羅紅

華法林是當(dāng)前全球應(yīng)用最為廣泛的口服抗凝藥，通過(guò)干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，從而達(dá)到抑制血液凝固、預(yù)防血栓形成的目的。華法林常常被用來(lái)治療或者預(yù)防血栓性疾病，如心臟瓣膜病換瓣術(shù)后、心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）、下肢靜脈血栓形成等。盡管近年來(lái)有新型口服抗凝藥物（如利伐沙班、阿哌沙班）出現(xiàn)，但由于華法林療效確切且價(jià)格低廉，性價(jià)比高，其在心血管病和血栓疾病防治中的地位目前仍無(wú)法替代。

然而，華法林如同一把雙刃劍——使用得當(dāng)，可達(dá)到防治疾病的最好效果，幫助患者延長(zhǎng)壽命，預(yù)防血栓形成和腦卒中，改善生活質(zhì)量；但若不能合理使用華法林，這把“利劍”則會(huì)傷害患者，甚至發(fā)生腦出血、消化道大出血等嚴(yán)重不良后果，危及生命。

患者在服用華法林時(shí)，要注意以下6項(xiàng)：

1.規(guī)律服藥

每天服用1次，飯前飯后均可，最好下午或晚上固定同一時(shí)間服用，不可漏服；如忘記服藥，4 小時(shí)內(nèi)應(yīng)補(bǔ)服，超過(guò)4小時(shí)，不宜再補(bǔ)服，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因?yàn)橥浄幎诘?天加倍用藥。如果連續(xù)兩天漏服，需按照重新開(kāi)始服藥處理。

2.定期檢查

華法林服用劑量因人而異，需根據(jù)凝血功能指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。服藥期間，患者必須監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制中PT（血漿凝血酶原時(shí)間）和INR值（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。如無(wú)條件監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)的檢測(cè)指標(biāo)，則不得給患者使用華法林，否則可能造成出血等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。

治療目標(biāo)為將INR值控制在2.0～3.0。未達(dá)標(biāo)之前，需每周監(jiān)測(cè)1～2次；平穩(wěn)后，改為每1～2周監(jiān)測(cè)1次，之后每月監(jiān)測(cè)1次（最長(zhǎng)間隔不宜超過(guò)3個(gè)月）。若INR未達(dá)標(biāo)或超過(guò)達(dá)標(biāo)值，需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。INR波動(dòng)較大或服藥劑量較大者，還可以進(jìn)行基因多態(tài)性檢測(cè)，根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果來(lái)指導(dǎo)華法林的用藥劑量。

3.規(guī)律飲食

華法林的作用機(jī)理是拮抗維生素K來(lái)發(fā)揮抗凝作用。各種食物中的維生素K含量不同，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變會(huì)影響華法林的療效。富含維生素K的食物，如菠菜、花菜、甘藍(lán)、蘆筍、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等，能降低華法林的療效；有些食物如大蒜、葡萄柚、芒果、魚(yú)油等，可增強(qiáng)華法林的抗凝效果。

雖說(shuō)有些食物可影響華法林的抗凝效果，但在日常飲食中不必禁止吃這些食物，應(yīng)盡量保持維生素 K 攝入量穩(wěn)定，否則會(huì)影響INR，進(jìn)而需調(diào)整華法林的用量。因此，為了維持華法林抗凝療效的穩(wěn)定，有必要保持飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類和數(shù)量，不要刻意的偏食或禁食某種食物。

4.避免頻繁換藥

目前最常用的華法林劑型有兩種，國(guó)產(chǎn)（2.5毫克/片）和進(jìn)口（3毫克/片）的?；颊咴谥委熯^(guò)程中應(yīng)盡量避免隨意更換藥物類型，以免換藥后導(dǎo)致抗凝作用變化和指標(biāo)波動(dòng)。若必須換藥，則需監(jiān)測(cè)INR，重新調(diào)整劑量。此外，由于華法林能透過(guò)胎盤(pán)屏障致胎兒畸形，禁用于妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女。

5.注意藥物間相互作用

華法林的抗凝效果易受藥物干擾。比如，甲硝唑、阿奇霉素、頭孢甲肟、頭孢哌酮、左氧氟沙星等抗生素都會(huì)干擾華法林代謝，增強(qiáng)其抗凝效果；苯妥英鈉和口服避孕藥則可能降低其抗凝效果。因此，患者在調(diào)整藥物時(shí)，需告知醫(yī)生自己正在服用華法林，請(qǐng)醫(yī)生注意藥物間相互作用，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)INR。必要時(shí)，需調(diào)整華法林劑量。正在服用華法林、因其他疾病需進(jìn)行手術(shù)治療的患者，需由醫(yī)生評(píng)估后，在手術(shù)前停用藥物（一般需提前5～7天停藥），并使用其他作用時(shí)間短的抗凝藥物代替華法林，如普通肝素或低分子肝素等。

6.注意出血等不良反應(yīng)

華法林的最大不良反應(yīng)是導(dǎo)致出血?；颊咴诜幤陂g應(yīng)注意有無(wú)皮膚黏膜出血、結(jié)膜出血、牙齦出血、鼻出血及黑便、血尿等情況。患者若發(fā)生小量出血或皮膚淤斑，不必過(guò)于緊張，可在檢測(cè)INR后，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物劑量或停用藥物。必要時(shí)，可使用維生素K來(lái)中和華法林的抗凝作用。若出現(xiàn)嚴(yán)重和長(zhǎng)期頭痛、胃痛或背痛、嘔血、腹部膨脹、尿中帶血、眼睛出血等情況，提示可能發(fā)生嚴(yán)重出血，患者需盡快去醫(yī)院就診，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。

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華法林使用3問(wèn)

1.INR檢測(cè)可不可在家進(jìn)行？

目前我國(guó)患者的INR檢測(cè)主要在醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，需使用靜脈血標(biāo)本，在一定程度上影響了患者的依從性。INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test， POCT），只需1滴指血，可即時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，大大簡(jiǎn)化抗凝治療的檢測(cè)流程，為INR的門(mén)診、急診快速檢測(cè)以及患者家庭監(jiān)測(cè)提供了便利。臨床研究顯示，與每月進(jìn)行1次中心實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)相比，服用華法林的患者應(yīng)用POCT進(jìn)行家庭自我監(jiān)測(cè)同樣安全、有效。

2.使用華法林好麻煩，有替代品嗎？

華法林是明確有效的抗凝藥，但服用期間注意事項(xiàng)較多?，F(xiàn)在已經(jīng)有很多新型抗凝藥可供選擇。目前常用的新型口服抗凝藥有利伐沙班（商品名：拜瑞妥）和達(dá)比加群酯（商品名：泰畢全）。它們使用簡(jiǎn)便，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)/調(diào)整計(jì)量，藥效穩(wěn)定，唯一的障礙就是貴。華法林一片幾毛錢，利伐沙班一片八十多元（一天得吃兩片），達(dá)比加群酯便宜點(diǎn)，也要十幾二十多元（同樣兩片），且目前尚未納入醫(yī)保。

3.能不能用阿司匹林代替華法林？

阿司匹林、華法林都是抗凝藥物，但作用機(jī)制不同。華法林為抗凝藥，阿司匹林為抗血小板藥。有些疾病的血栓是由于血流速度減慢而形成的，這種凝血異常造成的血栓多見(jiàn)于靜脈系統(tǒng)和心房，最典型的就是房顫和靜脈血栓，這時(shí)候需要使用華法林。有些疾病的血栓是以血小板聚集為主，多發(fā)生于動(dòng)脈系統(tǒng)，典型的就是冠心病、心絞痛，這時(shí)候就需要使用阿司匹林來(lái)抑制血小板的聚集。因此，不能擅自用阿司匹林代替華法林，建議根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)選藥。