張紅+魏希鋒

摘要：隨著國家醫(yī)療改革深入推進，分級診療制度逐步落實，醫(yī)保政策的嚴格實施，醫(yī)院的經濟指標隨之發(fā)生波動，提高醫(yī)院對醫(yī)用高值耗材財務內控管理的認識，加強高值耗材的科學化、規(guī)范化的財務內控管理水平，為醫(yī)院的健康發(fā)展提供保障。

關鍵詞：綜合醫(yī)院；高值耗材；財務管理

隨著醫(yī)用耗材的性能及品種的更新及提高，促進了醫(yī)療技術的進步及快速發(fā)展；伴隨耗材的使用，也催生了很多問題，尤其是耗材的管理方面，以及耗材在醫(yī)療過程中的占比過高一定程度上導致了醫(yī)療費用的增加。隨著國家醫(yī)改的持續(xù)推進，讓看病不再貴，降低耗材占比是主要的抓手之一，很多醫(yī)院出臺相應規(guī)定來規(guī)范耗材的使用及管理。高值耗材是醫(yī)院內部管理的重要方面，怎樣從財務管理的角度來對高值耗材進行合理控制，更好的服務臨床，服務國家醫(yī)改，減輕患者就醫(yī)負擔，本文做了以下分析，提出了改進措施。

一、高值耗材的定義

高值耗材是相對于醫(yī)用普通耗材而言，常指對醫(yī)療安全非常重要、其生產及使用過程必須進行嚴格質量控制，使用范圍?？苹覂r格高的醫(yī)療器械及材料。按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，為規(guī)范各地高值醫(yī)用耗材集中采購工作，2012年衛(wèi)生部規(guī)劃財務司發(fā)布86號文件，即《高值醫(yī)用耗材集中采購工作規(guī)范（試行）》。該文件中的高值醫(yī)用耗材指直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、臨床使用量大、價格相對較高、社會反應強烈的醫(yī)用耗材，包括介入類、骨科植入類等材料。隨著時間的推移，醫(yī)用高值耗材的范圍種類會有所變動，不同單位對高值耗材的區(qū)分可能會有差異，但總的原則是為了更好服務臨床及利于管理。

二、高值耗材在使用中存在的問題

現代綜合醫(yī)院由于臨床新技術新業(yè)務的開展，使用高值耗材的比例較高，在使用的整個環(huán)節(jié)中，存在很多問題需要解決，主要表現在以下方面：質量把關問題，價格偏高問題，科學合理管理問題、耗材增長過快問題。同時，由于“使用科室通知供應商送貨→患者使用→使用科室通知耗材管理職能部門為高值醫(yī)用耗材用量辦理入出庫手續(xù)→財務部門支付供應商貨款”這種傳統的、老的“零庫存、代銷庫”模式對高值醫(yī)用耗材進行管理，雖然減少醫(yī)院的資金占用，但導致了監(jiān)管的缺失，若出現質量問題，可追溯性差，醫(yī)療風險增加。只有解決以上問題，才能既能很好利用，又能保障安全，提高疾病的治療效果。

在高值耗材的財務管理方面，主要表現的問題是：高值耗材的使用流程不科學，財務制度執(zhí)行規(guī)范性統一性差，導致財務管理失衡。核算不規(guī)范，由于入出庫手續(xù)辦理時間節(jié)點拉長，常常導致確認支出的時點推后，造成高值醫(yī)用耗材的收支與實際不符，不符合權責發(fā)生制的財務原則。庫存管理松散，手術室等高值耗材使用科室耗材登記賬目簡單不全，庫存耗材的明細賬設置不規(guī)范，財務管理所需數據無法及時獲?。辉诮洕怂銜r由于科室的領用量與實際使用量存在出入，但是高值耗材的庫存成本又較高，所以超過預期使用量的耗材積存會降低整體的使用效率，帶來成本的增加。盤虧盤贏分析不夠，按照財務內控制度的要求，需定期或不定期對高值耗材庫進行盤點，做到賬物相符，對盤盈、盤虧的情況應查明原因，進行分析，報領導審批，為醫(yī)院管理提供決策。由于高值醫(yī)用耗材的品種、規(guī)格繁多，傳統的倉儲模式缺乏專業(yè)管理人員，臨床科室在耗材的申領和使用過程中隨機性大，而醫(yī)院每年編制部門預算僅僅停留在財務資金預算層面，很少對臨床科室層面的耗材使用預算進行指導，因此預算只是一個收入框架預算，對耗材使用的控制和約束力度很弱，沒有發(fā)揮應有的作用。

三、財務管理在高值耗材管理中的地位

國家規(guī)定的三級公立醫(yī)院建立總會計師制度是提高醫(yī)院經濟活動科學化、精細化管理水平的重要舉措，有利于強化內部控制、提高運營效益；其中預算管理與成本控制是財務管理的重要方面。醫(yī)用高值耗材的管理屬于醫(yī)院的營運內容，對高值耗材的管理質量側面反映醫(yī)院財務管理的具體質量，對其風險的管控是財務管理的重要方面。高值耗材的財務管理工作的主要目的是盡可能降低醫(yī)院的不必要開支，從而保證醫(yī)院的最大利益，切實服務臨床，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供保障。為適應新形勢下醫(yī)療業(yè)務的發(fā)展，加強對醫(yī)用耗材的監(jiān)督管理，2012年頒布的新的醫(yī)院財務會計制度，首次將衛(wèi)生材料從收入和成本項目中抽離出來，設為新的會計核算科目，利于醫(yī)院進行成本的核算及控制。醫(yī)用高值耗材的財務核算管理需要科學的財務管理制度作保障，財務管理制度的制定應當以參考醫(yī)院高值耗材的實際使用情況，還應完善財務核算管理工作過程中的運行制度。財務核算管理制度的有效實施需要有效的監(jiān)督制度，依托信息化的手段，實施一體化管理能夠對高值耗材進行全程跟蹤，一旦發(fā)現產品問題，就可以直接找到責任人進行責任確定及問責，減少損失，保障安全。

四、利用財務方法加強高值耗材管理的措施

（一）制定有財務人員參與的高值耗材管理制度

醫(yī)院成立醫(yī)用高值耗材領導小組，有財務人員及相關職能、臨床科室參與，根據相關法律法規(guī)結合實際情況制定高值耗材管理辦法及實施細則，明確高值耗材的申請及使用流程，每個環(huán)節(jié)責任人明確，對醫(yī)用高值耗材的使用全過程進行監(jiān)控。對耗材的采購、使用、監(jiān)管，費用支付規(guī)則的制定有財務人員參加，發(fā)揮財務管理的作用。按照醫(yī)院會計及財務制度，將高值耗材的會計核算科目獨立化，單獨核算其購入價格，實際銷售價格等，做到定價的合理性。在成本核算中，加大對高值耗材的源頭管理，實現成本核算的流程化；對科室的材料申請量進行盤查，做到材料的有效管理，避免舞弊現象的產生。例如我們醫(yī)院成立物資儲備與供應中心，對于高值耗材使用科室的申請流程進行處理，專人負責入庫、出庫，并有耗材的追溯機制及定期分析機制，臨床使用異常的會商及耗材退出機制，這些明顯促進了高值耗材的規(guī)范使用。加強醫(yī)院耗材在采購環(huán)節(jié)的控制，完善醫(yī)用高值耗材的庫存管理。供應商應將高值醫(yī)用耗材送入物資儲備供應中心，由中心高值耗材庫管員共同對耗材的包裝、批號、有效期，數量等進行驗收，驗收合格后簽字確認，并進行統一編碼入庫登記；醫(yī)院在手術室設置專職高值耗材管理人員，負責驗收、入庫、出庫、使用過程監(jiān)管等，使用后進行掃碼計賬。采購記錄需要做好保存，發(fā)票和審核單等需要根據財務管理制度，統一編號，并按照會計程序進行處理。endprint

（二）設立財務管理會計崗位

根據醫(yī)院的整體的財務管理任務，對醫(yī)院會計團隊進行培訓，發(fā)揮會計的能效，設置高值耗材管理會計崗位，執(zhí)行管理會計的理念和制度。將會計團隊職能記賬型向管理型轉變，明確服務臨床科室一線的理念，將醫(yī)院的財務管理工作涉及到各個部門和業(yè)務環(huán)節(jié)。醫(yī)院設立專門的高值耗材管理機構，機構應該用財務人員參與，通過以下幾個方面來發(fā)揮財務管理會計的職能。

1.增強議價能力，加強增值管理 醫(yī)院應加強資金的宏觀管理能力，基于價值的管理制定醫(yī)院的規(guī)劃，將采購視作一個增值途徑。增強議價能力是耗材采購的一個重要環(huán)節(jié)。針對支付環(huán)節(jié)，根據高值耗材的采購及使用情況，合理安排耗材款項的支付，盡可能的縮短應付款項周期，為供應商提供優(yōu)質服務，提高醫(yī)院在采購中的議價能力，降低耗材采購成本，從而降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)院的社會效益，提高職工的待遇，使醫(yī)院價值增值。2.識別潛在風險，加強風險管理 一是加強應付賬款表外數據的風險識別，如果驗收入庫不及時，就會出現賬外存在不少應付款項，使得醫(yī)院負債失真，存在誤導決策的風險。二是加強臨床科室耗材的周轉管理，快速發(fā)現問題，減少耗材損失風險。加強對醫(yī)用耗材信息數據的有效分析，從整體分析耗材增長過快的原因，依靠現代醫(yī)院物聯網系統、物流系統、HIS系統等信息化手段，通過對會計資料、統計資料等數據進行分析加工，來明確耗材增長是否合理，以及后續(xù)的處理方式，或者繼續(xù)觀察、或者嚴加控制等，并將信息分析的結果提供給管理層，從財務的角度支持管理決策。

（三）發(fā)揮績效考核及醫(yī)保杠桿的作用

建立現代醫(yī)院管理制度是醫(yī)院改革的重要目標，薪酬制度的建立是其重要內容，怎樣通過改革建立符合醫(yī)療實際的新的績效管理是現代綜合醫(yī)院管理者的重要課題，正確的績效導向可以促進醫(yī)院健康快速發(fā)展。長期以來，醫(yī)院在績效管理上都偏向以收入導向為主，科室績效、個人績效都跟臨床經濟效益掛鉤，實踐證明這并不符合國家醫(yī)改要求及醫(yī)療的初心；隨著醫(yī)院信息化程度的提升和醫(yī)療技術進步，醫(yī)療改革的探索及深入，醫(yī)院管理逐步向精細化管理模式邁進，大力開展成本管理，加強成本控制，力促醫(yī)療創(chuàng)新；績效考核管理從以前的收入導向轉向為效益導向。建立信息化的管理手段，發(fā)揮績效考核和醫(yī)保杠桿的作用，使得規(guī)范的耗材流程能得到執(zhí)行及監(jiān)督。我院規(guī)范統一高值耗材的字典庫，使得耗材管理與物流系統、HIS系統之間無縫連接；同時使用條碼化管理模式，在各個流通環(huán)節(jié)上進行掃碼使用，進行高值耗材入庫、出庫、使用、收費、結算等數據的記錄與傳遞。這些信息化的手段既能夠使核算遵守權責發(fā)生制原則，又能夠節(jié)約大部分人力物力，并且為高值耗材的全過程監(jiān)管實現了可追溯性。從耗材采購入院、臨床使用到術后跟蹤隨訪都能做到有跡可循，這些有利于醫(yī)院進行統計與分析，且能避免某些矛盾與糾紛。根據醫(yī)院耗材使用的情況，制定合理的耗占比，并定期公示，起到警示作用，對于變化比較大的進行分析，尋找原因，改進臨床使用。同時將醫(yī)保的規(guī)范化使用與臨床高值耗材的使用聯系，對不規(guī)范的耗材使用及費用發(fā)生，進行財務處理，必要時停止醫(yī)保醫(yī)師資格，停止收治醫(yī)保病人。

五、展望

綜上所述，隨著新的醫(yī)療改革進入深水區(qū)，分級診療制度的逐步落實，藥品零差價的逐步實施，新的嚴格的醫(yī)保政策的實施，醫(yī)院的收入要素發(fā)生變化，醫(yī)院的經濟指標發(fā)生波動，醫(yī)院的管理者必須要提高對高值醫(yī)用耗材財務內控管理的認識，財務管理人員要具備醫(yī)用高值耗材財務內控管理的相關知識，整體聯動加強醫(yī)用高值耗材的科學化、規(guī)范化的財務內控管理水平，減少政策性因素導致的醫(yī)院運營的波動，為醫(yī)院的健康快速發(fā)展提供保障。

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（作者單位：寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院）endprint