林院　徐杰　鄭武

【摘要】 目的：觀察頸前路減壓椎間Cage植骨融合聯(lián)合鈦板內(nèi)固定治療無(wú)骨折脫位型脊髓損傷的效果。方法：2013年2月-2017年2月，46例無(wú)骨折脫位型脊髓損傷患者均采用頸前路減壓椎間Cage植骨融合聯(lián)合鈦板內(nèi)固定進(jìn)行治療。結(jié)果：46例患者手術(shù)時(shí)間60～150 min，平均110 min，術(shù)中出血30～100 ml，平均60 ml。術(shù)前JOA評(píng)分為（7.36±1.20）分，末次隨訪為（13.25±1.21）分，改善率為89.87%。根據(jù)JOA改善率，優(yōu)26例，良16例，可4例，優(yōu)良率達(dá)91.3%。術(shù)后3～12個(gè)月復(fù)查拍X線片顯示內(nèi)固定物位置良好、無(wú)松動(dòng)斷裂等征象；融合椎體間未出現(xiàn)前后滑移，且骨性融合良好。結(jié)論：頸前路減壓椎間Cage植骨融合聯(lián)合鈦板內(nèi)固定治療無(wú)骨折脫位型脊髓損傷，具有減壓充分、固定牢靠、融合率高等優(yōu)點(diǎn)，是治療無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷較為理想的術(shù)式之一。

【關(guān)鍵詞】 顯微鏡； 頸椎； 脊髓損傷； 無(wú)骨折脫位

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.093 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）31-0187-02

無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷（SCIWORSFD），指頸脊髓損傷癥狀明顯，但影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)明顯的頸椎骨折和脫位，具有較高的致殘率、致死率[1-2]。隨著人們對(duì)CSCIWORSFD認(rèn)識(shí)的深入，早期微創(chuàng)手術(shù)治療受到越來(lái)越多的重視[3]。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，有關(guān)學(xué)者在20世紀(jì)60年代首次在顯微鏡輔助下進(jìn)行脊柱外科手術(shù)，達(dá)到了術(shù)野更加立體清新、減壓更加精細(xì)化，創(chuàng)傷更小的目的。筆者研究于2013年2月-2017年2月在顯微鏡輔助下頸前路減壓椎間Cage植骨融合聯(lián)合鈦板內(nèi)固定治療的46例無(wú)骨折脫位型脊髓損傷患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月-2017年2月，筆者所在科共收治無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者46例，其中男28例，女18例，年齡23～69歲，平均43歲。其中交通事故傷19例，高處墜落傷11例，摔傷9例，運(yùn)動(dòng)傷7例。傷后入院時(shí)間為1～120 h，入院時(shí)JOA評(píng)分2～10分。46例未合并頸椎骨折或結(jié)核、腫瘤；未出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；頸部軟組織未出現(xiàn)感染等。在傷后3周內(nèi)，46例患者均根據(jù)損傷情況在顯微鏡輔助下頸前路減壓椎間Cage植骨融合聯(lián)合鈦板內(nèi)固定治療。46例患者術(shù)前均行頸椎X線、CT和MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻成功，C臂機(jī)確認(rèn)節(jié)段后，常規(guī)消毒鋪巾。于右側(cè)頸部取一長(zhǎng)約40 mm橫切口，逐層進(jìn)入，鈍性分離內(nèi)臟鞘與血管鞘之間的軟組織，暴露椎前間隙，將椎前筋膜縱行切開(kāi)，暴露頸椎體前緣。于鄰近椎體前方各置針1枚便于撐開(kāi)，將椎間盤(pán)前方纖維環(huán)切開(kāi)，摘除髄核，將椎間隙適度地?fù)伍_(kāi)。咬除頸椎前緣骨贅及部分咬除上位椎體的前下緣后，將顯微鏡引入輔助操作：刮匙清理殘余的椎間盤(pán)，刮除上下軟骨終板，切除后縱韌帶，探查椎間孔、椎體后緣，利用磨鉆磨除部分增生鉤椎關(guān)節(jié)及椎體后緣全部增生骨贅，顯露神經(jīng)根及硬膜囊，上下兩側(cè)充分?jǐn)U大神經(jīng)根管。徹底減壓后，神經(jīng)鉤探查確認(rèn)神經(jīng)根管通暢，無(wú)硬膜囊卡壓，鏡下確認(rèn)脊髓搏動(dòng)恢復(fù)，脊髓膨脹后，結(jié)束顯微鏡下操作。在減壓的椎間隙內(nèi)安裝填充有自體骨粒的大小適宜Cage，盡量使其低于椎體前緣，拆除椎間撐開(kāi)器，安放前路鈦板。C臂機(jī)透視下確認(rèn)內(nèi)固定物裝置位置滿意，頸椎弧度及椎體高度恢復(fù)良好，反復(fù)沖洗切口，放置引流片引流，逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、出血量，術(shù)前、末次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分，以及改善率、優(yōu)良率。

2 結(jié)果

46例患者手術(shù)時(shí)間60～150 min，平均110 min；術(shù)中出血30～100 ml，平均60 ml。術(shù)前JOA評(píng)分為（7.36±1.20）分，末次隨訪為（13.25±1.21）分，改善率為89.87%。根據(jù)JOA改善率，優(yōu)26例，良16例，可4例，優(yōu)良率達(dá)91.3%。術(shù)后引流量30～80 ml，平均50 ml，術(shù)后24～48 h拔除引流管，5～7 d拆線，患者術(shù)后24 h可帶頸托下地活動(dòng)。其中，3例出現(xiàn)吞咽時(shí)有輕度的異物感，術(shù)后隨訪癥狀消失；1例因間隙病變的患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮術(shù)中喉返神經(jīng)過(guò)度牽拉所致，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)。所有患者術(shù)后進(jìn)行5～53個(gè)月（平均32個(gè)月）的隨訪。術(shù)后3～12個(gè)月復(fù)查拍X線片顯示內(nèi)固定物位置良好、無(wú)松動(dòng)斷裂等征象；融合椎體間未出現(xiàn)前后滑移，且骨性融合良好；典型病例：患者為男，64歲，見(jiàn)圖1。

3 討論

SCIWORSFD作為頸脊髓損傷的一種特殊類(lèi)型[5-6]，在我國(guó)中老年人SCIWORSFD的發(fā)生率不斷增加，達(dá)頸段脊髓損傷的20%～30%。SCIWORSFD損傷機(jī)制包括屈曲-壓縮-過(guò)伸性損傷、過(guò)伸性損傷、缺血性損傷及縱行牽拉性損傷，其中以過(guò)伸損傷較為多見(jiàn)，致傷過(guò)程中產(chǎn)生的“揮鞭樣”運(yùn)動(dòng)使頸椎椎體間出現(xiàn)不同程度的脫位又復(fù)位，造成椎管內(nèi)出血甚或頸髓損傷[2，7]。李強(qiáng)等[7]認(rèn)為患者頸椎多有先天性或退變性椎管狹窄、椎管儲(chǔ)備空間狹小 （如頸椎間盤(pán)突出、骨贅形成、椎體后緣增生、后縱韌帶鈣化或骨化、黃韌帶肥厚褶皺或骨化及頸椎不穩(wěn)等）等病理基礎(chǔ)，致使頸脊髓在椎管內(nèi)可移動(dòng)空間減少或消失。本組48例患者從X線、CT及MRI中可看出多伴有頸椎間盤(pán)突出、骨贅形成、椎體后緣增生、后縱韌帶鈣化或骨化、黃韌帶肥厚褶皺或骨化及頸椎不穩(wěn)等基礎(chǔ)疾病。

手術(shù)治療SCIWORSFD的目的是解除壓迫、擴(kuò)大頸椎管容積、減輕脊髓水腫、恢復(fù)脊髓形態(tài)，從而徹底減壓，并最大限度地改善脊髓血供，將繼發(fā)性頸脊髓損傷發(fā)生的可能性降到最低，為SCIWORSFD患者的神經(jīng)功能恢復(fù)爭(zhēng)取最有利的條件[8-9]。即使引起SCIWORSFD的外力相對(duì)較輕，但其癥狀重，多表現(xiàn)為不完全脊髓損傷，因其影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)明顯的骨折和脫位，易被誤診為脊髓震蕩或脊髓休克，從而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。為維持頸椎生理曲度的穩(wěn)定性，頸椎手術(shù)的基本原則是對(duì)短節(jié)段退變性頸椎管狹窄、椎間盤(pán)突出、脫出或單獨(dú)后縱韌帶骨化等壓迫造成脊髓腹側(cè)受壓的患者采用頸前路手術(shù)，目前這已成為單或雙節(jié)段SCIWORSFD的首選治療方法[1，10]。文獻(xiàn)[11-13]研究表明，在顯微鏡輔助下行頸前路手術(shù)具有術(shù)中充分減壓，術(shù)后緩解疼痛明顯、恢復(fù)快，神經(jīng)功能恢復(fù)顯著及手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。endprint

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2017-07-28）endprint