姜 藝，米成嶸，王 文，楊光飛，柯青蘭

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科,寧夏 銀川 750004)

CEUS診斷腎臟占位性病變

姜 藝1，米成嶸2*，王 文2，楊光飛2，柯青蘭2

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科,寧夏 銀川 750004)

目的探討CEUS在腎臟占位性病變中的應(yīng)用價值。方法對67例腎臟占位性病變患者術(shù)前行常規(guī)超聲及CEUS檢查，觀察造影增強(qiáng)特征，并對其中40例腎透明細(xì)胞癌(CCRCC)和14例腎血管平滑肌脂肪瘤(AML)造影增強(qiáng)特征進(jìn)行比較，并分析時間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)，包括峰值強(qiáng)度(IMAX)、上升時間(RT)、達(dá)峰時間(TTP)及平均渡越時間(mTT)。結(jié)果CCRCC和AML的CEUS增強(qiáng)模式、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)均勻度和假包膜征差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。CCRCC的IMAX高于AML，RT和mTT均早于AML(P<0.05)。CEUS定性診斷惡性腎臟占位性病變的敏感度91.49%(43/47)，特異度75.00%(15/20)，準(zhǔn)確率86.57%(58/67)。結(jié)論CEUS結(jié)合造影定量分析軟件有助于診斷和鑒別CCRCC與AML。

超聲檢查；腎腫瘤；血管肌脂瘤

目前，檢測腎臟腫瘤的影像學(xué)方法包括常規(guī)超聲、增強(qiáng)CT、MRI。CEUS可有效反映病灶內(nèi)微血管灌注狀態(tài)，對復(fù)雜性腎囊腫檢出的正確率高，且具有安全性高、無放射性、無腎毒性、檢查費用低等優(yōu)勢，逐漸在臨床中得到應(yīng)用。本研究觀察腎臟占位性病變的血流灌注情況，并結(jié)合SonoLiver分析軟件比較腎透明細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma, CCRCC)和腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)的CEUS增強(qiáng)特征，旨在探討CEUS鑒別診斷腎臟良、惡性占位病變的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月—2016年11月在我院擬診為腎臟占位性病變的患者67例，其中男42例，女25例，年齡19～82歲，平均(57.5±13.4)歲。病灶最大徑0.8～8.1 cm，平均(3.7±2.0)cm，均為單發(fā)病灶。其中惡性病灶47個，良性病灶20個。所有病灶均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺或手術(shù)病理證實。

1.2 儀器與方法 采用Philips Epiq 5型彩色多普勒超聲診斷儀,配備有脈沖反向諧波成像(pulse inversion harmonic imaging, PIHI)技術(shù)，C5-1凸陣探頭，頻率1～5 MHz，儀器預(yù)設(shè)條件探頭發(fā)射頻率、增益、TGC等參數(shù)在造影過程中保持不變，機(jī)械指數(shù)(mechanical index， MI)為0.05～0.08。常規(guī)超聲觀察病灶位置、邊界、形態(tài)、回聲及血流分布情況，觀察造影最佳切面并作出初步診斷。造影劑為聲諾維(SonoVue，Bracco公司)，注入生理鹽水5 ml溶解SonoVue凍干粉，將其配制成8 μl/ml的微泡懸浮液，振蕩5 min備用。采用PIHI技術(shù)，抽取1.2 ml造影劑經(jīng)左肘靜脈團(tuán)注注入(<3 s)，隨即快速跟注5 ml生理鹽水沖管(必要時二次注藥，兩次時間間隔應(yīng)≥10 min)。囑患者平靜呼吸，對病變及其周圍腎實質(zhì)造影劑灌注過程進(jìn)行動態(tài)、實時、連續(xù)觀察，整個造影過程觀察3～4 min，全部圖像以DICOM格式動態(tài)存儲。

1.3 圖像分析 采用Tomtec公司的Sonoliver 1.1分析軟件對造影動態(tài)全過程進(jìn)行脫機(jī)分析。

1.3.1 定性分析 由2名高年資超聲醫(yī)師定性分析CEUS圖。評估內(nèi)容：①增強(qiáng)時間，靶區(qū)域造影劑開始出現(xiàn)的時間；②增強(qiáng)強(qiáng)度，與同期周邊腎皮質(zhì)增強(qiáng)強(qiáng)度相比較,將其分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)和無增強(qiáng)；③增強(qiáng)均勻度，整個病灶造影增強(qiáng)均勻一致，造影劑充填完整為均勻增強(qiáng),病灶內(nèi)部造影增強(qiáng)不均勻，有造影劑充盈缺損為不均勻增強(qiáng)；④增強(qiáng)模式：造影劑進(jìn)入、排出病灶部位的時間與同期周邊腎皮質(zhì)相比分別對應(yīng)快進(jìn)、同進(jìn)、慢進(jìn)和快退、同退、慢退；⑤假包膜征：病灶周圍出現(xiàn)的環(huán)形高增強(qiáng)環(huán)[1]。

CEUS定性診斷腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者病史，腫瘤增強(qiáng)模式為快進(jìn)/同進(jìn)、快退，增強(qiáng)強(qiáng)度為高增強(qiáng)，增強(qiáng)均勻度為不均勻增強(qiáng)，有假包膜征考慮為惡性；腫瘤增強(qiáng)模式為慢進(jìn)、慢退，增強(qiáng)強(qiáng)度為等/低增強(qiáng)，增強(qiáng)均勻度為均勻增強(qiáng)，無假包膜征，或造影全程無增強(qiáng)，考慮為良性。

1.3.2 時間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curves， TIC)定量分析 將造影動態(tài)圖像導(dǎo)入Sonoliver軟件，將腫瘤內(nèi)增強(qiáng)強(qiáng)度最大的區(qū)域作為ROI，以同深度處 (d<2 cm)瘤周腎皮質(zhì)為對照區(qū)，獲得TIC曲線(擬合優(yōu)度 >75%)；導(dǎo)出數(shù)據(jù)，獲得以下定量參數(shù)：①上升時間(rising time， RT)：造影增強(qiáng)強(qiáng)度從10%上升至90%的時間；②達(dá)峰時間(time to peak， TTP)：靶區(qū)域增強(qiáng)至最大強(qiáng)度的時間；③峰值強(qiáng)度(intensity maximum， IMAX)：曲線頂峰的值；④平均渡越時間(mean transit time， mTT)：開始增強(qiáng)至IMAX下降1/2所用的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示；兩組均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗、秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定性診斷結(jié)果 67例中，惡性占位48例，良性占位19例。手術(shù)或穿刺結(jié)果：惡性47例，包括CCRCC 40例、嫌色細(xì)胞癌3例、腎盂低級別尿路上皮癌2例、梭形細(xì)胞癌1例、囊性腎癌1例；良性20例，包括AML 14例、單純性腎囊腫3例、嗜酸細(xì)胞腺瘤2例、復(fù)雜囊腫1例。CEUS定性診斷腎惡性腫瘤的敏感度為91.49%(43/47)，特異度為75.00%(15/20)，準(zhǔn)確率為86.57%(58/67)。見表1。

表1 CEUS與病理檢查結(jié)果比較(例)

2.2 CEUS增強(qiáng)特征分析

2.2.1 腎臟惡性病變 40例CCRCC的CEUS表現(xiàn)見表2、圖1。3例嫌色細(xì)胞癌均表現(xiàn)慢進(jìn)快退、低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、無假包膜征。2例腎盂低級別尿路上皮癌均表現(xiàn)為同進(jìn)快退、低增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、無假包膜征。1例梭形細(xì)胞癌病灶部位周邊可見造影劑充填，內(nèi)部見大片狀無增強(qiáng)區(qū)，為同進(jìn)快退，強(qiáng)化部分呈低增強(qiáng)，無假包膜征。1例囊性腎癌表現(xiàn)為造影劑快進(jìn)快退，實性部分呈高增強(qiáng)(圖2)。

2.2.2 腎臟良性病變 14例AML的CEUS表現(xiàn)見表2、圖3，其中12例病灶由周邊向中央充填，2例呈快速充填。 2例嗜酸細(xì)胞瘤中1例表現(xiàn)為同進(jìn)快退、低增強(qiáng)，1例為快進(jìn)快退、高增強(qiáng)，均呈均勻增強(qiáng)且無假包膜征。3例單純性腎囊腫及1例復(fù)雜性腎囊腫造影全程始終未見增強(qiáng)。

2.2.3 CCRCC和AML的CEUS比較 CCRCC和AML的增強(qiáng)模式、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)均勻度和假包膜征差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。見表2。CCRCC多以快/同進(jìn)、快退、高增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、有假包膜為主；AML多以慢進(jìn)、慢退、低增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、無假包膜為主。

2.3 CCRCC和AML的CEUS定量分析結(jié)果 CCRCC的RT、mTT均早于AML，IMAX高于AML(P均<0.05)；而二者TTP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

本研究認(rèn)為，CEUS結(jié)合TIC曲線的定量參數(shù)有助于鑒別診斷CCRCC和AML。在CEUS定性診斷上，增強(qiáng)模式、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)均勻度和假包膜征均可作為二者鑒別診斷的重要依據(jù)，CCRCC多以快/同進(jìn)快退和高增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、有假包膜為主；AML多以慢進(jìn)慢退和低增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、無假包膜為主。假包膜是由于腫瘤細(xì)胞生長、壓迫鄰近腎實質(zhì)，引起腎實質(zhì)缺血、壞死，由壓縮的正常腎實質(zhì)和纖維組織環(huán)繞產(chǎn)生，主要見于低組織學(xué)分級、低臨床分期的腎細(xì)胞癌[2]。本研究40例CCRCC中有21例可見假包膜，而14例AML均無假包膜，是與CCRCC鑒別的重要依據(jù)，與蔣珺等[3]研究結(jié)果一致。在CEUS定量診斷上，CCRCC的RT、mTT均早于AML，IMAX高于AML，分析原因可能為CCRCC血管管徑粗大、扭曲、不規(guī)則，致病變處微循環(huán)血流灌注豐富，且惡性病灶常合并動-靜脈瘺(圖1)，使造影劑進(jìn)入和流出速度相對較快；而AML瘤內(nèi)血管成分少，脂肪成分多，且瘤內(nèi)血管紆曲、細(xì)小、盤繞，形成血管網(wǎng)、血竇，造成管內(nèi)紅細(xì)胞淤積，使造影劑滯留[4-5]。CCRCC和AML間的血管病理特征不同可能是導(dǎo)致CCRCC的RT、mTT比AML更短、IMAX更高的原因。

表2 CCRCC和AML的CEUS定性對比(例)

表3 CCRCC和AML的CEUS定量參數(shù)對比(±s)

表3 CCRCC和AML的CEUS定量參數(shù)對比(±s)

類別IMAX(%)RT(s)TTP(s)mTT(s)AML(n=14)79.27±24.0316.74±5.0122.05±5.46122.33±56.11CCRCC(n=40)151.67±31.2611.72±1.3519.84±3.5153.07±12.51t值-7.0452.8270.9083.778P值<0.0010.0220.3900.005

圖3 腎血管平滑肌脂肪瘤 A.二維聲像圖示高回聲腫物在CEUS中峰值強(qiáng)度低于同深度腎皮質(zhì); B.TIC呈慢進(jìn)慢退、低增強(qiáng) (綠色曲線：病灶；黃色曲線：瘤周正常腎皮質(zhì))

腎嗜酸細(xì)胞腫瘤占腎腫瘤的2%～3%，是近端腎小管上皮細(xì)胞的良性腫瘤，多數(shù)患者無癥狀或在體檢時被偶然發(fā)現(xiàn)[6]。腎嗜酸細(xì)胞腫瘤的CEUS多表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”，輻輪狀增強(qiáng)為其特征表現(xiàn)。本組2例腎嗜酸細(xì)胞腫瘤中1例CEUS呈同進(jìn)快退、低均勻增強(qiáng)表現(xiàn)；1例呈快進(jìn)快退、高均勻增強(qiáng)表現(xiàn)；上述2例腫瘤中央部分均未見輻輪狀增強(qiáng)特征，故誤診為惡性。Wu等[7]發(fā)現(xiàn)部分腎嗜酸性細(xì)胞瘤CEUS未見輻輪狀增強(qiáng)，此時CEUS較難鑒別腎嗜酸細(xì)胞瘤與腎細(xì)胞癌；但此類腫瘤很少發(fā)生壞死、囊性變，故有學(xué)者[8]認(rèn)為腫瘤較大而內(nèi)部很少出現(xiàn)無增強(qiáng)區(qū)是其特點。

腎梭形細(xì)胞癌占腎臟腫瘤的1.0%～2.0%，是一種較罕見、特殊類型的腎臟惡性腫瘤[9]?；颊叱Ｒ蚰[瘤壓迫導(dǎo)致患側(cè)腰、腹部或背部疼痛，且常伴血尿。本組1例腎梭形細(xì)胞癌常規(guī)超聲僅見右腎中上部集合系統(tǒng)輕度分離，未見明確占位征象;CEUS示右腎下極見約4.8 cm×4.0 cm不規(guī)則未增強(qiáng)區(qū)，考慮為血腫形成征象。患者術(shù)后病理提示梭形細(xì)胞癌，免疫組化CK(+)、Vim(+)。筆者結(jié)合病理分析動態(tài)CEUS圖可見以下較典型征象：右腎下極占位區(qū)周邊可見造影劑充填，為“同進(jìn)”，內(nèi)部見大片狀無增強(qiáng)區(qū)，強(qiáng)化部分呈“低增強(qiáng)”。因腎梭形細(xì)胞癌發(fā)病率較低，目前國內(nèi)外多為小樣本或是個案報道。毛仁等[10]對1例腎梭形細(xì)胞癌進(jìn)行CEUS，發(fā)現(xiàn)其增強(qiáng)模式為“同進(jìn)快退、低增強(qiáng)”。因此，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)對腎梭形細(xì)胞癌的研究，以期減小診斷誤差，對其造影模式達(dá)成共識。

本組中CEUS診斷惡性腎臟占位性病變的敏感度為91.49%，特異度為75.00%，準(zhǔn)確率為86.57%。Tamai等[11]比較腎臟占位病變的CEUS和增強(qiáng)CT特征后發(fā)現(xiàn)，二者診斷惡性腎臟占位性病變的敏感度分別為95.00%和86.00%。Siracusano等[12]認(rèn)為，CEUS對腎腫瘤的定性診斷發(fā)揮著重要作用，對腫瘤的血供顯示優(yōu)于CT檢查，其不但提高了超聲檢查腫瘤的敏感度和準(zhǔn)確率，而且擴(kuò)展了超聲檢查的應(yīng)用范圍，為臨床診斷提供了重要依據(jù)。但本組中CEUS診斷惡性腎占位病變的特異度較低(75.00%)，分析原因可能是不同病理類型的腎臟占位性病變的造影特征相似，故不能僅從造影增強(qiáng)結(jié)果判斷腎占位性病變的病理類型。因此，對于不典型的腎臟腫瘤需聯(lián)合臨床表現(xiàn)及其他的影像學(xué)特征全面分析，提高CEUS診斷腎腫瘤的特異度及準(zhǔn)確率。另外，本研究良性腫瘤樣本量偏少，可能對腎臟良性腫瘤CEUS的特征分析不夠充分，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，CEUS結(jié)合SonoLiver分析軟件有助于腎臟良惡性病灶特別是CCRCC與AML的診斷和鑒別。

[1] Ascenti G, Gaeta M, Magno C, et al. Contrast-enhanced second-harmonic sonography in the detection of pseudocapsule in renal cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol, 2004,182(6):1525-1530.

[2] 劉龍，杜聯(lián)芳.腎細(xì)胞癌假包膜的超聲研究進(jìn)展.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010,26(7):1386-1388.

[3] 蔣珺，陳亞青，朱云開，等．超聲造影鑒別診斷腎透明細(xì)胞癌和腎血管平滑肌脂肪瘤．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(1)：134-137．

[4] 袁新春，肖帆，羅禮云，等．超聲造影診斷腎臟小腫瘤．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32(5)：777-780．

[5] 黃備建，毛楓，俞清.超聲造影對提高腎錯構(gòu)瘤診斷率的價值．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010，7(6)：929-934.

[6] Jiang J， Chen Y， Zhou Y， et al． Clear cell renal cell carcinoma： Contrastenhanced ultrasound features relation to tumor size． Eur J Radiol， 2010，73(1)：162-167．

[7] Wu Y， Du L， Li F， et al． Renal oncocytoma： Contrast-enhanced sonographic features． J Ultrasound Med， 2013，32(3)：441-448．

[8] Quaia E. Contrast media in ultrasonography: Basic principles and clinical applications. Germany： Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2005:224-225.

[9] Shuch B， Bratslavsky G， Linehan WM， et al． Sarcomatoid renal cell carcinoma： A comprehensive review of the biology and current teratment strategies． Oncologist， 2012，17(1)：46-54．

[10] 毛仁，李凱，鄭榮琴,等．腎肉瘤樣癌超聲表現(xiàn)一例．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2008，5(5)：847-849．

[11] Tamai H， Takiguchi Y， Masashi O， et al． Contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of solid renal tumors． J Ultrasound Med， 2005，24(12)：1635-1640．

[12] Siracusano S， Quaia E， Bertolotto M， et al． The application of ultrasound contrast agents in the characterization of renal tumors． World J Urology， 2004，22(5)：316-322．

CEUSindiagnosisofrenaloccupyinglesions

JIANGYi1,MIChengrong2*,WANGWen2,YANGGuangfei2,KEQinglan2

(1.SchoolofClinicalMedicine,NingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China;2.DeparmentofUltrasound,GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China)

ObjectiveTo explore the application value of CEUS in diagnosis of renal occupying lesions.MethodsTotally67patients with renal occupying lesions underwent conventional ultrasound and CEUS before surgical operation. CEUS enhancement characteristics were observed and compared between40patients with clear cell renal cell carcinoma (CCRCC) and14patients with angiomyolipoma (AML). Meanwhile the time-intensity curves were analyzed, including peak intensity (IMAX), rise time (RT), time-to-peak time (TTP) and mean transit time (mTT).ResultsThere were significant differences in enhancement patterns, degrees, homogeneity of enhancement and pseudocapsule sign between CCRCC and AML (allP<0.01). Compared with AML, IMAX of CCRCC was higher, RT and mTT were both earlier (P<0.05). The sensitivity, specificity and accuracy of CEUS in diagnosis of malignant renal occupying lesions was91.49% (43/47),75.00% (15/20) and86.57% (58/67), respectively.ConclusionCEUS combined with quantitative analysis software is helpful to diagnosis and identification of CCRCC and AML.

Ultrasonography; Kidney neoplasms; Angiomyolipoma

R737.11; R445.1

A

1003-3289(2017)12-1850-05

姜藝(1991—)，女，山東聊城人，碩士，醫(yī)師。研究方向：腹部超聲。E-mail: 15106855866@163.com

米成嶸，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科，750004。

E-mail: mcr69333@163.com

2017-03-07

2017-10-20

10.13929/j.1003-3289.201703029