吳平勇，陳文衛(wèi)，胡偉，孫彬，陳遼，黃星月，黃鑫

超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管診斷試驗(yàn)Meta分析

吳平勇1，陳文衛(wèi)1，胡偉1，孫彬1，陳遼1，黃星月1，黃鑫1

目的研究超聲造影用于頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊診斷的精確性。方法計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library（2016年第3期）、EMbase及PubMed，收集采用超聲造影與金標(biāo)準(zhǔn)（病理活檢）比較診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷性試驗(yàn)，檢索時(shí)限均為從1982年至2016年11月。由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，納入研究包括斑塊內(nèi)新生血管的診斷與組織學(xué)標(biāo)本的定量分析和/或發(fā)生斑塊相關(guān)癥狀的目測(cè)比較，參數(shù)評(píng)價(jià)包括斑塊和斑塊超聲造影定量超聲強(qiáng)度及視覺分級(jí)；對(duì)敏感性（SEN）、特異性（SPE）、陽性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR）、診斷比值比（DOR）進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)和合并分析。采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行似然比、診斷比值比的Meta分析，并根據(jù)受試者工作曲線特征計(jì)算曲線下面積。結(jié)果最終納入7個(gè)研究，507例患者，Meta分析結(jié)果顯示：SEN合并=0.68，95%CI：0.63～0.73；SPE合并=0.78，95%CI：0.72～0.84；+LR=2.92，95%CI：1.60～5.33；-LR=0.34，95%CI：0.19～0.61；DOR合并=9.47，95%CI：3.33～26.95；AUC=0.8346。結(jié)論超聲造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有較高的敏感性、較高的特異性，可作為診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有效可行的方法。

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；斑塊內(nèi)新生血管；超聲造影；診斷性試驗(yàn)；Meta分析

近年來有研究顯示炎癥反應(yīng)、血管生成、脂質(zhì)積累和血栓形成等病變，可能是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊產(chǎn)生及進(jìn)一步發(fā)生病理生理改變最終致硬化斑塊破裂的危險(xiǎn)因素[1]。雖然無癥狀斑塊重塑為易脆性斑塊的確切機(jī)制目前尚不明確，但是在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出現(xiàn)新生毛細(xì)血管的現(xiàn)象被普遍認(rèn)為是病程進(jìn)展為脆性斑塊并最終破裂的重要因素[2]。血管壁發(fā)生上述病理變化沒有顯著的特征性，相反，更容易被診斷為周圍血管疾病。在臨床實(shí)踐中，通常選擇頸動(dòng)脈作為評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征的檢測(cè)路徑，對(duì)于診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及導(dǎo)致的狹窄，B超和彩色多普勒檢查是常用的檢測(cè)手段。Feinstein[3]首次報(bào)道用超聲造影檢查識(shí)別頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管（IPN）的可行性。最近，多項(xiàng)研究[4-6]表明超聲造影能明顯改善（CEUS）CEUS顯像效果。因?yàn)樵跈z查過程中，造影劑產(chǎn)生的微氣泡能增強(qiáng)IPN的信號(hào)強(qiáng)度，高質(zhì)量的顯像可以進(jìn)行目測(cè)評(píng)判[7]。本文匯總CEUS相關(guān)的診斷方法及通過檢測(cè)IPN判斷疾病預(yù)后的相關(guān)研究，重點(diǎn)對(duì)CEUS診斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的精確性進(jìn)行了Meta分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 在國(guó)、內(nèi)外正式刊物上公開發(fā)表關(guān)于CEUS診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊疾病的所有文獻(xiàn)，均為隨機(jī)對(duì)照研究，文種限中、英文。

1.1.2 研究對(duì)象 ①研究對(duì)象男女均可，性別不限；②研究人群進(jìn)行了病理組織學(xué)檢查或者伴有斑塊相關(guān)的臨床癥狀[8]（如中風(fēng)、短暫性腦缺血發(fā)作、或一過性黑朦等，時(shí)間界定：＜12個(gè)月）或兩者都有；③能獲得彩色多普勒超聲獨(dú)立篩查頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的真陽性值（TP）、假陽性值（FP）、真陰性值（TN）及假陰性值（FN）等數(shù)據(jù)。

1.1.3 診斷方法進(jìn)行包括同行評(píng)審研究，定量和定性的評(píng)價(jià)CEUS診斷IPN的準(zhǔn)確性，待評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)為CEUS（線型探頭5～14 MHz）金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查或發(fā)生斑塊相關(guān)性臨床癥狀。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 敏感性（SEN）、特異性（SPE）、陽性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR）、診斷比值比（DOR）以及受試者工作特征（SROC）曲線下面積（AUC）。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述評(píng)論、新聞宣傳和會(huì)議報(bào)告；②結(jié)局指標(biāo)報(bào)道不全者；③測(cè)量指標(biāo)方法無詳細(xì)說明者；④同一篇文獻(xiàn)多反重復(fù)發(fā)表者；⑤排除僅文題涉及超聲和頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，而文獻(xiàn)內(nèi)容與超聲診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊無關(guān)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法

計(jì)算機(jī)檢索Medline、EMBASE、The Cochrane Library（2016年第4期），收集CEUS診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的隨機(jī)對(duì)照研究，檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫建庫開始到2016年11月。英文檢索詞：carotid、contrast-enhanced carotid ultrasound、contrast-enhanced carotid US、CEUS、atherosclerotic plaque、intra-plaque neovascularization。未做手工檢索。以Medline Data為例，具體檢索策略見圖1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

1.3.1 文獻(xiàn)篩選 根據(jù)已經(jīng)制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名評(píng)價(jià)者閱讀并篩選所有的標(biāo)題和摘要，獨(dú)立評(píng)價(jià)CEUS診斷IPN的定量研究或視覺分級(jí)的定性研究相關(guān)文獻(xiàn)，兩位評(píng)判者之間出現(xiàn)不一致時(shí)，將通過討論解決，并由第三方介入評(píng)審，初步?jīng)Q定需納入文獻(xiàn)，然后評(píng)價(jià)全文，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.3.2 數(shù)據(jù)提取 ①設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表，根據(jù)研究目的確定需提取的內(nèi)容：研究人群的特點(diǎn)、數(shù)量、納入患者平均年齡、性別分布、臨床心血管危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈疾病史、造影方法等。②提取TP、FP、TN、FN指標(biāo)數(shù)據(jù)，計(jì)算SEN、SPE。SEN=TP/（TP+FN）、SPE=TN/（TN+FP）。③對(duì)納入的每個(gè)研究，均由兩位評(píng)論家背靠背地獨(dú)立應(yīng)用診斷性研究的質(zhì)量評(píng)估工具進(jìn)行納入文獻(xiàn)質(zhì)量方法學(xué)評(píng)估。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的診斷試驗(yàn)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)參考QUDAS[9]標(biāo)準(zhǔn)制定11項(xiàng)，結(jié)合本Meta分析的情況，對(duì)上述每條做出“是”、“否”或“不清楚”的判斷，均由兩位評(píng)審員獨(dú)立完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用I2檢驗(yàn)及Cochrane-Q檢驗(yàn)對(duì)各研究DOR結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析。I2＜25%為低度異質(zhì)性，I2＜50%為中度異質(zhì)性，I2＞50%則存在高度異質(zhì)性；若P＜0.05則認(rèn)定為研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。P＞0.05認(rèn)定為研究間具同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；按照相應(yīng)的效應(yīng)模型，將各研究的診斷參數(shù)進(jìn)行Logit變換，再按權(quán)重大小進(jìn)行匯總。最后進(jìn)行Logit變換得出加權(quán)匯總診斷參數(shù)及95%CI；采用Meta-Disc軟件繪制SROC曲線，并計(jì)算AUC和Q*指數(shù)，Q*指數(shù)為SROC曲線與直線（SEN=SPE）相交處的敏感度，Q*指數(shù)越大，AUC越接近1，表示診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和診斷價(jià)值越高[10]。在合并效應(yīng)量中，如果存在閾值效應(yīng)，即SROC曲線呈“肩臂狀”分布，則使用分層綜合受試者工作特征曲線法（HSROC）進(jìn)行合并[11]；如果不存在閾值效應(yīng)，則用Meta-Disc軟件直接繪制SROC曲線，計(jì)算AUC。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)203篇。經(jīng)逐層篩選后，最終納入7 篇文獻(xiàn)[8,12-17]，其中，有3項(xiàng)Shah[12]、Giannoni[14]、Iezzi[15]研究金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查，4項(xiàng)Owen[8]、Huang[15]、Zhou[16]、Xiong[17]研究金標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀；2項(xiàng)研究Shah[12]造影劑為Optison或Zhou[16]造影劑為Definity，5項(xiàng)研究Xiong[13]、Giannoni[14]、Owen[8]、Huang[15]使用的造影劑為Sonovue；機(jī)械指數(shù)≤0.2研究有4項(xiàng)Shah[12]、Xiong[13]、Zhou[16]、Iezzi[17]，＞0.2的研究有3項(xiàng)Owen[8]、Huang[15]、Giannoni[16]，研究文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果（圖1）。

2.2 納入研究的基本特征

最終納入7項(xiàng)研究中共有507例患者，其中，男性340例，女性167例，平均年齡62～70歲。疾病類型：心腦血管病患者280例，其中伴斑塊厚度＞2 mm的患者104例，缺血性腦卒中患者176例；頸動(dòng)脈狹窄＞30%的患者227例，其中狹窄＞30%的患者190例；所有患者伴發(fā)其他疾病見表1。

2.3 文獻(xiàn)納入方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

7個(gè)納入研究中，1篇[17]滿足11條標(biāo)準(zhǔn)，5篇[8,12,13,15,16]達(dá)到10條標(biāo)準(zhǔn)，1篇[14]滿足9條標(biāo)準(zhǔn)。因此，納入的7篇文獻(xiàn)能完全代表所研究疾病，表明接受檢查的研究對(duì)象人群代表性較好，發(fā)生疾病譜偏倚的可能性較小。7篇文獻(xiàn)兩方法間檢測(cè)時(shí)間間隔短，發(fā)生疾病進(jìn)展偏倚的可能性小，所有文獻(xiàn)試驗(yàn)組均接受了金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)，表明無多重參照偏倚發(fā)生的可能。另外，所有文獻(xiàn)均清楚描述CEUS的結(jié)果判讀是在不知曉金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)結(jié)果的情況下進(jìn)行，提示對(duì)診斷性試驗(yàn)判讀偏倚是否會(huì)發(fā)生描述清楚。7篇文獻(xiàn)[8,12-17]均對(duì)結(jié)果進(jìn)行了描述（表2）。

2.4 Meta分析結(jié)果

在本研究中，Meta-Disc 1.4軟件輸出的SROC 曲線不呈“肩臂”狀分布，且Spearman相關(guān)系數(shù)=0.148，P=0.751，提示SEN與1-SPE呈陰性相關(guān)，不存在閾值效應(yīng)；對(duì)其他來源進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為：各研究結(jié)果間SPE（χ2=23.10，P=0.0008，I2=74.0%）、SEN（χ2=79.31，P=0.0000，I2=92.4%），DOR（Cochran-Q=24.05，P=0.005）。鑒于文獻(xiàn)間存在顯著的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析結(jié)果顯示SPE合并=0.78，95%CI：0.72～0.84；SEN合并=0.68，95%CI：0.63～0.73；+LR=2.92，95%CI：1.60～5.33；-LR=0.34，95%CI：0.19～0.61；DOR合并=9.47，95%CI：3.33～26.95；AUC=0.8346。基于亞組分析診斷比值比與異質(zhì)性結(jié)果，見表3。將每個(gè)研究逐一排除后進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示SEN合并和SPE合并未見明顯改變，說明結(jié)果的穩(wěn)定性較好（圖2～7）。

3 討論

3.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢查方法

頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉和頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的定義為內(nèi)膜中層厚度＞1.2 mm[18]。彩色多普勒超聲檢查雖然是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和鑒別頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的有效檢查手段之一，灰階超聲能較準(zhǔn)確地顯示斑塊的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方有無衰減、側(cè)方有無聲影、縱橫比，另外彩色血流顯像可以觀察腫塊內(nèi)部及周邊有無血流信號(hào)，確定血流信號(hào)的強(qiáng)度及分布情況，并進(jìn)行多血管、多部位取樣，對(duì)取得的脈沖多普勒進(jìn)行分析，但由于混響存在和分辨力的限制，有時(shí)諸多部位與組織例如心內(nèi)膜顯示模糊，無法顯示小血管，則應(yīng)結(jié)合超聲造影來增強(qiáng)病灶顯示協(xié)助診斷。

超聲造影劑最初被批準(zhǔn)用于技術(shù)上存在困難的患者, 例如增強(qiáng)心腔邊界強(qiáng)度提高超聲心動(dòng)圖圖像的質(zhì)量。這些化合物有薄而柔軟的超薄殼外膜，其內(nèi)含高密度的惰性氣體[19]，可產(chǎn)生微氣泡與血液內(nèi)紅細(xì)胞一起循環(huán)流動(dòng)，并迅速通過肺循環(huán)代謝[20]。利用現(xiàn)代一應(yīng)俱全的商業(yè)超聲設(shè)備的超聲成像策略，超聲造影技術(shù)清晰地顯示在組織內(nèi)血管和微循環(huán)灌注影像成為可能。此應(yīng)用程序已被用于區(qū)分正常與異常灌注心肌，以及描述類似像腫瘤或血栓的心室腔內(nèi)腫塊。相比在血栓內(nèi)對(duì)比信號(hào)的缺失，與血管瘤中新生血管形成的對(duì)比信號(hào)顯示得更為豐富，目前該設(shè)想已經(jīng)應(yīng)用到與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)聯(lián)的滋養(yǎng)層血管可視化檢測(cè)與診斷領(lǐng)域，對(duì)其診斷準(zhǔn)確性定量和定性的Meta分析結(jié)果也得到一致認(rèn)同。

3.2 Meta分析的主要發(fā)現(xiàn)

在納入的507例患者，結(jié)果顯示：采用CEUS診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的SEN為68%，SPE為78%，說明漏診率為32%，誤診率22%。+LR為2.92＞1，說明CEUS診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為陽性時(shí)，有患頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的可能性；-LR為0.34＜1，說明彩色CEUS診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為陰性時(shí)，不能排除患頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可能性。AUC為0.8346，表明其診斷效能較高。OR為9.47，提示CEUS對(duì)鑒別粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管具有較高的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果也充分顯示了在診斷人群中，CEUS的SEN變化范圍不大（0.63～0.73），提示該診斷穩(wěn)定性較好。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表3 Meta分析在研究方法論的差異匯總結(jié)表

圖2 CUES診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑內(nèi)新生血管SPE的Meta分析

圖3 CUES診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑內(nèi)新生血管SEN的Meta分析

圖4 CUES診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑內(nèi)新生血管DOR的Meta分析

圖5 納入研究的SROC曲線

本次Meta分析中，CEUS診斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊存在一定漏診率（32%）和誤診率（22%），提示CEUS定量方法存在一定的局限性：①在斑塊的流量通常是由離散的移動(dòng)微氣泡間歇性出現(xiàn)反映，而不是像在大血管內(nèi)連續(xù)大量的灌注，CEUS定量比較困難或不準(zhǔn)確；②由于頸動(dòng)脈搏動(dòng)和呼吸動(dòng)作將導(dǎo)致斑塊體表位置不斷改變，造成參數(shù)測(cè)量不準(zhǔn)確；③當(dāng)目標(biāo)血管因?yàn)閯?dòng)脈搏動(dòng)或患者呼吸時(shí)，強(qiáng)烈的微氣泡信號(hào)從頸動(dòng)脈管腔內(nèi)，可能被無選擇地采集成反映直接相鄰斑塊的映射信號(hào)。由于空間異質(zhì)性衰減效應(yīng)[21]，時(shí)間強(qiáng)度曲線分析也可能是有限的，是由非均勻的組織分布或探頭和皮膚間的不均勻接觸引起的，然而，該半自動(dòng)軟件的進(jìn)一步成熟有可能克服這些限制。最近，新的計(jì)算機(jī)輔助定量軟件衰減校正、最大強(qiáng)度投影、運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償技術(shù)已發(fā)展到能實(shí)現(xiàn)斑塊灌注可靠和重復(fù)性試驗(yàn)等分析[22,23]。定量方法可能是對(duì)IPN變化更有用的串行的比較，特別是在對(duì)IPN的進(jìn)展藥物干預(yù)的療效評(píng)價(jià)。

圖6 CUES診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑內(nèi)新生血管+LR的Meta分析

圖7 CUES診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑內(nèi)新生血管-LR的Meta分析

由于納入7項(xiàng)研究間有輕—中度的異質(zhì)性，根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度、機(jī)械指數(shù)、造影劑進(jìn)行亞組分析（表3），結(jié)果顯示研究間的異質(zhì)性與下列因素相關(guān)：①頸動(dòng)脈狹窄程度；②使用不同的造影劑；③使用不同的機(jī)械指數(shù)值。上述這些結(jié)果提示超聲造影需要提高試驗(yàn)方法的標(biāo)準(zhǔn)化以確保可靠性和可重復(fù)性，只有這樣才能切實(shí)有效地整合到臨床實(shí)踐中。顯然，統(tǒng)一、規(guī)范超聲造影方法對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊新生血管診斷很有必要。針對(duì)此類現(xiàn)象，可考慮采用以下基本策略：首先，獲得基線B型超聲頸動(dòng)脈圖像（在頸動(dòng)脈球遠(yuǎn)端的1.5 cm處），以確定斑塊的存在。其次，當(dāng)靜脈滴注或緩慢手推注）造影劑時(shí)，建議使用低的機(jī)械指數(shù)（0.17～0.20）生成頸動(dòng)脈影像，同時(shí)數(shù)字化采集和存儲(chǔ)實(shí)時(shí)增強(qiáng)縱向和短軸頸動(dòng)脈超聲造影錄像。第三、定性評(píng)估造影劑可能出現(xiàn)的位置和強(qiáng)度等級(jí)（G評(píng)分系統(tǒng)[24]或VV評(píng)分系統(tǒng)[25]）。

3.3 本研究的優(yōu)勢(shì)與局限性

本項(xiàng)Meta分析是有限使用病理組織學(xué)或臨床癥狀作為對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)的參考測(cè)試，樣本選擇可能存在偏倚，其中包括組織學(xué)樣本之間的差異和超聲圖像選擇的切面差異，以及兩者之間微血管的解剖和灌注狀況不同均可降低組織標(biāo)本和CEUS之間的檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性；第二，新生血管不僅在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)證實(shí)有明顯狹窄斑塊中發(fā)現(xiàn)，且在沒有明顯生理學(xué)狹窄的斑塊中也可檢測(cè)到新生血管。因此，臨床事件作為主要結(jié)局指標(biāo)可能是未來優(yōu)先研究的熱點(diǎn)。本研究對(duì)作為組織學(xué)和臨床診斷的“對(duì)比試驗(yàn)”進(jìn)行了亞組分析，兩組的DOR存在中度的異質(zhì)性，一方面，因斑塊所產(chǎn)生明顯的臨床癥狀或無癥狀取決于是否在最近的一項(xiàng)臨床腦血管事件中形成新生血管。它被認(rèn)定是頸動(dòng)脈斑塊病變導(dǎo)致臨床事件發(fā)生的主要誘因。然而，在有癥狀組的一些腦血管事件可繼發(fā)于無心腦血管疾病，因?yàn)檫@些患者沒有發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊形成。另一方面，大部分無癥狀伴有斑塊的患者，其影像圖譜上顯示有豐富的新生血管形成，但未引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，提示斑塊內(nèi)新生血管形成與臨床癥狀之間無明顯的因果關(guān)系。此外，由于操作者經(jīng)驗(yàn)和技巧對(duì)超聲診斷結(jié)果具有一定的影響，這是超聲檢查的局限性之一。CEUS對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊診斷準(zhǔn)確性尚需更多高質(zhì)量的前瞻性多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.4 臨床意義和未來研究方向

現(xiàn)有研究證實(shí)CEUS診斷IPN敏感性和特異性都較高。然而，需考慮以下影響因素：首先，有研究[26]表明CUES檢查過程中超聲束會(huì)發(fā)生非線性傳播。這種現(xiàn)象隨造影劑量增加將更明顯，并且取決于血管內(nèi)造影劑的濃度及氣泡的大小。因此，確保斑塊內(nèi)新生血管顯像質(zhì)量最優(yōu)方案是病灶內(nèi)保持較低濃度小微泡。Nakamura等[27]隨機(jī)選擇20例患者，在收縮期和舒張末期階段心電門控序列幀之間比較目標(biāo)區(qū)域斑塊灰度變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沒有兩幀之間灰度等級(jí)沒有變化，表明循環(huán)變化所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)定量評(píng)價(jià)的影響最小。Iezzi[17]等發(fā)現(xiàn)，兩種改進(jìn)的診斷性能和更大的定量對(duì)比度增強(qiáng)趨勢(shì)是通過增加造影劑劑量來實(shí)現(xiàn)。第二，有限的檢測(cè)在高對(duì)比度增強(qiáng)和伴隨著相關(guān)的聲學(xué)陰影的鈣化斑塊可能會(huì)干擾陽性研究結(jié)果。建議使用多維度超聲切面，可以避免偽影從而提高診斷正確率。Gourineni等[28]最近三維超聲造影的初步研究中，利用四維探頭、使用新型半自動(dòng)圖像分析算法來區(qū)分管腔、血管腔內(nèi)斑塊、斑塊內(nèi)血管后，最終獲得了頸動(dòng)脈和斑塊的容積成像，證實(shí)了CEUS檢測(cè)斑塊內(nèi)血管強(qiáng)度與磁共振檢測(cè)及計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)果高度一致。在未來，三維對(duì)比頸動(dòng)脈圖像將有可能成為檢測(cè)和分析粥樣硬化斑塊新生血管的首選方法，而不僅僅是單一的切面。最后，目前超過一半的研究選擇明顯的頸動(dòng)脈狹窄或最厚的斑塊為研究目標(biāo)，但最厚的斑塊可能不是主要致病因素。

綜上所述， CEUS對(duì)診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊新生血管更有優(yōu)勢(shì)，伴隨著三維容積成像及計(jì)算機(jī)輔助成像等現(xiàn)代新技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和聯(lián)合應(yīng)用，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷準(zhǔn)確性將會(huì)逐漸提高、其治療及預(yù)后評(píng)估也會(huì)更加完善。

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The role of carotid atherosclerotic plaque neovascularization in the indicator of plaque vulnerability:a meta-analysis

Wu Pingyong*, Chen Wenwei, Hu Wei, Sun Bin, Chen Liao, Huang Xingyue, Huang Xin.
*Department of ultrasound, Ren-min Hospital, Wuhan Medical University, Wuhan 200433, China.
Corresponding author: Chen Weiwen, Email: pingyong71@163.com

ObjectiveTo study the clinical value of contrast enhanced ultrasound (CEUS) for diagnosing carotid atherosclerotic plaque.MethodsWe searched the databases including The Cochrane Library (Issue 3, 2016), EMbase,PubMed for diagnostic tests on carotid atherosclerotic plaque diagnosed with CEUS vs. with pathological biopsy or systemic (golden standard) from 1982 to the November, 2016. Two reviewers independently screened literature according to the inclusion and exclusion criteria, extracted data, and assessed the methodological quality of the included studies according to (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies, QUADAS) items. The Meta-DiSc software (version 1.4) was used to conduct pooling on sensitivity, specificity, positive likelihood radio, and negative likelihood radio. Heterogeneity test was performed and the summary receiver operating characteristic curve (SROC) was drawn for area under the curve (AUC). ResultsA total of 7 studies involving 507 patients were included. The results of meta-analysis showed that, SEN, SPE, +LR, -LR and DOR were (0.68, 95%CI: 0.63～0.73), (0.78, 95%CI: 0.72～0.84),(3.16, 95%CI: 0.93～10.72), (0.34, 95%CI: 0.19～0.61) and (9.47, 95%CI: 3.33～26.95), respectively. The AUC of SROC curve was 0.8346.ConclusionCurrent evidence shows that CEUS is a promising noninvasive diagnostic modality for detecting intra-plaque neovascularization. Standardization of quantitative analysis and visual grading classification is needed to increase reliability and reduce technical heterogeneity.

Carotid atherosclerotic plaque; Contrast enhanced ultrasound; Meta-analysis; Diagnostic test;Intra-plaque neovascularization

R543.5

A

1674-4055(2017)11-1310-06

1200433 武漢,武漢大學(xué)人民醫(yī)院超聲影像科

陳文衛(wèi),E-mail:pingyong71@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.11.06

本文編輯；張超，姚雪莉