)[5]。實(shí)驗(yàn)室及常規(guī)影像學(xué)檢查均缺乏特異性。18F-FDG正電子發(fā)射斷層顯像/計算機(jī)斷層成像(PET-CT)檢查，多表現(xiàn)為淋巴結(jié)攝取PET-CT異常增高，假陽性率較高，不易與淋巴瘤及其他炎性疾病相鑒別[6]，臨床誤診率高達(dá)30%～80%[7]，明確診斷主要依靠病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查[8]。本文報道1例HNL患者的診療過程，以提高臨床對該病的認(rèn)識。

1 病例簡介

患者，男，30歲，無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍1個月(先后出現(xiàn)3個口腔潰瘍)，持續(xù)高熱半月余，最高體溫達(dá)40 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、咽痛，觸及左側(cè)頸部痛性腫大淋巴結(jié)4 d，近1個月體質(zhì)量減輕5 kg，無盜汗、皮疹、脫發(fā)、光過敏、關(guān)節(jié)腫痛、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急尿痛。外院考慮“感染”所致，予“頭孢克洛、阿奇霉素”抗感染，仍持續(xù)高熱，予“洛索洛芬鈉”口服后體溫可降至正常，5～6 h后再次出現(xiàn)高熱。既往史、家族史、傳染病接觸史均無陽性發(fā)現(xiàn)。

2017-05-03至第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診，入院查體：下唇唇紅處可見一陳舊性潰瘍，雙側(cè)頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)伴明顯觸痛(左側(cè)大者如花生大小，右側(cè)大者如黃豆大小)，無粘連，光滑，活動可，其他淺表淋巴結(jié)均未觸及。心肺聽診無異常，腹軟無壓痛，肝脾肋下未觸及。住院期間有一過性全身彌漫性紅色丘疹(見圖1，本文彩圖詳見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章)，以軀干為著，與發(fā)熱無明顯相關(guān)性。

血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)3.84×109/L〔參考范圍(4.00～10.00)×109/L〕，輕度減低，中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、血紅蛋白、血小板計數(shù)均未見異常；肝腎功能示乳酸脫氫酶491 U/L(參考范圍100～310 U/L)，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、清蛋白、肌酐、β2微球蛋白均未見異常；凝血功能示血漿D-二聚體1.41 mg/L(參考范圍<0.50 mg/L)，纖維蛋白降解產(chǎn)物7.70 mg/L(參考范圍<6.00 mg/L)，余未見異常；血流式細(xì)胞CD64指數(shù)6.32(參考范圍<2.00)；鐵蛋白1 790.70 μg/L(參考范圍22.00～275.00 μg/L)；紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白均無明顯升高；血培養(yǎng)未見致病菌；結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測陰性；乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗原及抗體均陰性。病毒系列檢查示風(fēng)疹病毒IgG抗體、EB病毒IgG抗體、單純皰疹病毒IgG抗體、巨細(xì)胞病毒IgG抗體陽性(上述病毒IgM抗體均陰性)；自身抗體譜、腫瘤標(biāo)志物、免疫固定電泳、尿糞常規(guī)均未見明顯異常。

頸部淋巴結(jié)B超示雙側(cè)頸部數(shù)個淋巴結(jié)增大，右側(cè)最大1.9 cm×0.5 cm，左側(cè)最大2.1 cm×0.8 cm；胸部CT平掃示心肺膈未見明顯異常，脾稍大。PET-CT示雙側(cè)頸部、左鎖骨區(qū)、雙側(cè)腋下、縱隔、腹膜后、左側(cè)髂血管周圍、左側(cè)盆壁見異常腫大及代謝增高淋巴結(jié)影，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)=20.4；脾大，密度正常，放射性攝取增高，SUVmax=3.5，分布均勻(見圖2)；考慮淋巴瘤。

骨髓組織病理學(xué)檢查示骨髓增生較低下，未見明確淋巴瘤/白細(xì)胞等(見圖3)。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示組織細(xì)胞增多，占3%，可見吞噬血細(xì)胞(紅細(xì)胞、血小板)現(xiàn)象，考慮組織及嗜血細(xì)胞增多骨髓象。骨髓細(xì)胞免疫表型流式檢測示CD4/CD8=0.419，偏低。左側(cè)頸部淋巴結(jié)切除(3枚)活檢病理組織學(xué)檢查見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚存，皮質(zhì)區(qū)、副皮質(zhì)區(qū)見多灶性凝固性壞死，可見大量核碎片，并見組織細(xì)胞吞噬核碎片，未見中性粒細(xì)胞(見圖4)，考慮HNL。左側(cè)頸部淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)檢查示CD68(+，見圖5)、髓過氧化物酶(MPO，+，見圖6)、EZH2(50%)、Ki-67(60%)、CD20(少量灶性+)、CD19(少量灶性+)、Pax-5(少量灶性+)、CD3(部分+)、CD4(少量灶性+)、CD5(少量灶性+)、CD16(少量灶性+)、CD1239(少量+)、CD15(+)、CD30(-)、CD43(部分+)、LEF-1(灶性+)。診斷(左頸部淋巴結(jié))淋巴結(jié)炎性病變，傾向于HNL。

明確臨床診斷為HNL合并嗜血細(xì)胞綜合征，予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注1次/d，患者體溫迅速恢復(fù)正常，頸部腫大淋巴結(jié)縮小，疼痛消失。出院前復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)(6.49×109/L)恢復(fù)正常，鐵蛋白(559.46 μg/L)明顯下降，凝血功能示血漿D-二聚體(0.49 mg/L)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(2.60 mg/L)均降至參考范圍。出院后予潑尼松30 mg/d，口服，每周減量5 mg直至5 mg/d，激素療程滿2個月后停藥。每2周復(fù)診，停藥1個月后，無發(fā)熱、皮疹、頸部淋巴結(jié)觸痛，B超未見腫大淋巴結(jié)，體質(zhì)量增加約5 kg。

圖1 患者住院期間有一過性全身彌漫性紅色丘疹

圖3 骨髓組織病理學(xué)檢查(HE染色，×100)

圖5 左側(cè)頸部淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)檢查示CD68陽性(免疫組織化學(xué)染色，×100)

Figure5 Expression of CD68in left side of the cervical lymph nodes was positive

圖6 左側(cè)頸部淋巴結(jié)免疫組織化學(xué)檢查示MPO陽性(免疫組織化學(xué)染色，×100)

Figure6 Expression of MPO in left side of the cervical lymph node was positive

2 討論

2.2 臨床表現(xiàn) HNL是一種多系統(tǒng)受累、全身性、相對罕見的疾病，臨床表現(xiàn)多樣，最典型表現(xiàn)為長期不明原因發(fā)熱伴痛性或觸痛性淋巴結(jié)腫大，以頸部淋巴結(jié)最為多見，然而累及腋窩、乳房[21]、腸系膜[22]、胸腺[23]、腹股溝、髂骨、腹腔、縱隔及胰周淋巴結(jié)[5]也有報道。淋巴結(jié)以外表現(xiàn)有皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝脾大、盜汗、寒戰(zhàn)、肌痛、口腔潰瘍、咽痛、眼干及消瘦等[24-25]。該患者具有該病典型臨床表現(xiàn)，反復(fù)口腔潰瘍、持續(xù)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大伴觸痛、咽痛、病程中有一過性全身彌漫性紅色丘疹、脾大、1個月內(nèi)消瘦5 kg。但根據(jù)該患者上述臨床表現(xiàn)，外院初診醫(yī)師考慮感染，并予較廣譜抗生素治療后無效，轉(zhuǎn)診至本院后首先考慮淋巴瘤，并積極行全身PET-CT檢查。上述誤診導(dǎo)致了抗生素的濫用、增加了患者輻射暴露及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。究其原因，主要是該病相對少見，多數(shù)臨床醫(yī)師未對該病有足夠的認(rèn)識及重視。

2.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 HNL實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，主要為血白細(xì)胞計數(shù)下降，部分患者有輕度貧血、紅細(xì)胞沉降率增快[26]、轉(zhuǎn)氨酶及乳酸脫氫酶升高[27]。

HNL常規(guī)影像學(xué)檢查主要為B超及CT，可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但亦缺乏特異性。有學(xué)者將HNL腫大淋巴結(jié)在B超下的表現(xiàn)歸納為低回聲、圓形或橢圓形、淋巴結(jié)門及邊界不清[28]。KWON等[29]總結(jié)出HNL的典型CT表現(xiàn)為腫大淋巴結(jié)密度均勻并存在周圍浸潤。目前18F-FDG PET-CT廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的診斷及淋巴瘤的分期，一般認(rèn)為SUV大于2.5就需考慮惡性腫瘤的可能，且SUV越高，病變?yōu)閻盒钥赡苄栽酱骩30]。由于HNL早期通常被誤診為淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等疾病，故不少HNL患者接受18F-FDG PET-CT檢查。HNL也表現(xiàn)為高18F-FDG攝取值，這也可能反映了HNL的組織學(xué)特征，在壞死灶周圍存在大量代謝活躍的組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等。TSUJIKAWA等[31]通過對21例HNL患者PET-CT表現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，HNL與淋巴瘤在淋巴結(jié)大小及SUV方面均不存在差異。雖然PET-CT的靈敏度幾乎達(dá)到100%，但其特異度較低。PET-CT在肉芽腫性疾病、炎性疾病等其他良性疾病中也存在較高的假陽性率。所以僅根據(jù)PET-CT來鑒別HNL與惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤及其他炎性疾病顯然是不充分的。筆者認(rèn)為，對發(fā)熱伴痛性淺表淋巴結(jié)腫大患者，首先應(yīng)進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，而非PET-CT檢查，原因?yàn)镻ET-CT費(fèi)用高，輻射大。本例患者表現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大伴壓痛及消瘦，經(jīng)抗生素治療無效，多考慮淋巴瘤可能，行PET-CT檢查示全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大伴代謝增高，SUVmax=20.4，HNL如此多部位淋巴結(jié)腫大且SUVmax如此之高在臨床實(shí)屬罕見，所以初步診斷為惡性淋巴瘤。為明確淋巴瘤病理類型，行頸部淋巴結(jié)活檢。上述診療思路看似清晰合理，但分析可發(fā)現(xiàn)，該患者頸部淋巴結(jié)壓痛明顯，而淋巴瘤的典型表現(xiàn)為進(jìn)行性無痛性淋巴結(jié)腫大，所以對該患者早期直接行PET-CT檢查并非十分合理，且PET-CT雖靈敏度高，但假陽性率亦高，價格昂貴，輻射劑量大。臨床醫(yī)生如遇發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大患者，不能先入為主直接陷入淋巴瘤的思維定式，通過詳細(xì)的體格檢查并結(jié)合病史，應(yīng)考慮到本病及其他與淋巴結(jié)腫大相關(guān)疾病的可能，確診需行淋巴結(jié)活檢。

2.4 病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查 HNL診斷主要依靠組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查，病變主要位于淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)，有時侵犯皮質(zhì)，淋巴結(jié)被膜完整，含有大量核碎片的凝固性壞死灶是本病病變特征。病灶內(nèi)增生的新月體樣組織細(xì)胞、單核樣組織細(xì)胞、凋亡小體和周圍散在的T淋巴細(xì)胞，無或很少見中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞[32]，可見組織細(xì)胞吞噬核碎片現(xiàn)象是HNL的超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[33]。小灶性或簇狀CD68、MPO陽性則是HNL的重要免疫組織化學(xué)特點(diǎn)[34]，且為T、B淋巴細(xì)胞混合性增生[35]。本例患者頸部淋巴結(jié)活檢病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)均符合HNL的典型表現(xiàn)，診斷明確。由于HNL臨床表現(xiàn)及病理組織學(xué)檢查均與淋巴瘤相似，尤其是病變區(qū)有大量免疫母細(xì)胞存在時，極易誤診為淋巴瘤，誤診率高達(dá)40%[4]。故病理科醫(yī)生亦需要提高對本病的認(rèn)識，掌握HNL上述組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)特征，并與臨床醫(yī)生密切溝通合作，緊密結(jié)合患者的病史及臨床特點(diǎn)，減少誤診。

2.5 鑒別診斷 HNL缺乏特異性臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，且相對少見，明確診斷主要依賴于組織細(xì)胞學(xué)檢查，極易誤診為惡性淋巴瘤、SLE、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、惡性組織細(xì)胞病及傳染性單核細(xì)胞增多癥等疾病，誤診率可高達(dá)30%～80%[9]。因此鑒別診斷十分重要，現(xiàn)將鑒別要點(diǎn)歸納見表1。

2.6 治療 HNL誤診誤治率高，患者病初多接受長時間抗生素治療，甚至有患者接受四聯(lián)抗結(jié)核治療長達(dá)6周[36]。HNL為自限性疾病，抗生素、抗結(jié)核藥對該病無效，對糖皮質(zhì)激素較敏感[27]。國外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，大部分患者不需要任何治療，或僅有16%的患者需要使用糖皮質(zhì)激素治療[37]。國內(nèi)大部分學(xué)者傾向于使用糖皮質(zhì)激素，一般認(rèn)為潑尼松用量為0.5 mg/kg，主張療程為4～6周[38]。但該病存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險，有學(xué)者提出HNL復(fù)發(fā)與糖皮質(zhì)激素減量、停藥過早有關(guān)，主張HNL患者糖皮質(zhì)激素至少使用3個月[39]。對復(fù)發(fā)病例，糖皮質(zhì)激素仍然有效[40]。有報道，羥氯喹對初發(fā)及復(fù)發(fā)HNL均有顯著療效，且較安全，可避免長期使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)[41],對重癥患者靜脈使用免疫球蛋白效果較好[42]。本例患者全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大、持續(xù)高熱不退及消瘦明顯，經(jīng)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注1次/d，體溫迅速恢復(fù)正常，觸診頸部淋巴結(jié)明顯減小，且各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)或接近參考范圍，出院后改為潑尼松30 mg口服1次/d。出院后定期復(fù)診，隨訪病情變化，調(diào)整用藥策略。

表1 組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎與惡性淋巴瘤、SLE、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、惡性組織細(xì)胞病及傳染性單核細(xì)胞增多癥的鑒別診斷要點(diǎn)

Table1 Differential diagnosis of HNL and malignant lymphoma,systemic lupus erythematosus,tuberculous lymphadenitis,malignant histiocytosis and infectious mononucleosis

疾病臨床特征組織病理學(xué)免疫組織化學(xué)組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大伴或不伴壓痛病變主要位于淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū),含有大量核碎片的凝固性壞死灶,組織細(xì)胞是病灶內(nèi)的主要細(xì)胞類型,可呈漿細(xì)胞樣、新月形等,?；煊忻庖吣讣?xì)胞。病灶中不見或少見中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞是該病重要特征CD68、MPO及CD123均陽性,T、B淋巴細(xì)胞混合性增生惡性淋巴瘤進(jìn)行性無痛性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊,伴或不伴發(fā)熱、盜汗、消瘦淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失,被膜破壞,細(xì)胞明顯異型性增生,可見病理性核分裂象,無灶性及成片碎屑狀壞死,缺乏吞噬碎片的組織細(xì)胞,尤其是新月體組織細(xì)胞呈現(xiàn)T淋巴細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞單克隆增生?；羝娼鹆馨土鼋?jīng)典型的瘤細(xì)胞CD15和CD30陽性,結(jié)節(jié)性淋巴瘤為主型的中、大瘤細(xì)胞呈CD45、EMA和CD20陽性SLE蝶形紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎,腎臟、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)受累,自身抗體,尤其是抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗sm抗體陽性位于壞死灶內(nèi)或附近的均勻一致的紫色小體及蘇木素小體為SLE的特征性表現(xiàn),如存在大量漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、纖維素樣壞死和動脈炎更提示該病-結(jié)核性淋巴結(jié)炎常有肺結(jié)核等結(jié)核病史,有低熱、盜汗、消瘦、月經(jīng)不調(diào)等結(jié)核毒血癥狀,淋巴結(jié)破潰后可形成竇道,結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測陽性干酪樣壞死完全、徹底,呈紅染顆粒狀。壞死灶及其周圍的上皮樣細(xì)胞、郎罕巨細(xì)胞、增生的淋巴細(xì)胞和纖維母細(xì)胞構(gòu)成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)T、B淋巴細(xì)胞混合性增生惡性組織細(xì)胞病長期高熱伴進(jìn)行性全身衰竭,淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大,還可有黃疸、出血、皮膚損害及漿膜腔積液等組織細(xì)胞呈惡性克隆性增生,散在或簇狀分布,有吞噬紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片及含鐵血黃素現(xiàn)象。骨髓涂片有數(shù)量不等、形態(tài)不正常的組織細(xì)胞、多核巨組織細(xì)胞CD68及l(fā)ysozyme陽性傳染性單核細(xì)胞增多癥典型三聯(lián)征為發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大,可伴肝脾大、皮疹等,血清嗜異性凝集試驗(yàn)陽性濾泡間區(qū)多形性浸潤和擴(kuò)大,淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞但沒有完全消失,B免疫母細(xì)胞增生,呈簇狀或片狀分布,核分裂易見,極少壞死-

注：-無此內(nèi)容；SLE=系統(tǒng)性紅斑狼瘡，MPO=髓過氧化物酶

2.7 預(yù)后 HNL具有自限性，多數(shù)患者可在1～4個月自然緩解[43]，但有一定復(fù)發(fā)率(3.3%～7.1%[26])，且有向其他疾病轉(zhuǎn)化風(fēng)險，甚至有死亡病例報道[44]。國外學(xué)者報道，多部位淋巴結(jié)受累、有潛在自身免疫性疾病風(fēng)險(如有家族史)及首次發(fā)病癥狀持續(xù)時間超過2周可能是復(fù)發(fā)的高危因素[45]。HNL與自身免疫性疾病密切相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為該病是SLE的早期表現(xiàn)，部分患者最終可能發(fā)展為自身免疫性疾病[13]。王艷等[26]報道1例經(jīng)病理組織學(xué)確診為HNL的患者，隨訪17個月后發(fā)展為SLE。SOPENA等[46]報道2例患者，分別在確診HNL 2年和10年后發(fā)展為干燥綜合征。朱梅剛等[47]報道2例HNL，分別繼發(fā)急性淋巴母細(xì)胞淋巴瘤和T細(xì)胞淋巴瘤。可見對HNL患者仍需進(jìn)行長期隨訪，以盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或向其他疾病轉(zhuǎn)化。

綜上所述，臨床如遇到不明原因發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大，尤其是伴頸部痛性或觸痛性淋巴結(jié)腫大，外周血白細(xì)胞計數(shù)下降的患者，需考慮到HNL的可能，及早行淋巴結(jié)活檢甚至多部位淋巴結(jié)活檢，可明確診斷。切勿濫用抗生素及抗結(jié)核藥物。必要時結(jié)合功能影像定位方法，排除其他相關(guān)疾病。加強(qiáng)隨訪意識，了解其發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

作者貢獻(xiàn)：程小龍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、撰寫論文及修訂；蔡青進(jìn)行文章的可行性分析；吉連梅進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；胡珍麗進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；趙東寶負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；韓一平對文章整體負(fù)責(zé)，并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

[1]鄧科蘭，楊道鋒.菊池病1例報道[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(6):110,132.DOI：10.3969/j.issn.1673-9701.2011.06.059.

DENG K L,YANG D F.A case report of Kikuchi disease[J].Chinese Modern Doctor,2011,49(6):110,132.DOI：10.3969/j.issn.1673-9701.2011.06.059.

[2]MENASCE L P,BANERJEE S S,EDMONDSON D,et al.Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease):continuing diagnostic difficulties[J].Histopathology,1998,33(3):248-254.

[3]JAMAL A B.Kikuchi fujimoto disease[J].Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord,2012,5:63-66.

[4]宋蘭英,趙彤.Kikuchi病研究的若干進(jìn)展[J].診斷病理學(xué)雜志,2001,8(4):232-233.DOI：10.3969/j.issn.1007-8096.2001.04.019.

SONG L Y，ZHAO T.The advances in the research of Kikuchi disease[J].Chinese Journal of Diagnostic Pathology,2001,8(4):232-233.DOI：10.3969/j.issn.1007-8096.2001.04.019.

[5]DORFMAN R F,BERRY G J.Kikuchi′s histiocytic necrotizing lymphadenitis:an analysis of 108 cases with emphasis on differential diagnosis[J].Semin Diagn Pathol,1988,5(4):329-345.

[6]陳偉錢，林進(jìn).組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎18F-FDG PET/CT表現(xiàn)：2例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2010,4(3):205-211.DOI：10.3969/j.issn.1673-8705.2010.03.008.

CHEN W Q,LIN J.18F-FDG PET/CT in histiocytic necrotizing lymphadenitis:two cases and review of the literature[J].Chinese Journal of Allergy and Clinical Immunology,2010,4(3):205-211.DOI：10.3969/j.issn.1673-8705.2010.03.008.

[7]LEBE E.Kikuchi-Fujimoto disease[J].Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg,2014,24(3):164-167.DOI:10.5606/kbbihtisas.2014.62447.

[8]孟慶翔，高雄輝，謝景華.頸部組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎1例及文獻(xiàn)綜述[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,30(1):65-66.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4106.2006.01.021.

MENG Q X,GAO X H,XIE J H.Histiocytic necrotizing lymphadenitis of neck:a case report and literature review[J].International Journal of Otorhinolaryngology-head and Neck Surgery,2006,30(1):65-66.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4106.2006.01.021.

[9]SCAGNI P,PEISINO M G,BIANCHI M,et al.Kikuchi-Fujimoto disease is a rare cause of lymphadenopathy and fever of unknown origin in children:report of two cases and review of the literature[J].J Pediatr Hematol Oncol,2005,27(6):337-340.

[10]趙曉紅，姜偉，紀(jì)祥瑞.EB病毒在組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎發(fā)病中的作用[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,40(1):50-51.DOI：10.3969/j.issn.1672-4488.2004.01.018.

ZHAO X H,JIANG W,JI X R.EBV in the pathogenisis of histocytic necrotizing lymphadenitis[J].Acta Aacademiae Medical Qingdao Universitatis,2004,40(1):50-51.DOI：10.3969/j.issn.1672-4488.2004.01.018.

[11]李靜巖,賈萬英，喬麗津，等.亞急性壞死性淋巴結(jié)炎20例[J].中國小兒血液,2005,10(2):79-81.DOI：10.3969/j.issn.1673-5323.2005.02.013.

LI J Y,JIA W Y,QIAO L J,et al.20 cases of histiocytic necrotizing lymphadenitis[J].China Child Blood,2005,10(2):79-81.DOI：10.3969/j.issn.1673-5323.2005.02.013.

[12]陳永興,董增義,王娟，等.小兒亞急性壞死性淋巴結(jié)炎的病因及特征[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(4):364-366.DOI：10.3969/j.issn.1008-0341.2007.04.033.

CHEN Y X,DONG Z Y,WANG J，et al.Etiology and characteristics of histiocytic necrotizing lymphadenitis in children[J]. Medical Journal of Qilu,2007,22(4):364-366.DOI：10.3969/j.issn.1008-0341.2007.04.033.

[13]BLEWITT R W,KUMAR S N,ABRAHAM J S.Recurrence of Kikuchi′s lymphadenitis after 12 years[J].J Clin Pathol,2000,53(2):157-158.

[14]MROWKA-KATA K,KATA D,KYRCZ-KRZEMIEN S,et al.Kikuchi-Fujimoto disease as a rare cause of lymphadenopathy-two cases report and review of current literature[J].Otolaryngol Pol,2013,67(1):1-5.DOI:10.1016/j.otpol.2012.05.001.

[15]CHONG Y,KANG C S.Causative agents of Kikuchi-Fujimoto disease (histiocytic necrotizing lymphadenitis):a meta-analysis[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2014,78(11):1890-1897.DOI:10.1016/j.ijporl.2014.08.019.

[16]PAPAIOANNOU G,SPELETAS M,KALOUTSI V.Histiocytic necrotizing lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto disease) associated with antiphospholipid syndrome:case report and literature review[J].Ann Hematol,2002,81(12):732-735.DOI:10.1007/s00277-002-0562-4.

[17]彭杰.組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎的電鏡和原位末端標(biāo)記觀察[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2005,21(5):570-571.

PENG J.Histiocytic necrotizing lymphadenitis:electron microscopy and in situ end labeling studies[J]. Chinese Journal of Clinical and Experimental Pathology,2005,21(5):570-571.

[18]IFEACHO S,AUNG T,AKINSOLA M.Kikuchi-Fujimoto disease:a case report and review of the literature[J].Cases J,2008,1(1):187.DOI:10.1186/1757-1626-1-187.

[19]LIN H C,SU C Y,HUANG S C.Kikuchi′s disease in Asian children[J].Pediatrics,2005,115(1):e92-96.DOI:10.1542/peds.2004-0924.

[20]王萍萍,崔英春,董長青,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并嗜血細(xì)胞綜合征1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2017,21(2):345-346.DOI:10.3969/j.issn.1007-4287.2017.02.059.

WANG P P,CUI Y C,DONG C Q,et al.Systemic lupus erythematosus combined with thrombophilia syndrome:a case report and literature review[J].Chinese Journal of Laboratory Diagnosis,2017,21(2):345-346.DOI:10.3969/j.issn.1007-4287.2017.02.059.

[21]OHTA K,ENDO N,KAIZAKI Y.Axillary and intramammary lymphadenopathy caused by Kikuchi-Fujimoto disease mimicking malignant lymphoma[J].Breast Cancer,2013,20(1):97-101.DOI:10.1007/s12282-009-0182-0.

[22]YABE H,SINZATO I,HASHIMOTO K.Necrotizing lymphadenitis presenting as mesenteric lymphadenopathy[J]. Rinsho Ketsueki,1999,40(8):658-662.

[23]BLASIAK P,JELEN M,RZECHONEK A,et al.Histiocytic necrotising lymphadenitis in mediastinum mimicking thymoma or lymphoma-case presentation and literature review of Kikuchi Fujimoto disease[J].Pol J Pathol,2016,67(1):91-95.

[24]嚴(yán)友德,邢益平,李軍.組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎臨床分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2014,21(11):1592-1594.DOI:10.7655/NYDXBNS20141131.

YAN Y D,XING Y P,LI J.Clinical analysis on histiocytic necrotising lymphadenitis[J].Acta Universitatis Medicianlis Nanjing(Natural Science),2014,21(11):1592-1594.DOI:10.7655/NYDXBNS20141131.

[25]LEE C H,CHENG S T.Kikuchi-Fujimoto disease:a case report[J].Kaohsiung J Med Sci,2003,19(5):246-251.DOI:10.1016/s1607-551X(09)70432-2.

[26]王艷,鞏小麗,黃有清.組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎誤診誤治討論[J].臨床誤診誤治,2015,28(2):31-33.DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2015.02.012.

WANG Y,GONG X L,HUANG Y Q.Misdiagnosis of histiocytic necrotising lymphadenitis[J].Clinical Misdiagnosis and Mistherapy,2015,28(2):31-33.DOI:10.3969/j.issn.1002-3429.2015.02.012.

[27]LEE K Y,YEON Y H,LEE B C.Kikuchi-Fujimoto disease with prolonged fever in children[J].Pediatrics,2004,114(6):e752-756.DOI:10.1542/peds.2004-0485.

[28]YING M,AHUJA A T,YUEN H Y.Grey-scale and power Doppler sonography of unusual cervical lymphadenopathy[J]. Ultrasound Med Biol,2004,30(4):449-454.DOI:10.1016/j.ultrasmadbio,2003,12.010.

[29]KWON S Y,KIM T K,KIM Y S,et al.CT findings in Kikuchi disease:analysis of 96 cases[J].AJNR Am J Neuroradiol,2004,25(6):1099-1102.

[30]華逢春,劉永昌,趙軍，等.18F-FDG PET顯像在發(fā)熱待查患者中篩查淋巴瘤的價值[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志,2004,24(1):11-13.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2004.01.004.

HUA F C,LIU Y C,ZHAO J,et al.The value of18F-FDG PET imaging in fever of unknown origin for screening lymphoma[J].Chinese Journal of Nuclear Medicine,2004,24(1):11-13.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-2848.2004.01.004.

[31]TSUJIKAWA T,TSUCHIDA T,IMAMURA Y,et al.Kikuchi-Fujimoto disease:PET/CT assessment of a rare cause of cervical lymphadenopathy[J].Clin Nucl Med,2011,36(8):661-664.DOI:10.1097/RLU.obo13e31821a2878.

[32]朱惠榮,王麗瓊,劉大剛,等.組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎9例臨床病理分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2005,10(2):201-203.DOI:10.3969/j.issn.1009-0460.2005.02.034.

ZHU H R,WANG L Q,LIU D G,et al.Clinicopathological analysis on 9 cases of histiocytic necrotising lymphadenitis[J].Chinese Clinical Oncology,2005,10(2):201-203.DOI:10.3969/j.issn.1009-0460.2005.02.034.

[33]李征,尹燕喜,屈克安.壞死增生性淋巴結(jié)病(附14例報告)[J].臨床薈萃,1996,11(1):47-48.

LI Z,YIN Y X,QU K A.Necrotizing proliferative lymphadenopathy:report of 14 cases[J].Clinical Focus,1996,11(1):47-48.

[34]肖家誠,金曉龍,陸建波.組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎的診斷和鑒別診斷[J].中華病理學(xué)雜志,2003,32(6):525-529.DOI:10.3760/j.issn:0529-5807.2003.06.008.

XIAO J C,JIN X L,LU J B.The diagnosis and differential diagnosis of histiocytic necrotising lymphadenitis. A study of histology,immunohistochemistry and electron microscopy[J].Chinese Journal of Pathology,2003,32(6):525-529.DOI:10.3760/j.issn:0529-5807.2003.06.008.

[35]陳輝樹,盧義生,楊晴英.免疫組化染色在組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎病理診斷中的應(yīng)用[J].天津醫(yī)藥,1999,27(8):466-468.

CHEN H S,LU Y S,YANG Q Y.Application of immunohistochemical staining in the diagnosis of histiocytic necrotising lymphadenitis[J].Tianjin Medicine Journal,1999,27(8):466-468.

[36]石云鋒,吳本權(quán),陳健寧,等.組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎臨床特點(diǎn)分析[J].新醫(yī)學(xué),2013,44(11):775-778.DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2013.11.011.

SHI Y F,WU B Q,CHEN J N,et al.Clinical characteristics of Histiocytic necrotising lymphadenitis[J].New Medicine,2013,44(11):775-778.DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2013.11.011.

[37]KUCUKARDALI Y,SOLMAZGUL E,KUNTER E,et al.Kikuchi-Fujimoto disease:analysis of 244 cases[J].Clin Rheumatol,2007,26(1):50-54.DOI:10.1007/s10067-006-0230-5.

[38]趙春洪,張志強(qiáng),肖紅菊，等.壞死性淋巴結(jié)炎合并橋本甲狀腺炎及自身免疫性溶血性貧血1例[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,34(11):1131-1134.DOI:10.3969/j.issn.2095-5227.2013.11.010.

ZHAO C H,ZHANG Z Q,XIAO H J,et al.Necrotizing lymphadenitis accompanying Hashimoto′s thyroiditis and autoimmune hemolytic anemia：a case report[J].Academic Journal of Chinese PLA Medical School,2013,34(11):1131-1134.DOI:10.3969/j.issn.2095-5227.2013.11.010.

[39]SONG J Y,LEE J,PARK D W,et al.Clinical outcome and predictive factors of recurrence among patients with Kikuchi′s disease[J].Int J Infect Dis,2009,13(3):322-326.DOI:10.1016/j.ijid.2008.06.022.

[40]孫永馨,王向波,葉靜，等.組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎復(fù)發(fā)病例的臨床特點(diǎn)分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(11):1831-1832.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2009.11.043.

SUN Y X,WANG X B,YE J,et al.Clinical characteristics of recurrent cases with histiocytic necrotizing lymphadenitis[J].The Journal of Practical Medicine,2009,25(11):1831-1832.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2009.11.043.

[41]CHEN P H,HUANG Y F,TANG C W,et al.Kikuchi-Fujimoto disease:an amazing response to hydroxychloroquine[J].Eur J Pediatr,2010,169(12):1557-1559.DOI:10.1007/s00431-010-1256-x.

[42]USLU E,GURBUZ S,ERDEN A,et al.Disseminated intravascular coagulopathy caused by Kikuchi-Fujimoto disease resulting in death:first case report in Turkey[J].Int Med Case Rep J,2014,7:19-22.DOI:10.2147/IMCRJ.S58891.

[43]BOSCH X,GUILABERT A,MIQUEL R,et al.Enigmatic Kikuchi-Fujimoto disease:a comprehensive review[J].Am J Clin Pathol,2004,122(1):141-152.DOI:10.1309/YF08-1L4T-KYWV-YVPQ.

[44]CUNHA B A,MICKAIL N,DURIE N,et al.Fever of unknown origin(FUO) caused by Kikuchi′s disease mimicking lymphoma[J].Heart Lung,2009,38(5):450-456.DOI:10.1016/j.hrtlng.2009.01.002.

[45]BOGUSZ A M,BHARGAVA P.Recurrent histiocytic necrotizing lymphadenitis with a long latency in a patient with autoimmunity:a case report and review of literature[J].Int J Surg Pathol,2013,21(3):287-296.DOI:10.1177/10666896912467369.

[46]SOPENA B,RIVERA A,VAZQEZ-TRINANES C,et al.Autoimmune manifestations of Kikuchi disease[J].Semin Arthritis Rheum,2012,41(6):900-906.DOI:10.1016/j.semarthrit.2011.11.001.

[47]朱梅剛,鄧燕藝.組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎繼發(fā)白血病、淋巴瘤2例[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2005,21(1):124-126.DOI:10.3969/j.issn.1001-7399.2005.01.037.

ZHU M G,DENG Y Y.Histiocytic necrotizing lymphadenitis secondary to leukemia and lymphoma:report of 2 cases[J].Chinese Journal of Clinical and Experimental Pathology,2005,21(1):124-126.DOI:10.3969/j.issn.1001-7399.2005.01.037.

HistiocyticNecrotizingLymphadenitisComplicatedwithHemophagocyticSyndrome:aCaseReportandLiteratureReview

CHENGXiao-long1,CAIQing2,ZHAODong-bao2,HUZhen-li3,JILian-mei2,HANYi-ping1,3*

1.DepartmentofGeneralPractice，ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China2.DepartmentofRheumatologyandImmunology，ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China3.DepartmentofRespiratoryMedicine，ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

*Correspondingauthor：HANYi-ping，Chiefphysician,Professor,Doctoralsupervisor；E-mail:yphan2006@163.com

The etiology and pathogenesis of histiocytic necrotizing lymphadenitis(HNL) is still unknown now.It is mainly manifested as refractory fever,regional lymphadenopathy with or without tenderness and transient leucopenia.As its clinical manifestations,laboratory and imaging findings have no specific characteristics,it is easily be misdiagnosed as lymphoma,systemic lupus erythematosus or other kinds of diseases.Histopathological examination and immunohistochemistry are the main methods to confirm the final diagnosis.Here we reported the diagnostic procedure of a case of HNL with hemophagocytic syndrome.The patient manifested as persistent high fever,neck lymph nodes swollen combined with tenderness,weight loss,and nonresponse to antibiotic treatment.Moreover,18F-FDG PET-CT examination showed generalized lymphadenopathy,SUVmaxup to 20.4,so he was highly suspected with malignant lymphoma.However,the neck lymph node biopsy confirmed it was HNL,and bone marrow cytology prompted hemophagocytic cells increased.The above data made this case a final diagnosis as HNL complicated with hemophagocytic syndrome.

Histiocytic necrotizing lymphadenitis；Hemophagocytic syndrome；Positron-emission tomography；Pathology;Differential diagnosis

R 551.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.113

程小龍，蔡青，趙東寶，等.組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎合并嗜血細(xì)胞綜合征一例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(35)：4447-4453.[www.chinagp.net]

CHENG X L,CAI Q,ZHAO D B，et al.Histiocytic necrotizing lymphadenitis complicated with hemophagocytic syndrome:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2017，20(35)：4447-4453.

1.200433上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院全科規(guī)培基地

2.200433上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

3.200433上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科

*通信作者：韓一平，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail:yphan2006@163.com

2017-06-18；

2017-08-31)

吳立波)