燕東 孟淼 朱強(qiáng)

慢性胃炎胃黏膜胃鏡像1167例的中醫(yī)證候?qū)W分析

燕東 孟淼 朱強(qiáng)

目的研究慢性胃炎的胃黏膜胃鏡像的中醫(yī)證候?qū)傩?。方法通過調(diào)查表收集1167例慢性胃炎的胃鏡下胃黏膜像表現(xiàn)，同時(shí)行中醫(yī)辨證分型，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果脾胃濕熱證在膽汁反流、黏液池狀態(tài)方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示脾胃濕熱型較其他型易出現(xiàn)膽汁反流、黏液池呈黃綠色；脾胃虛弱(含虛寒)證與病變部位有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示全胃炎多發(fā)生于脾胃虛弱(含虛寒)證中；脾虛氣滯型與賁門狀態(tài)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示脾虛氣滯型較其他證型易出現(xiàn)賁門松弛或疝囊形成；胃絡(luò)瘀阻型在黏膜以白相為主、呈顆粒樣改變、黏膜糜爛、黏膜血管網(wǎng)改變及胃鏡下診斷為萎縮性胃炎等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示胃絡(luò)瘀阻證在上述五方面較其他型多見；進(jìn)一步行Logistic統(tǒng)計(jì)分析，黏膜血管網(wǎng)改變、黏膜糜爛與胃絡(luò)瘀阻證關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示胃絡(luò)瘀阻證胃鏡下黏膜出現(xiàn)血管網(wǎng)改變及糜爛的可能性明顯大于其他證型。結(jié)論部分胃黏膜胃鏡像與慢性胃炎的中醫(yī)證候之間存在一定程度的關(guān)聯(lián)，可為中醫(yī)微觀辨證提供參考。

慢性胃炎； 中醫(yī)辨證； 胃黏膜胃鏡像； 微觀辨證

慢性胃炎(chronic gastritis，CG)是指多種原因引起的胃黏膜慢性炎癥病變，是一種常見的、多發(fā)的消化系統(tǒng)疾病。目前中醫(yī)診病主要依靠傳統(tǒng)的四診合參，而通過胃鏡下觀察胃黏膜像的改變是望診的延伸，近年來眾醫(yī)家愈來愈重視本病胃鏡下的微觀表現(xiàn)。因此，通過大樣本病例研究胃黏膜胃鏡像與慢性胃炎中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系，了解其中醫(yī)證候?qū)傩跃哂兄匾饬x。筆者通過觀察1167例慢性胃炎患者的胃黏膜胃鏡像表現(xiàn)，研究其與慢性胃炎中醫(yī)辨證之間的關(guān)系，探討其中醫(yī)屬性，以期為今后中醫(yī)宏觀辨證提供微觀的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2010～2014年間在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院門診就診的慢性胃炎患者，共1167例，年齡18～70歲，平均年齡(46.73±13.57)歲。其中男性463例，女性704例。女性入選患者多于男性，考慮可能與女性患者對(duì)胃鏡檢查的依從性較男性高有關(guān)。實(shí)驗(yàn)內(nèi)容均符合倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2006年上海會(huì)議制定的《慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]，根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)2003年擬定的《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[2]進(jìn)行中醫(yī)辨證，分為肝胃不和證、脾胃虛弱(含虛寒)證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀阻證、脾虛氣滯證，共六型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合慢性胃炎中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行胃鏡檢查者；(2)能夠配合調(diào)研者；(3)自愿作為研究對(duì)象并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)消化性潰瘍、急性胃炎及胃癌患者；(2)合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；(3)精神病患者；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)年齡>70歲或<18歲者。

1.5 胃鏡檢查

患者均在本院內(nèi)窺鏡室由脾胃病科具有多年胃鏡操作經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)師行胃鏡檢查。行組織學(xué)檢查者，分別在距幽門3 cm內(nèi)大彎、小彎側(cè)各取一塊黏膜標(biāo)本。

1.6 資料收集

入選患者均在本院內(nèi)窺鏡室行胃鏡檢查并鏡下診斷符合慢性胃炎，同時(shí)經(jīng)判斷符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，在胃鏡檢查后由本科室2位或2位以上高年資主治醫(yī)師同時(shí)負(fù)責(zé)采集資料，確定中醫(yī)辨證分型，并完成調(diào)查表。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理?；窘y(tǒng)計(jì)描述定性資料采用頻數(shù)表、百分率或構(gòu)成比；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)，因變量(二分類)與自變量的關(guān)系采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃黏膜像統(tǒng)計(jì)

中醫(yī)證型分布情況：1167例患者中，肝胃不和證212例(18.17%)、脾胃虛弱(含虛寒)證198例(16.97%)、脾胃濕熱證236例(20.22%)、胃陰不足證168例(14.40%)、胃絡(luò)瘀阻證167例(14.31%)、脾虛氣滯證186例(15.94%)。具體胃鏡下不同胃黏膜像的例數(shù)及所占比例見表1。

2.2 證型與膽汁反流、黏液池及病變部位的關(guān)系

1167例患者中，以有膽汁反流數(shù)的比例作為衡量膽汁反流發(fā)生情況的指標(biāo)，見表2。各證型在膽汁反流方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=48.113，P<0.05)，提示脾胃濕熱型發(fā)生膽汁反流的比例明顯高于其他證型。

1167例患者中，黏液池呈黃綠色在不同證型中的比例，見表2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.793，P<0.05)，提示脾胃濕熱型黏液池呈黃綠色的比例明顯高于其他證型。

1167例患者中，病變部位為全胃在不同證型中的比例，見表2，證型與病變部位有顯著性統(tǒng)計(jì)差異(χ2=76.751，P<0.05)，較突出的特點(diǎn)是全胃炎以脾胃虛弱(含虛寒)證為常見，高于其他證型。

2.3 證型與賁門狀態(tài)、黏液色澤及黏膜顆粒狀改變的關(guān)系

因疝囊形成樣本量過少，根據(jù)醫(yī)學(xué)合理性作合理的合并，將賁門松弛與疝囊形成合并。1167例患者中，賁門松弛或疝囊形成在不同證型中的比例，見表3，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(χ2=73.753，P<0.05)，脾虛氣滯型出現(xiàn)賁門松弛或疝囊形成的比例較其他證型為高。

1167例患者中，各證型中胃鏡下黏膜色澤以白相為主的比例，見表3，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(χ2=46.436，P<0.05)，胃絡(luò)瘀阻型黏膜色澤以白相為主的比例高于其他證型。

1167例患者中，各型按黏膜呈顆粒樣改變的所占比例，見表3，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(χ2=54.609，P<0.05)，胃絡(luò)瘀阻型黏膜呈顆粒樣改變的比例高于其他證型。

2.4 證型與黏膜血管網(wǎng)、黏膜糜爛及胃鏡下診斷之間的關(guān)系

1167例患者中，各型按黏膜血管網(wǎng)改變的比例，見表4，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(χ2=60.892，P<0.05)，尤其是胃絡(luò)瘀阻型黏膜血管網(wǎng)改變的比例較其他證型為高。

由于樣本量的關(guān)系，將平坦糜爛與隆起糜爛合并，再比較不同證型間的差別。1167例患者中，各型按黏膜可見糜爛的所占比例，見表4，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(χ2=45.326，P<0.05)，胃絡(luò)瘀阻型黏膜可見糜爛的比例高于其他證型。

1167例患者中，各型按鏡下診斷為萎縮性胃炎的比例，見表4，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異(χ2=53.066，P<0.05)，鏡下診為萎縮性胃炎尤以胃絡(luò)瘀阻型為多。

表1 胃鏡下不同胃黏膜像的例數(shù)及所占比例

表2 不同證型與膽汁反流、黏液池及病變部位的關(guān)系

表3 不同證型與賁門狀態(tài)、黏液色澤及黏膜顆粒狀改變的關(guān)系

表4 不同證型與黏膜血管網(wǎng)、黏膜糜爛及胃鏡下診斷之間的關(guān)系

表5 胃絡(luò)瘀阻型的二元Logistic回歸分析

注： 模型適配度P=0.045<0.05。

2.5 證型與胃黏膜像的Logistic回歸分析

在臨床中多種胃黏膜胃鏡像的表現(xiàn)可能出現(xiàn)在某一證型中。為了研究中醫(yī)證型(因變量)與多個(gè)胃黏膜胃鏡像(自變量)的關(guān)系，大致了解哪些胃黏膜像是某證型的常見表現(xiàn)，進(jìn)一步行Logistic回歸分析。其中胃絡(luò)瘀阻型的回歸方程有顯著性意義(P<0.05)，提示胃絡(luò)瘀阻出現(xiàn)黏膜血管網(wǎng)改變、糜爛病理變化的風(fēng)險(xiǎn)更高，相對(duì)于其他證型分別為3.040倍、2.807倍。見表5。

3 討論

既往多位學(xué)者對(duì)慢性胃炎等胃病的胃鏡像中醫(yī)證候?qū)傩赃M(jìn)行了研究，但往往樣本數(shù)較少。本次研究樣本數(shù)為1167例，不同證型例數(shù)相對(duì)均衡。寄希望于在較大樣本量的基礎(chǔ)上，能相對(duì)得到較為客觀的結(jié)論。具體如下：(1)脾胃濕熱較其他型易出現(xiàn)膽汁反流、黏液池呈黃綠色，提示膽汁反流在中醫(yī)辨證上多屬“熱”(實(shí)熱或虛熱)證，其中尤以“濕熱”之證為常見，故臨證治療膽汁反流應(yīng)重視清熱化濕。有文獻(xiàn)報(bào)道用蒿芩清膽湯治療膽汁反流性胃炎取得良好的效果[3]，可為佐證。姚乃禮治療慢性胃炎時(shí)重視胃鏡下微觀表現(xiàn)，若伴膽汁反流多治以清熱利濕之法[4]。(2)全胃炎多發(fā)生于脾胃虛弱(含虛寒)證。脾胃虛弱(含虛寒)型多為久患胃疾不愈，或年老體衰脾胃自衰，使脾胃虛弱，納運(yùn)失常，水谷不化精微，氣血生化乏源，胃體失于榮養(yǎng)而發(fā)為胃炎，故往往病變范圍廣泛，病情較重，全胃病變多見。(3)脾虛氣滯型較其他證型出現(xiàn)賁門松弛或疝囊形成的可能較大。脾胃虧虛，氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致胃失和降，胃氣上逆而易形成疝囊。同時(shí)脾氣虧虛、納運(yùn)失健，胃體及賁門失養(yǎng)，使胃體蠕動(dòng)減緩，賁門口松弛。(4)胃絡(luò)瘀阻型在黏膜以白相為主、呈顆粒樣改變及鏡下診斷為萎縮性胃炎等方面較其他型多見。戴曉玲等[5]研究發(fā)現(xiàn)血瘀是慢性胃炎黏膜萎縮的重要病理基礎(chǔ)，并建議臨床應(yīng)選用活血化瘀藥物改善血瘀狀態(tài)，增加黏膜血流量，有利于萎縮的消退。(5)胃絡(luò)瘀阻型出現(xiàn)黏膜糜爛者多于其他證型(P<0.05)。有研究認(rèn)為胃絡(luò)瘀阻型患者黏膜糜爛者多，多病久病重，為久病入血之表現(xiàn)[6]。(6)胃絡(luò)瘀阻(34.7%)及胃陰不足(28.0%)兩型黏膜血管網(wǎng)改變的比例較高，可能由于以上二型津血不足，不能滋潤胃黏膜，黏膜變薄，從而呈現(xiàn)血管網(wǎng)改變。黏膜血管網(wǎng)改變?yōu)槲s性胃炎的典型表現(xiàn)，提示胃病病程已久、病情較重。王垂杰認(rèn)為胃絡(luò)瘀血及胃陰不足證多提示慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)病重或病久，可為佐證[7]。

進(jìn)一步行Logistic統(tǒng)計(jì)分析以期得到更為可信的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)膽汁返流、黏液池、黏膜色澤及黏膜顆粒樣改變、黏膜血管網(wǎng)可見、黏膜糜爛、胃鏡下診斷等7個(gè)胃黏膜像表現(xiàn)作為單因素自變量均對(duì)胃絡(luò)瘀阻型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，黏膜血管網(wǎng)改變、黏膜糜爛與胃絡(luò)瘀阻型關(guān)系較為密切，胃絡(luò)瘀阻型出現(xiàn)上述2個(gè)病理變化的風(fēng)險(xiǎn)更高，回歸方程模型的適配度有顯著性意義(P<0.05)，說明該回歸方程模型較好，提示胃絡(luò)瘀阻型胃鏡下黏膜出現(xiàn)血管網(wǎng)改變及糜爛的可能性明顯大于其他證型。既往研究認(rèn)為黏膜糜爛多由于脾胃濕熱或胃火熾盛而灼傷胃絡(luò)[8-10]，而忽視了若在黏膜血管網(wǎng)透見基礎(chǔ)上合并糜爛者，多為胃絡(luò)瘀阻、血不歸經(jīng)所致。綜上所述，部分胃黏膜像與慢性胃炎的中醫(yī)辨證之間存在一定程度的關(guān)聯(lián)。

胃鏡像是指在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用電子胃鏡及活體組織檢查獲得的有關(guān)胃黏膜變化的客觀征象，是直接觀察到的、微觀的、局部的內(nèi)在病變。利用胃鏡進(jìn)行胃內(nèi)望診，使中醫(yī)望診擴(kuò)大了眼界。而且，就單純胃病而言，內(nèi)鏡下所見更接近疾病的性質(zhì)與實(shí)質(zhì)。據(jù)此微觀辨證， “見微知著” “查內(nèi)知外”，彌補(bǔ)宏觀辨證的不足。這種局部、微觀辨證與中醫(yī)傳統(tǒng)辨證具有一定互補(bǔ)性，有可能作為傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證時(shí)的補(bǔ)充參考，更客觀、全面地反映疾病的實(shí)質(zhì)。

本次研究由于樣本樣較大，耗時(shí)前后六年，設(shè)計(jì)研究方案時(shí)，慢性胃炎的中醫(yī)證型是根據(jù)當(dāng)時(shí)得到公認(rèn)的2003年擬定的《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》中的分型標(biāo)準(zhǔn)。而2011年的《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治共識(shí)意見》中的中醫(yī)證型較2003年雖然微有變化，但相差不大，故未作調(diào)整，特此說明。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).中國慢性胃炎共識(shí)意見[J].中華消化雜志，2007，27(1):45-50.

[2] 張萬岱，陳治水，危北海.慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2004，12(5):314-317.

[3] 陳桂芳.蒿芩清膽湯治療膽汁反流性胃炎40例[J].天津中醫(yī)藥，2006，23(6)：476.

[4] 燕東，白宇寧，張潤順，等.姚乃禮基于絡(luò)病理論治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015,30(11)：3946-3949.

[5] 戴曉玲，劉啟泉，田軍彪，等.慢性胃炎中醫(yī)辨證規(guī)律研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，1997，24(10)：453-454.

[6] 胡紅，陳平，周玉珍.胃脘疾患胃鏡征象與中醫(yī)證型關(guān)系初探[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2004，2(1)：57-59.

[7] 路小龍，王垂杰. 王垂杰結(jié)合內(nèi)鏡辨證治療慢性萎縮性胃炎[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013,27(7)：20-22.

[8] 趙雷，陸為民.中醫(yī)辨證結(jié)合胃鏡檢查治療慢性萎縮性胃炎及其癌前病變的探討[J].中醫(yī)藥信息，2011，28(1)：39-41.

[9] 萬瑩，呂文亮，高清華，等.慢性胃炎脾胃濕熱證的胃鏡像特點(diǎn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2015，23(10)：690-692.

[10] 王汝新，牛華珍.慢性萎縮性胃炎的電子胃鏡下改變與中醫(yī)藥治療的體會(huì)[J].中外醫(yī)療，2008，27(36)：97.

TCMsyndromepropertiesofgastroscopicfindingsbyananalysisof1167casesofchronicgastritis

YANDong，MENGMiao，ZHUQiang.

Departmentofspleenandstomach，Guang’anmenHospital，ChinaacademyofChineseMedicalSciences，Beijing100053，China.

ZHUQiang，E-mail: 13639977629@139.com

ObjectiveTo investigate the TCM syndrome properties of gastroscopic findings of gastric mucosa in chronic gastritis (CG).MethodsGastroscopic signs of gastric mucosa of 1167 cases of CG were collected by questionnaire, and they were typed by TCM syndrome differentiation and evaluated by statistical analysis.ResultsThere were statistically significant differences between the syndrome of dampness-heat of spleen and stomach and the bile reflux and mucus pool (P<0.05), suggesting that the syndrome was more prone to bile reflux and yellowish green mucus pool compared to other types of syndromes. There were statistically significant differences between syndromes of deficiency of spleen and stomach (including syndrome of deficient cold) and lesion sites (P<0.05), suggesting that complete gastritis is mostly common in those with syndromes of deficiency of spleen and stomach (including syndrome of deficient cold). There was statistically significant difference between the syndrome of spleen deficiency and qi stagnation and the cardiac status compared to other types of syndromes (P<0.05), suggesting that the syndrome is more prone to cardiochalasia or hernial sac formation. There were statistically significant differences in the domination of the syndrome of static blood in stomach collaterals by white lesions in the gastric mucosa, mucosal granular changes, mucosal erosion, changes of mucosal vascular network, and gastroscopic diagnosis with chronic atrophic gastritis (CAG) (P<0.05), suggesting that the syndrome is more prone to the above five aspects compared to other types of syndromes. Further logistic analysis showed that both changes of mucosal vascular network and mucosal erosion were statistically related to the syndrome of static blood in stomach collaterals (P<0.05), suggesting that the possibility of gastroscopic occurrence of changes of vascular network and erosion was significantly greater in this syndrome than in other types of syndromes.ConclusionSome gastroscopic findings of gastric mucosa are partly correlated with TCM syndromes of CG, and provide reference for microcosmic syndrome differentiation of TCM.

Chronic gastritis； TCM syndrome differentiation； Gastroscopic signs of gastric mucosa； Microcosmic syndrome differentiation

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院所級(jí)基金(81335)

100053 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院脾胃病科(燕東、孟淼)；新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院中醫(yī)科(朱強(qiáng))

燕東(1973- )，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：慢性胃腸病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：yandong.gam@163.com

朱強(qiáng)(1967- )，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：慢性胃腸病及骨關(guān)節(jié)病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：13639977629@139.com

R573.3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.003

2016-10-09)

(本文編輯： 韓虹娟)