張萍淑，吳小英，孔祥慧，元小冬，鄧紅亮，張健

(1華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院，河北唐山063000；2河北省神經(jīng)生物機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3唐山市神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

慢性單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者腦動(dòng)脈血流分流觀察

張萍淑1，2，3，吳小英1，2，孔祥慧1，元小冬1，2，3，鄧紅亮1，張健3

(1華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院，河北唐山063000；2河北省神經(jīng)生物機(jī)能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3唐山市神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

目的觀察慢性單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞后，其遠(yuǎn)端的大腦前動(dòng)脈(ACA)和大腦后動(dòng)脈(PCA)向大腦中動(dòng)脈(MCA)供血區(qū)域分流的情況。方法選擇由磁共振血管成像和頸動(dòng)脈血管超聲檢查證實(shí)的單側(cè)慢性頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者94例(左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞45例、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞49例)，采用彩色經(jīng)顱多普勒超聲儀檢測其ACA、PCA、MCA的平均血流速度和搏動(dòng)指數(shù)，據(jù)此判斷是否有ACA、PCA向MCA供血區(qū)域分流的情況及軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放情況。結(jié)果94例患者中，患側(cè)PCA向同側(cè)MCA形成腦血流分流者47例、未形成腦血流分流者47例，患側(cè)ACA向同側(cè)MCA均未形成腦血流分流。依據(jù)腦血流分流的形成情況，判斷患側(cè)PCA與同側(cè)MCA軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放者47例，沒有患側(cè)ACA與同側(cè)MCA軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放者。結(jié)論慢性單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者具有患側(cè)PCA向MCA供血區(qū)域分流的特征，沒有明顯的患側(cè)ACA向MCA供血區(qū)域分流現(xiàn)象。

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；腦動(dòng)脈血流分流；軟腦膜側(cè)支循環(huán)；大腦前動(dòng)脈；大腦中動(dòng)脈；大腦后動(dòng)脈；血流速度；血管搏動(dòng)指數(shù)

慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是發(fā)生缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，往往繼發(fā)閉塞側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的大腦前動(dòng)脈(ACA)和大腦中動(dòng)脈(MCA)這兩條分支動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變，而腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)這種重要的腦血管結(jié)構(gòu)儲(chǔ)備功能能否及時(shí)發(fā)揮作用則是影響卒中發(fā)病和預(yù)后的重要因素。腦動(dòng)脈血流分流的產(chǎn)生是慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者患側(cè)ACA和(或)大腦后動(dòng)脈(PCA)向MCA遠(yuǎn)端供血區(qū)域開放的二級(jí)側(cè)支循環(huán)，即軟腦膜側(cè)支循環(huán)供血的主要來源，它可以反映患側(cè)ACA和PCA與MCA之間形成軟腦膜側(cè)支循環(huán)的開放情況，能夠直接改善閉塞側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域腦組織的低灌注狀態(tài)，避免和減輕腦組織損害[1～5]。軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放的臨床診斷以往主要依靠DSA這種有創(chuàng)性檢查技術(shù)，現(xiàn)今彩色經(jīng)顱多普勒超聲儀(TCD)這種無創(chuàng)性技術(shù)的快速發(fā)展，使我們能夠借此觀察相關(guān)腦動(dòng)脈的血流分流情況，進(jìn)行軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放狀態(tài)的評(píng)價(jià)[6,7]。慢性單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞可以同時(shí)影響同側(cè)ACA與MCA的血流灌注狀態(tài)，其腦血流分流特征尚不完全清楚。為此，我們對慢性單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者ACA和PCA向MCA供血區(qū)域的血流分流特征進(jìn)行了觀察，進(jìn)而推測其軟腦膜側(cè)支循環(huán)的開放情況，為指導(dǎo)此類患者的臨床治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)[8,9]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年9月～2015年12月開灤總醫(yī)院收治的經(jīng)磁共振血管成像和頸部血管超聲雙重檢查證實(shí)的單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段完全閉塞患者94例(均非急性腦梗死或心血管疾病入院)，男79例，女15例；年齡(61.81±8.43)歲；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞 45例、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞49例；其中有吸煙史者43例、飲酒者33例、高血壓64例、糖尿病21例、高脂血癥30例、各種卒中病史26例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 腦動(dòng)脈血流檢測方法 94例患者在入院48 h內(nèi)接受TCD(德國DWL-BOX型，探頭頻率為2 MHz)檢查，嚴(yán)格按美國TCD操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作[10]。經(jīng)顳窗檢測患者雙側(cè)MCA主干(M1段)、ACA交通前段(A1段)、PCA交通前段(P1段)的平均血流速度(Vm)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.3 腦血流分流形成及軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放判斷標(biāo)準(zhǔn)[3～5]具備以下3條標(biāo)準(zhǔn)可判斷為腦血流分流形成：①患側(cè)ACA、PCA兩條血管或其中之一的Vm大于同側(cè)MCA的Vm；②患側(cè)ACA和(或)PCA的Vm大于健側(cè)同名動(dòng)脈Vm的30%以上；③患側(cè)ACA和(或)PCA的PI小于1.2。如果形成了腦血流分流即可判斷為ACA或PCA與同側(cè)MCA之間的軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放，并經(jīng)其產(chǎn)生代償性血液供應(yīng)。

2 結(jié)果

94例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者患側(cè)及健側(cè)MCA、ACA、PCA的Vm及PI見表1。表1顯示，94例患者中，患側(cè)PCA向同側(cè)MCA形成腦血流分流者47例、未形成腦血流分流者47例，患側(cè)ACA向同側(cè)MCA均未形成腦血流分流。依據(jù)腦血流分流的形成情況，判斷患側(cè)PCA與同側(cè)MCA軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放者47例，無患側(cè)ACA與同側(cè)MCA軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放者。

表1 94例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者患側(cè)和健側(cè)MCA、ACA、PCA的Vm及

3 討論

由ACA或PCA向MCA的腦血流分流形成，是ACA或PCA的部分血液由相應(yīng)部位開放的軟腦膜側(cè)支循環(huán)向同側(cè)血流灌注不足的MCA腦組織供應(yīng)區(qū)代償性供血，以增加其血液供應(yīng)而滿足這一區(qū)域腦組織生理活動(dòng)的需要；而ACA或PCA與MCA之間的壓力梯度差，是促使軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放和腦血流分流形成的重要條件。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，經(jīng)TCD檢查發(fā)現(xiàn)具有腦血流分流的患者，DSA檢查證實(shí)87.50%可見到軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放，腦血流分流檢查診斷軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放的敏感性達(dá)81.00%、特異性達(dá)76.70%。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者的患側(cè)沒有產(chǎn)生由ACA向同側(cè)MCA的大腦前部腦血流分流，但患側(cè)出現(xiàn)由PCA向同側(cè)MCA的大腦后部腦血流分流的概率很高，說明此類患者主要產(chǎn)生患側(cè)大腦后部腦血流分流，通過啟動(dòng)開放的患側(cè)PCA與同側(cè)MCA之間軟腦膜側(cè)支循環(huán)，代償性地改善患側(cè)MCA供血區(qū)域的血流灌注不足，保障相應(yīng)腦組織生理功能的需要。

本研究結(jié)果顯示，慢性單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者的患側(cè)ACA向同側(cè)MCA沒有出現(xiàn)明顯的高血流速度等提示腦血流分流形成的血流動(dòng)力學(xué)變化，而患側(cè)PCA的Vm高達(dá)同側(cè)MCA的1.8倍，并且比健側(cè)PCA的Vm增快42.55%，同時(shí)PI值小于1.2，出現(xiàn)了典型的患側(cè)PCA向同側(cè)MCA腦血流分流的特征?；紓?cè)PCA的PI又大于同側(cè)MCA的PI，即患側(cè)PCA與同側(cè)MCA供血區(qū)域形成了明顯的血流灌注壓梯度，為患側(cè)PCA與同側(cè)MCA之間的軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放提供了血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。依據(jù)腦血流分流形成的判斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷此類患者沒有形成患側(cè)ACA向同側(cè)MCA的大腦前部腦血流分流，但患側(cè)PCA向同側(cè)MCA的大腦后部腦血流分流概率高達(dá)50.00%，這一結(jié)果提示此類患者通常不會(huì)產(chǎn)生明顯的大腦前部腦血流分流現(xiàn)象，而以產(chǎn)生患側(cè)大腦后部腦血流分流作為主要的代償性反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，在我們收治的94例患者中，患側(cè)PCA與同側(cè)MCA之間軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放率為50.00%，但沒有患側(cè)ACA與同側(cè)MCA之間軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放，說明此類患者主要通過患側(cè)PCA與同側(cè)MCA之間的軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放產(chǎn)生代償性供血，以改善患側(cè)MCA供血區(qū)域的血流灌注不足。在研究沒有發(fā)現(xiàn)患側(cè)ACA與同側(cè)MCA之間的軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放者。

對于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者，側(cè)支循環(huán)能否開放是影響其缺血性腦血管病發(fā)病的重要因素，其中以前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈為代表的一級(jí)側(cè)支循環(huán)可以直接通過解剖結(jié)構(gòu)中的吻合支向缺血?jiǎng)用}供血[11,12]。有研究者[13,14]提出前交通動(dòng)脈開放可以完全代償頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞所致的同側(cè)ACA區(qū)域的低灌注，而后交通動(dòng)脈開放并不足以完全代償由閉塞所造成的低灌注血流動(dòng)力學(xué)變化。當(dāng)一級(jí)側(cè)支循環(huán)不足以代償降低的腦灌注時(shí)，以軟腦膜側(cè)支循環(huán)為代表的二級(jí)側(cè)支循環(huán)開放，并由此解剖通路產(chǎn)生腦血流分流。因此，應(yīng)用TCD檢測腦血流分流可以判斷大腦相應(yīng)區(qū)域的軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放狀態(tài)[15～17]。我們前期對納入本研究的患者一級(jí)側(cè)支循環(huán)開放的分析結(jié)果顯示，前交通動(dòng)脈開放率為28.72%%、后交通動(dòng)脈開放率為29.79%、前和后交通動(dòng)脈同時(shí)開放率為32.98%，表明多數(shù)此類患者可以產(chǎn)生一級(jí)側(cè)支循環(huán)開放，而且前、后交通動(dòng)脈開放的概率相近。本研究結(jié)果顯示，單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者的患側(cè)PCA與同側(cè)MCA之間軟腦膜側(cè)支循環(huán)開放率達(dá)50.00%，說明頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)多數(shù)患者一級(jí)側(cè)支循環(huán)開放并不足以完全代償其腦灌注不足，還需要進(jìn)一步啟動(dòng)二級(jí)側(cè)支循環(huán)——患側(cè)PCA與同側(cè)MCA之間的軟腦膜側(cè)支這種血管結(jié)構(gòu)，以滿足患側(cè)MCA低灌注供血區(qū)的腦血液供應(yīng)需求，防止此區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞缺血反應(yīng)的發(fā)生。

總之，本研究結(jié)果表明，慢性單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者具有患側(cè)PCA向MCA供血區(qū)域分流的特征，沒有明顯的患側(cè)ACA向MCA供血區(qū)域分流的現(xiàn)象。慢性單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者能夠通過啟動(dòng)患側(cè)PCA與MCA之間的軟腦膜側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，產(chǎn)生由患側(cè)PCA向同側(cè)MCA遠(yuǎn)端低灌注區(qū)域的腦血流分流，以滿足其血液供應(yīng)的需要。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.021

R445.1

B

1002-266X(2017)43-0068-03

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150839)。

元小冬(E-mail： yxd69@sohu.com)

2017-07-29)