秦瑞峰，趙 利，付文健，李 江

(1.兗礦集團(tuán)總醫(yī)院燒傷整形科 山東 鄒城 273500；2.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院整形美容科 山東 濟(jì)南 250000)

瘢痕疙瘩切除新方法聯(lián)合再生自愈療法的應(yīng)用效果

秦瑞峰1，趙 利1，付文健1，李 江2

(1.兗礦集團(tuán)總醫(yī)院燒傷整形科 山東 鄒城 273500；2.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院整形美容科 山東 濟(jì)南 250000)

目的：探討瘢痕疙瘩切除和切除后創(chuàng)面愈合的新方法。方法：選擇28例36個(gè)瘢痕疙瘩皮損。將瘢痕疙瘩核及涉及部位所屬范圍的纖維組織徹底切除，創(chuàng)面曠置，涂抹堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)和濕潤燒傷膏(MEBO)以輔助創(chuàng)面組織修復(fù)和再生，每天1次，直至創(chuàng)面愈合。結(jié)果：大部分皮損順利治愈，僅遺留較小的淺表性瘢痕，基本與皮面相平；4例瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)。結(jié)論：新的瘢痕疙瘩切除方法配合術(shù)后聯(lián)合創(chuàng)面再生自愈療法能有效降低瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率，方法簡單，是一種有效的治療瘢痕疙瘩的新方法。

瘢痕疙瘩；切除；新方法；再生；自愈；組織再生

瘢痕疙瘩是過度增生而形成的異常瘢痕組織，表現(xiàn)為真皮內(nèi)有大量新生毛細(xì)血管和膠原纖維及基質(zhì)成分沉積，向周圍正常組織浸潤[1]。其主要表現(xiàn)是高出正常皮膚表面、超出原始損傷范圍、呈持續(xù)性生長的腫塊，彈性較差，質(zhì)地較硬，伴有疼痛或瘙癢。研究顯示，瘢痕疙瘩通常會(huì)在損傷后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)快速持續(xù)性生長，嚴(yán)重影響患者的容貌、心理與生活質(zhì)量[2]。瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，可能與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、遺傳、免疫、分子生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)等方面的原因有關(guān)[3]。如果僅采用手術(shù)切除，瘢痕疙瘩多會(huì)復(fù)發(fā)，故往往會(huì)配合放療和外用硅酮膜及加壓的方式進(jìn)行預(yù)防[4]。筆者科室采用將瘢痕疙瘩核及所屬范圍的纖維組織徹底切除、創(chuàng)面曠置的新的手術(shù)方法切除瘢痕疙瘩，并根據(jù)小創(chuàng)面可以自愈的特點(diǎn)，將瘢痕疙瘩切除后的創(chuàng)面做自愈療法(nature repair)，取得了良好的療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組28例，男17例，女11例，年齡16～70歲。共36個(gè)皮損，最小者為2.0cm×2.0cm×1.0cm，最大者為8.0cm×6.0cm×4.0cm，其中頭面部8個(gè)，前胸部12個(gè)，肩背部6個(gè)，四肢10個(gè)。本組病例的皮損切除后，均采用創(chuàng)面再生自愈療法。

1.2 治療方法

1.2.1 局部麻醉:于瘢痕疙瘩基底部及表皮下進(jìn)針，用1％利多卡因(含1：400 000腎上腺素)局部浸潤麻醉,10min左右皮膚呈蒼白色后即可進(jìn)行無血手術(shù)。

1.2.2 皮損切除：于瘢痕疙瘩基底部分離切除瘢痕疙瘩核，并切除該范圍內(nèi)附著于真皮的纖維組織，無論纖維組織累及何層次，切除深度均以看不到白色纖維成分和觸不到硬質(zhì)感組織為度，切除范圍以切緣周圍皮膚柔軟和活動(dòng)度良好為度，對(duì)創(chuàng)面活躍出血點(diǎn)采用電凝止血，若有滲血采用壓迫止血。

1.2.3 創(chuàng)面自愈療法：創(chuàng)面無出血后，曠置創(chuàng)面。分別外涂堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)和濕潤燒傷膏(MEBO)、油紗覆蓋、加壓包扎。術(shù)后靜脈滴注活血化瘀藥物丹參多酚酸鹽等。換藥1次/d，每次換藥均分別外涂堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)和濕潤燒傷膏(MEBO)、油紗覆蓋，直至創(chuàng)面愈合。

1.2.4 康復(fù)期治療：在創(chuàng)面愈合約1周后，痂皮脫落干凈時(shí)開始抗瘢痕治療。局部外用貼敷超薄硅橡膠膜，定期對(duì)皮膚進(jìn)行清潔，并更換硅橡膠膜?；蛲庥霉柰z，2次/d?？柜：壑委煶掷m(xù)3個(gè)月以上。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治愈：皮損變平，無痛癢癥狀，1年后無復(fù)發(fā)。

1.3.2 復(fù)發(fā)：痛癢癥狀較術(shù)前有所減輕或無變化，在1年內(nèi)皮損高出正常皮膚表面，持續(xù)性生長，彈性較差，質(zhì)地較硬[5]。

2 結(jié)果

本組28例36個(gè)瘢痕疙瘩,最小者為2.0cm×2.0cm×1.0cm，最大者為8.0cm×6.0cm×4.0cm，切除后創(chuàng)面曠置，外用藥物治療7～10d，創(chuàng)面凹陷即被肉芽組織充填，新生上皮即向創(chuàng)面中央方向爬行，可見創(chuàng)面逐漸縮小。創(chuàng)面完全愈合時(shí)間為15～25d，形成較平坦的瘢痕，以后隨著時(shí)間的推移瘢痕面積逐漸縮小，色澤也逐漸變化。12個(gè)月后隨訪創(chuàng)面大部分僅遺留較小的淺表性瘢痕，面積約為術(shù)后創(chuàng)面的50％，柔軟、基本與皮面相平，色澤接近正常皮膚。僅有4例瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者皮損基底部較大，約6.0～8.0cm×6.0cm，且位于肩部與肘部易摩擦部位。

3 典型病例

3.1 病例1：33歲，男性，左耳后部瘢痕疙瘩3年。?？扑姡鹤蠖笕橥缓笙路娇梢娨话肭蛐钨樕锛s6.0cm×4.0cm×3.0cm大小，暗紅色，質(zhì)硬，表面光滑(圖1A)，其前下方有一短條狀瘢痕與其相連。術(shù)中切除瘢痕疙瘩核及其范圍內(nèi)的纖維組織，曠置創(chuàng)面(圖1B)，分別外涂堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bFGF)和濕潤燒傷膏(MEBO)、油紗覆蓋、加壓包扎。換藥1次/d，20d后創(chuàng)面愈合。用超薄硅橡膠膜外用貼敷，定期清潔皮膚，并更換硅橡膠膜3個(gè)月。2年后隨訪，患者僅遺留較小的淺表性瘢痕，基本與皮面相平(圖1C)，取得較好的外形效果。

3.2 病例2：45歲，男性，左耳垂部瘢痕疙瘩5年。?？扑姡鹤蠖共靠梢娨徊灰?guī)則形贅生物約6.0cm×6.0cm×2.5cm大小，灰紅色，質(zhì)硬，表面呈結(jié)節(jié)狀(圖2A)。術(shù)中將瘢痕疙瘩核完整切除，并徹底切除其周圍的纖維組織，修剪創(chuàng)緣，創(chuàng)面開放。創(chuàng)面分別外涂bFGF和濕潤燒傷膏(MEBO)，3次/d，15d后創(chuàng)面愈合(圖2B)。外用硅酮凝膠，2次/d，持續(xù)3個(gè)月。2年后隨訪，見左耳下方皮膚平滑，僅遺留線狀灰白色淺表性瘢痕(圖2C)，效果良好。

圖1 病例1，左耳后部瘢痕疙瘩

圖2 病例2，左耳垂部瘢痕疙瘩

4 討論

瘢痕疙瘩在整形外科是一種常見的病理性瘢痕，是機(jī)體皮膚在受到創(chuàng)傷刺激后，在修復(fù)過程中真皮成纖維細(xì)胞的過度增生、過剩細(xì)胞外基質(zhì)沉積、特別是以膠原的沉積及排列紊亂為特征[6]；以膠原的過度沉積、浸潤性生長超出最初損傷邊緣且增生力強(qiáng)大具有持續(xù)性為特點(diǎn)的真皮的纖維化疾病[7]?；颊叨酁槟贻p女性或青少年，好發(fā)于頭面部、背部、胸腹部以及四肢[8],一般極少自行消退，且單純切除后復(fù)發(fā)率極高[9]，大多數(shù)將會(huì)伴隨患者終生，還可能出現(xiàn)破潰感染、癢痛不適等，使患者痛苦終生[10]。

瘢痕疙瘩的主要治療方法是手術(shù)切除，但單純采用手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，可高達(dá)40％～100％，常結(jié)合其它輔助治療如加壓療法、皮質(zhì)類固醇注射等，復(fù)發(fā)率仍在50％以上,即使在切口痊愈后聯(lián)合淺層X線放療復(fù)發(fā)率也可高達(dá)40％[11]。其復(fù)發(fā)率高的原因可能是由于創(chuàng)面成纖維細(xì)胞受到手術(shù)等刺激會(huì)異常分泌膠原蛋白。現(xiàn)在普遍采用的手術(shù)方法是于瘢痕疙瘩邊緣外1～2mm周圍正常部位處切除瘢痕疙瘩，然后對(duì)切口雙側(cè)的皮瓣進(jìn)行充分游離減張縫合，張力由切緣兩側(cè)1cm以上的真皮層分?jǐn)?，在做好皮下充分減張和皮緣精細(xì)縫合后再聯(lián)合術(shù)后外用抗瘢痕增生藥物，但瘢痕疙瘩術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高。

本文所介紹的手術(shù)新方法，是以創(chuàng)面成纖維細(xì)胞受到手術(shù)等刺激會(huì)異常分泌膠原蛋白、瘢痕疙瘩的產(chǎn)生是因?yàn)檎嫫こ衫w維細(xì)胞的過度增生與過剩細(xì)胞外基質(zhì)沉積、特別是以膠原的沉積及排列紊亂為特征的理論基礎(chǔ)，術(shù)中徹底清除了病灶包括瘢痕疙瘩核在內(nèi)的所有纖維組織、曠置創(chuàng)面，避免了縫線對(duì)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞的刺激，從而大大降低了瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的物質(zhì)基礎(chǔ)水平。根據(jù)對(duì)本組4例復(fù)發(fā)病例的分析，筆者認(rèn)為：摩擦等刺激可能是導(dǎo)致瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的重要誘因。

外科學(xué)的基本技術(shù)是創(chuàng)面修復(fù)，創(chuàng)面修復(fù)的理想方法是用最小的代價(jià)來獲得最佳的愈合質(zhì)量。自愈功能在各種生命體中都存在，經(jīng)過漫長的生物進(jìn)化，此功能使生命體保持健康狀態(tài)，在應(yīng)對(duì)外界物理的、化學(xué)的和微生物等侵害過程中保持生命力。自愈功能包含若干個(gè)子系統(tǒng)，其中之一就是組織修復(fù)系統(tǒng)。文獻(xiàn)報(bào)道[12]，人體皮膚軟組織松軟而且寬闊的部位，寬度小于6.0cm長條形創(chuàng)面或6.0cm×6.0cm的圓形創(chuàng)面，采用自愈療法所最終遺留的瘢痕面積，較用皮片或皮瓣修復(fù)后的相同大小創(chuàng)面的瘢痕面積明顯減小[13]。由創(chuàng)面的自愈能力和人工愈合誘導(dǎo)及創(chuàng)面保護(hù)三要素共同構(gòu)成了再生自愈療法。創(chuàng)面形成后，是靠人體自身內(nèi)在的修復(fù)能力來完成創(chuàng)面愈合的；人工愈合誘導(dǎo)與創(chuàng)面保護(hù)能夠加快創(chuàng)面愈合?，F(xiàn)代研究已證實(shí)，bFGF能夠促進(jìn)多種組織來源的細(xì)胞分裂并維持其生長，特別是中胚層和神經(jīng)外胚層來源的細(xì)胞，同時(shí)具有強(qiáng)烈促血管生成作用。在創(chuàng)傷的愈合與組織修復(fù)中，能誘導(dǎo)毛細(xì)血管的生成，刺激上皮細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，對(duì)成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞具有趨化作用，促進(jìn)其分化、增殖、聚集，恢復(fù)創(chuàng)面供血，從而加速形成肉芽組織[14]。濕潤燒傷膏(MEBO)在治療創(chuàng)面時(shí)，在清除創(chuàng)面壞死組織過程中，在濕潤燒傷膏(MEBO)的作用下殘存于創(chuàng)面深層的潛能再生細(xì)胞被同步喚醒,轉(zhuǎn)變成K-19型干細(xì)胞，并不斷地分化、增殖，最終得以實(shí)現(xiàn)皮膚組織的原位再生與復(fù)原[15]。bFGF和濕潤燒傷膏(MEBO)對(duì)創(chuàng)面的愈合有誘導(dǎo)和加速作用。后期進(jìn)行的抗瘢痕治療有利于機(jī)體對(duì)瘢痕的改建，從而縮短了愈合時(shí)間。

綜上，本文介紹的新療法有以下優(yōu)點(diǎn)：①最大限度降低了瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的物質(zhì)基礎(chǔ)；②激發(fā)人體組織細(xì)胞再生潛能，充分發(fā)揮了機(jī)體的自愈功能；③利用抗瘢痕藥物防止了瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)；④安全且療效明顯，能有效降低瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率。

[1]林財(cái)輝,林啟雄,童遠(yuǎn)和,等.手術(shù)結(jié)合放療用于疤痕疙瘩治療臨床分析[J].中國醫(yī)療美容,2016,6(6):27-28.

[2]閆藝之,姜佳霖,張國林.瘢痕疙瘩的臨床治療最新探索[J].中國美容醫(yī)學(xué),2016,25(6):34.

[3]吳有位,白忠.耳廓瘢痕疙瘩綜合治療的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2016,17(10):105.

[4]周俊,馬慧群.瘢痕的臨床類型及治療進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)文摘皮膚科學(xué),2015,32(1):16-23.

[5]張強(qiáng),張亞靜,郭建.三種綜合療法對(duì)瘢痕疙瘩療效的對(duì)比分析[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(5):717.

[6]寧舒鵬,葉玉偉.瘢痕疙瘩發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(21):83.

[7]宋毅.耳部瘢痕疙瘩臨床治療及其機(jī)制探討[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容,2012,20(9):186.

[8]韓小燕.瘢痕疙瘩的綜合治療[J].中國醫(yī)療美容,2014,4(2):73-74.

[9]陳斌,于東寧,秦澤蓮,等.瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞線粒體功能障礙及其對(duì)細(xì)胞代謝功能的影響[J].中華整形外科雜志,2016,32(5):360.

[10]蔡景龍.瘢痕疙瘩的診療指南建議[J].中國美容醫(yī)學(xué),2016,25(6):38.

[11]王維佳,謝亦欣,楊文武,等.手術(shù)切除聯(lián)合淺層X線放療在瘢痕疙瘩治療中的應(yīng)用[J].組織工程與重建外科雜志,2016,12(1):41.

[12]李江,王標(biāo),陳明福,等.面部色素痣六種治療方法比較[J].中國美容醫(yī)學(xué),2001,10(1):24-25.

[13]李江,陳文萍,韓童,等.顏面部小創(chuàng)面再生自愈療法的美容效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2014,20(2):114.

[14]張鵬,郎張峰.bFGF在肌腱損傷修復(fù)中的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(16):1806-1807.

[15]王洪生.皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)治療糖尿病足潰瘍的臨床診治規(guī)范[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志,2016,28(3):155.

The Application Effect of the New Method of Keloid Excision Combined with Naturally- repairing Therapy

QIN Rui-feng1,ZHAO Li1,FU Wen-jian1,LI Jiang2
(1.Department of Burns and Plastic Surgery,General Hospital of Yankuang Group,Zoucheng 273500,Shandong,China;2. Department of Cosmetic and Plastic Surgery,General Hospital of Jinan Military Area,Jinan 250000,Shandong,China)

Objective To explore a new method for resection of keloid and a new method for wound healing after excision.Methods 36 cases of keloid lesions were selected in 28 patients. Firstly,we completely resect the keloid nucleuses and fi brous tissue around them,then let the wound exclusion. After that,we apply basic fibroblast growth factor (bFGF) and moisture exposed burn ointment (MEBO) to assist wound tissue repair and regeneration 1 times a day,until the wounds healed. Results We found that most of the lesions were successfully cured,leaving only minor super fi cial scars,basically as fl at as the surface and only 4 cases of keloids recured. Conclusion The new keloid excision method combined with postoperative wound regeneration and self healing therapy can effectively reduce the recurrence rate of keloid. It is a simple and effective new method for the treatment of keloid.

keloid; new method of excision; regeneration;self-healing; tissue regeneration

A

1008-6455(2017)11-0042-03

付文健，男，副主任醫(yī)師；主要研究方向：重癥燒傷及瘢痕整復(fù)；通聯(lián)：山東省鄒城市公園路498號(hào)兗礦集團(tuán)總醫(yī)院燒傷整形科；郵編：273500

2017-06-12

2017-11-02

編輯/張惠娟