曹春峰，尉傳社，楊彥，林慶祿

(1江蘇大學附屬第四醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212001；2江蘇大學附屬醫(yī)院；3中國人民解放軍第88醫(yī)院)

孕晚期宮內生長受限胎兒彩色多普勒血流顯像相關參數變化及意義

曹春峰1，尉傳社2，楊彥1，林慶祿3

(1江蘇大學附屬第四醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212001；2江蘇大學附屬醫(yī)院；3中國人民解放軍第88醫(yī)院)

目的探討孕晚期宮內生長受限(FGR)胎兒臍動脈、大腦中動脈、主動脈峽部血流參數變化。方法選取孕晚期胎兒FGR孕婦40例(觀察組)，同期胎兒宮內發(fā)育正常孕婦100例(對照組)，分別于孕32～34、34～36、36～40周時進行彩色多普勒超聲，測量臍動脈搏動指數(PI)、阻力指數(RI)及收縮期末流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)，計算PSV/EDV(S/D)；大腦中動脈搏動指數(PI)、阻力指數(RI)及收縮期末流速(PSV)；主動脈峽部PSV、收縮末反流流速(ESRV)及二者比值(PSV/ESRV)。結果觀察組孕32～34、34～36、36～40周時胎兒臍動脈PI、RI、S/D均高于對照組；胎兒大腦中動脈PI、RI均低于對照組；胎兒主動脈峽部ESRV均高于對照組，PSV/ESRV均低于對照組；組間比較P均<0.05。兩組各時間點胎兒大腦中動脈及主動脈峽部PSV比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論孕晚期胎兒宮內生長受限胎兒臍動脈、大腦中動脈、主動脈峽部血流參數均出現改變，臍動脈和大腦中動脈PI、RI、S/D以及主動脈峽部ESRV、PSV/ESRV均可作為評價FGR的敏感指標。

宮內生長受限；彩色多普勒超聲；臍動脈；大腦中動脈；主動脈弓峽部

胎兒宮內生長受限(FGR)亦被稱為胎盤功能不良綜合征或胎兒營養(yǎng)不良綜合征，是指在各種因素影響下胎兒未能獲得其所應有的生長潛力，其發(fā)生可能與母體因素、胎兒因素及胎盤因素有關[1]。目前普遍認為，胎兒宮內營養(yǎng)供應異常及胎盤功能異常是FGR的主要發(fā)病機制[2,3]。FGR不僅嚴重影響胎兒發(fā)育，而且可能導致圍產兒患病率和病死率異常升高[4,5]。既往多采用超聲檢查雙頂徑、頭圍等指標診斷FGR，但是胎兒生長情況存在個體差異，單純檢測身體發(fā)育指標診斷FGR易出現假陽性結果。近年來，彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢測血流參數逐漸應用于FGR的評估。本研究回顧性分析孕晚期FGR胎兒臍動脈、大腦中動脈、主動脈峽部血流參數變化，探討其評價FGR的臨床價值。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2015年1月～2016年12月我院收治的FGR孕婦40例(觀察組)，年齡22～45(29.4±5.2)歲，孕32～40周；選取同期胎兒宮內發(fā)育正常孕婦100例(對照組)，年齡21～43(28.7±5.0)歲，孕32～40周；兩組年齡、孕周具有可比性。觀察組雙頂徑(7.0±0.9)cm、頭圍(25.9±2.8)cm、腹圍(23.3±3.2)cm、股骨徑(5.0±1.1)mm，對照組雙頂徑(8.8±1.2)cm、頭圍(30.6±3.7)cm、腹圍(30.4±5.3)cm、股骨徑(6.4±1.2)mm，觀察組上述指標均小于對照組(P均<0.05)。FGR診斷符合第六版《婦產科學》診斷標準。兩組均為單胎，在妊娠過程中無妊娠并發(fā)癥，無吸煙和飲酒史，無胎盤異?；蚧翁骸?/p>

觀察組足月妊娠36例，胎兒出生時Apgar評分≤7分，出生體質量1 250～2 600 g，6例胎兒出生時發(fā)育正常、6例重度窒息、24例輕度窒息、4例于孕34周時胎死宮內。對照組均為足月妊娠，胎兒出生時Apgar評分均>7分，出生體質量2 500～4 200 g；其中91例胎兒出生時發(fā)育正常、9例出生時輕度窒息。觀察組異常妊娠結局34例，對照組9例，兩組比較P<0.05。異常妊娠結局判定標準：胎兒(孕≥37周)出生體質量<2 500 g或低于相同孕齡胎兒平均體質量的兩個標準差；新生兒出生時Apgar評分≤7分[6]；胎死宮內；出生時發(fā)生缺氧并發(fā)癥，如腦癱等；滿足上述條件至少一條判定為異常妊娠結局。

結果顯示，觀察組孕32～34、34～36、36～40周時胎兒臍動脈PI、RI、S/D均高于對照組；胎兒大腦中動脈PI、RI均低于對照組；胎兒主動脈峽部ESRV均高于對照組，PSV/ESRV均低于對照組；組間比較P均<0.05。兩組各時間點胎兒大腦中動脈及主動脈峽部PSV比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1～3。

表1 兩組胎兒臍動脈PI、RI、S/D比較

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05。

2 討論

FGR是圍生期常見并發(fā)癥之一，FGR胎兒病死率為正常胎兒的4～6倍[7]。研究證實，FGR在一定程度上影響胎兒生長發(fā)育，并對其兒童期和青春期智力、體能發(fā)育造成負面影響[8～10]。目前，對于此類胎兒臨床尚缺乏早期診斷及預測其妊娠結局的特異性方法[11]。

表2 兩組胎兒大腦中動脈PI、RI、PSV比較

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05。

表3 兩組胎兒主動脈峽部PSV、ESRV、PSV/ESRV比較

注：與對照組同時間點比較，*P<0.05。

臍動脈是聯(lián)系母體血液系統(tǒng)及胎兒血液系統(tǒng)的紐帶，其血流動力學改變可反映胎盤與母體的病理變化。隨著胎盤逐漸發(fā)育成熟，臍動脈阻力(可反映胎兒-胎盤的循環(huán)狀態(tài))逐漸降低，血流量逐漸增加，以滿足胎兒的物質代謝需要，確保胎兒正常生長發(fā)育[12]。大腦中動脈供應顱腦血液，其血流變化可反映胎兒腦血液循環(huán)狀態(tài)，胎兒大腦中動脈血流動力學參數可用于評價胎兒宮內窘迫。

本研究在總結了國內外學者研究成果的基礎上，對臍動脈和大腦中動脈血流參數做了優(yōu)化選擇，臍動脈以S/D、RI、PI作為觀察指標，大腦中動脈以RI、PI、PSV為觀察指標；主動脈峽部由于特殊的血流特點[14]，選擇PSV、ESRV及二者比值作為觀察指標[13]。結果顯示，觀察組孕32～34、34～36、36～40周時胎兒臍動脈PI、RI、S/D均高于對照組。FGR胎兒母體胎盤血流阻力增加，臍血流阻力亦隨之增大，導致臍動脈PI、RI、S/D升高，進入胎盤血氧進一步減少，宮內缺氧程度逐漸加重。如FGR胎兒持續(xù)缺氧，可使周圍循環(huán)血流阻力加大以致血供減少，影響機體生長發(fā)育；同時，腎臟血流量及羊水相應減少，影響宮內環(huán)境和圍產兒結局。觀察組孕32～34、34～36、36～40周時大腦中動脈RI、PI均低于對照組。當機體出現缺血缺氧時，大腦中動脈發(fā)生代償反應，血管擴張，血流阻力下降，以適應機體最大限度供應腦部血流量[15]。但是，當缺氧進一步加重時大腦中動脈阻力進一步增加，此時大腦中動脈處于失代償狀態(tài)，其血流變化并不能真實反映腦缺氧狀態(tài)，需結合其他血流參數進行準確評估。本研究兩組各時間點大腦中動脈PSV比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與代償機制啟動使血流峰值變化不大有關。

近年來，隨著彩色多普勒超聲技術的不斷發(fā)展，臍動脈及大腦中動脈血流參數應用于臨床的研究日漸增多，但二者的敏感性和特異性未進一步提高[16]。隨著主動脈峽部相關研究的開展，臨床監(jiān)測FGR又多了一可供參考指標，使得通過多血管分析FGR更具說服力。本研究觀察組孕32～34、34～36、36～40周時胎兒主動脈峽部ESRV均高于對照組，PSV/ESRV均低于對照組，兩組各時間點PSV比較差異無統(tǒng)計學意義。主動脈峽部位于動脈導管與主動脈弓交叉處，受主動脈和肺主動脈雙重血流影響。當胎兒發(fā)生FGR時，隨著周圍血管缺血缺氧的激發(fā)，機體發(fā)動代償機制促進血管擴張以增加血流灌注，同時產生乳酸、腺苷等代謝產物，擴張血管，導致心臟排血量降低。主動脈峽部對缺血缺氧較敏感，此處心肌對缺血缺氧可迅速作出代償反應，產生“心保護效應”。此時如發(fā)生右心室后負荷加大或左心室負荷降低，主動脈峽部ESRV將異常增高[14]，但心臟的代償效應可使PSV變化不明顯。研究發(fā)現，PSV/ESRV能更準確反映主動脈峽部血流情況；由于主動脈峽部位置特殊，PSV/ESRV能消除多普勒取樣線與夾角產生的頻譜誤差[17]。觀察組ESRV升高、PSV/ESRV降低說明胎兒各器官血氧供應發(fā)生重新分配，此類胎兒往往是新生兒窒息的高發(fā)人群。有研究指出，當胎兒發(fā)生FGR時，其血流指數的改變早于靜脈導管[18]。因此，主動脈峽部血流指標ESRV及PSV/ESRV水平變化可能用于早期診斷FGR，并為產科決策是否終止妊娠提供參考依據； PSV/ESRV以指數形式存在，其臨床應用價值更高。

綜上所述，孕晚期宮內生長受限胎兒臍動脈、大腦中動脈、主動脈峽部血流參數均出現異常改變，臍動脈和大腦中動脈PI、RI、S/D以及主動脈峽部ESRV、PSV/ESRV值均可作為評價FGR的敏感指標。

[1] 羅曉芳,漆洪波.胎兒生長受限的胎盤因素及其臨床診治[J].中國實用婦科與產科雜志,2016,32(4):298-302.

[2] Damron DP. A practical approach to fetal growth restriction[J]. Obstet Gynecol, 2014,124(1):1057.

[3] 章茜,姜緯.低分子肝素聯(lián)合低分子右旋糖酐治療胎兒宮內生長受限的效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,54(45):73-74.

[4] 曾南萍.彩色多普勒檢測妊高癥患者胎兒大腦中動脈和臍動脈的價值研究[J].當代醫(yī)學,2014,2(31):78-79.

[5] 魯嘉,孟華,姜玉新,等.中孕篩查期胎兒循環(huán)血流動力學參數及與胎兒生長發(fā)育的相關性[J].協(xié)和醫(yī)學雜志,2014,16(1):68-73.

[6] 陳鶯春.臍動脈血血氣分析、Apgar評分評價新生兒窒息的臨床意義[J].中國醫(yī)療前沿,2010，5(10)：42-62

[7] Afrakhteh M, Moeini A, Taheri MS, et al. Uterine Doppler velocimetry of the uterine arteries in the second and third trimesters for the prediction of gestational outcome[J]. Rev Bras Ginecol Obstet, 2014,36(1):35-39.

[8] 王春霞,齊峰,休霞,等.宮內生長受限胎兒動靜脈多普勒改變及與圍生結局相關性研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2015,23(2):50-53.

[9] Crimmins S, Desai A, Block-Abraham D, et al.A comparison of Doppler and biophysical findings between liveborn and stillborn growth-restricted fetuses[J]. Am J Obstet Gynecol, 2014,211(6):669.

[10] 程艷紅,錢敏.多普勒超聲評估胎兒生長受限的研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(13):6007-6009.

[11] 鐘素霞.超聲多普勒檢測UA及MCA血流參數預測胎兒FGR[J].吉林醫(yī)學,2014,35(14):3002-3003.

[12] Kafkasl A, Türküoglu I, Turhan U. Maternal，fetal and perinatal characteristics of preeclampsia cases with and without abnormalities in uterine artery Doppler indexes[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2013,26(9):936-940.

[13] Mari G, Hanif F, Kruger M, et al. Middle cerebral artery peak systolic velocity: a new Doppler parameter in the assessment of growth-restricted fetuses[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007,29(3):310-316.

[14] Acharya G. Technical aspects of aortic isthmus Doppler velocimetry in human fetuses[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009,33(6):628-633.

[15] 李天剛,楊磊,王藝璇,等.胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數及其比值在診斷胎兒宮內缺氧中的價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2013，15(5):311-314.

[16] Apocalypse IG, Osanan GC. Combined use of the cardiofemoral index and middle cerebral artery Doppler velocimetry for the prediction of fetal anemia[J]. Int J Gynecol Obstet, 2010,111(3):205-208.

[17] 袁美貞,任蕓蕓.胎兒主動脈峽部血流多普勒指標的臨床價值[J].上海醫(yī)學影像,2012,21(3):168-172.

[18] Rizzo G, Capponi A, Vendola M, et al. Relationship between aortic isthmus and ductus venosus velocity waveforms in severe growth restricted fetuses[J]. Prenatal Diagnosis, 2008,28(11):1042-1047.

林慶祿(E-mail: lin_1011peony@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.40.030

R714.5

B

1002-266X(2017)40-0089-03

2017-03-10)