周百剛，馮宏偉，賀西京

（1.陜西核工業(yè)215醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科，陜西 咸陽 712000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710004）

內(nèi)外固定結(jié)合與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床對比研究

周百剛1，馮宏偉1，賀西京2

（1.陜西核工業(yè)215醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科，陜西 咸陽 712000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710004）

目的比較內(nèi)外固定結(jié)合（有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架）與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定在治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折治療中的療效及安全性。方法選取2013年8月-2016年8月于該院接受復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的患者共68例，將其隨機(jī)分為兩組。其中觀察組36例，采用內(nèi)外固定結(jié)合手術(shù)治療，對照組32例，采用雙側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)。觀察術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)功能評分等。結(jié)果兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及膝關(guān)節(jié)功能評分等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組僅切口感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組，而延遲愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定相比，內(nèi)外固定結(jié)在治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折中安全有效，且并發(fā)癥較少。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折；有限內(nèi)固定；外固定支架；雙側(cè)鋼板內(nèi)固定

復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折是一種由高能量損傷所造成的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，按Schatzker分型[1]主要包括Ⅴ、Ⅵ型骨折，通常骨折移位明顯，關(guān)節(jié)面受損嚴(yán)重，常合并軟組織損傷，從而導(dǎo)致局部軟組織血供較差，術(shù)后傷口愈合能力差，臨床治療上存在一定的難度。目前，臨床上常采用的手術(shù)方式有膝正中入路切開復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定或有限切開復(fù)位及外固定支架固定。本研究探討內(nèi)外固定結(jié)合（有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架）與雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效和應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月-2016年8月于陜西核工業(yè)215醫(yī)院接受復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的患者共68例，將其隨機(jī)分為兩組。觀察組（內(nèi)外固定結(jié)合治療即有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架手術(shù)組）36例，對照組（雙側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)組）32例。觀察組男20例，女16例；年齡19～53歲，平均（38.8±8.9）歲；按Schatzker 分型，V型18例，VI型18例。對照組男18例，女14例；年齡19～54歲，平均（37.7±9.2）歲；Schatzker分型中V型17例，VI型15例。兩組患者均為新鮮骨折，骨折到手術(shù)時(shí)間間隔＜2周；均伴有不同程度合并傷，包括合并傷在內(nèi)的術(shù)前一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

1.2 手術(shù)方式

根椐骨折的類型、部位、移位程度、骨折塊的大小，決定具體治療方案，采用內(nèi)固定及外固定支架或雙側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)式。對開放性骨折先行清創(chuàng)，骨筋膜室綜合征患者先行減壓，若合并神經(jīng)血管損傷先予以探查修補(bǔ)。典型病例見圖1、2。

圖1 雙側(cè)鋼板內(nèi)固定典型病例X射線片

圖2 外固定架固定治療典型病例X射線片

1.2.1 觀察組 觀察組采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)S形切口，切口從髕骨下緣外側(cè)起，經(jīng)腓骨小頭前上至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，采用關(guān)節(jié)面下的干骺端開窗，在直視下用骨膜剝離器向上撬撥托起關(guān)節(jié)面，用人工骨填充缺損處。結(jié)合手法復(fù)位，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，以“C”型臂X光確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后，用松質(zhì)骨螺釘平行關(guān)節(jié)面進(jìn)行固定，若粉碎嚴(yán)重，可加用一根松質(zhì)骨螺釘。然后在骨折的遠(yuǎn)近端分別鉆入兩根外固定架針，并與兩端行雙邊單干支架外固定。術(shù)中同時(shí)探查半月板、交叉韌帶及側(cè)副韌帶，如若破裂予以修復(fù)。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.2.2 對照組 對照組采用膝前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口，顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)干骺端骨折線，橫行切開半月板下筋膜組織，向上翻起半月板，牽引股骨，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面；后內(nèi)側(cè)切口：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣作縱形切口，切開“鵝足”，顯露內(nèi)后側(cè)干骺端骨折線。予以間接牽張復(fù)位，暴露脛骨關(guān)節(jié)面后，對塌陷關(guān)節(jié)面以薄骨刀撬起骨折塊復(fù)位，用人工骨填充缺損處，以防負(fù)重后關(guān)節(jié)面塌陷。以“C”型臂X射線確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位良好后，前外側(cè)使用“T”型、“L”型或“Golf”棒形鋼板固定，同時(shí)檢查修補(bǔ)撕裂的外側(cè)半月板和外側(cè)副韌帶。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后1周后行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)學(xué)（Continuous passive motion，CPM）膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，10周后逐漸負(fù)重行走。觀察組隨訪12～32個(gè)月，平均22個(gè)月；對照組隨訪10～29個(gè)月，平均21個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，必要時(shí)采用校正公式或者Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等方面與對照組比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）觀察組優(yōu)于對照組。兩組患者骨折后延遲愈合和切口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但經(jīng)積極抗感染后逐漸愈合。而兩組患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評價(jià)

按照Merchant評分標(biāo)準(zhǔn)[2]將其分為4個(gè)等級(jí)，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可伸直至15°，屈至130°，無疼痛及行走障礙；良：膝關(guān)節(jié)可伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙；可：膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈至90～119°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度行走障礙；差：膝關(guān)節(jié)可伸直至40°，屈＜90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重行走障礙。兩組優(yōu)良率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.243，P=0.007），見表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 例（%）

3 討論

復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折常合并嚴(yán)重軟組織、韌帶、半月板及血管神經(jīng)的損傷，且損傷后軟組織極易出現(xiàn)壞死、感染等并發(fā)癥[3]。骨折損傷嚴(yán)重的患者，若未及時(shí)給予相應(yīng)治療，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[4-5]。目前對高能量所致脛骨平臺(tái)在治療上骨折除恢復(fù)關(guān)節(jié)的外形輪廓、對線、穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)面的平整性以外，也注重對軟組織的保護(hù)，以減少術(shù)后并發(fā)癥，盡可能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，以取得良好的療效[6]。盡管鋼板內(nèi)固定術(shù)能最大程度恢復(fù)脛骨平臺(tái)的寬度，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以利于早期功能鍛煉，但手術(shù)不僅需要?jiǎng)冸x的軟組織范圍大，創(chuàng)傷大，出血多，而且內(nèi)固定物本身占據(jù)一定空間以及術(shù)后軟組織腫脹，術(shù)后極易導(dǎo)致組織間壓力大，傷口閉合困難，甚至出現(xiàn)皮膚壞死及傷口感染，嚴(yán)重影響手術(shù)的治療效果。近些年，隨著生物學(xué)固定[7]的發(fā)展，功能復(fù)位，有效內(nèi)固定，保護(hù)血運(yùn)等逐漸在專業(yè)領(lǐng)域得到認(rèn)同[8-9]。而外固定支架技術(shù)恰好滿足這些要求，既能達(dá)到三維空間固定，又能在軸向上可以微動(dòng)，更有利于骨折愈合[10-11]。文獻(xiàn)提出[12]有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療，將兩者的優(yōu)點(diǎn)互補(bǔ)，并且取得了較好的臨床療效。

本研究采用病例對照研究，評估有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架、雙側(cè)鋼板內(nèi)固定2種不同手術(shù)方式治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的療效及安全性。本研究兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組。術(shù)后并發(fā)癥方面，切口感染觀察組要少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在延遲愈合創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)功能評分方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組要優(yōu)于對照組?？傮w來看，在療效及安全性方面，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架組要優(yōu)于雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療組，這與有限內(nèi)固定結(jié)合外支架治療脛骨平臺(tái)具有的技術(shù)優(yōu)勢密不可分，手術(shù)創(chuàng)傷小，對軟組織血運(yùn)破壞較少，更加有利于骨折愈合；另外，外固定支架與有限內(nèi)固定作用在優(yōu)勢上互補(bǔ)，更加有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，更好地改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。相關(guān)研究[13-16]同樣認(rèn)為內(nèi)外混合固定在療效上要優(yōu)于雙側(cè)鋼板內(nèi)固定治療。盡管內(nèi)外固定結(jié)合相比雙側(cè)鋼板內(nèi)固定具有一定的優(yōu)勢，然而外固定也存在一定的局限性，如外固定釘難以長期且穩(wěn)定固定粉碎骨塊，穩(wěn)定性稍欠佳、復(fù)位易于丟失，以及引起針道感染，甚至引發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，此外，也會(huì)有不同程度的影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本研究患者為復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，部分患者為粉碎性，主要采用雙邊單干支架外固定，對于復(fù)雜性粉碎性脛骨平臺(tái)骨折，也有建議使用環(huán)形組合式外固定架固定，更加有利于穩(wěn)定性。

綜上，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的內(nèi)外固定混合治療術(shù)式在手術(shù)療效、操作簡便性以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面，相比雙側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)，具有一定的優(yōu)勢。但由于本研究為回顧性研究，樣本量較小，上述結(jié)論尚需嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本量、多中心臨床對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

[1]CINQUE M E, GODIN J A, MOATSHE G, et al. Do tibial plateau fractures worsen outcomes of knee ligament injuries? a matched cohort analysis[J]. Orthop J Sports Med, 2017, 5(8)： 1-6.

[2]MERCHANANT T C, DIETZ F R. Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft[J]. T Bone Joint Surg (Am),1989, 71： 599-606.

[3]YOUNG M J, BARRACK R L. Complications of internal fixation of tibia plateau fractures[J]. Orthop Rev, 1994, 23(2)： 149.

[4]王洪剛, 顧立強(qiáng), 朱慶棠, 等. 復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的分期治療[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2013, 15(11)： 951-955.

[5]朱力波, 馬金忠, 曹云, 等. 嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折膝關(guān)節(jié)合并癥情況分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2006, 21 (8) ：665-666.

[6]翟啟麟, 張長青. 脛骨平臺(tái)骨折的常用分類和比較[J]. 國際骨科學(xué)雜志 , 2011, 32(1)： 14-16.

[7]侯筱魁, 孫駿. 脛骨平臺(tái)骨折的現(xiàn)代治療[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志 , 2004 , 6(3) ：244-245.

[8]EL BARBARY H, ABDEL G H, MISBAH H, et al. Complex tibial plateau fractures treated with Ilizarov external fixator with or without minimal internal fixation[J]. Int Orthop, 2005, 29(3)： 182-185.

[9]WATSON J T. Hybrid external fixation for tibial plateau fractures[J]. Am J Knee Surg, 2001, 14(2)：135-140.

[10]王海濱, 盧旭華. 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架在脛骨骨折治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國矯形外科雜志, 2008, 14： 1074-1076.

[11]WASSERSTEIN D, HENRY P, PATERSON J M, et al. Risk of total knee arthroplasty after operatively treated tibial plateau fracture： a matched-population-based cohort study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014, 96(2)： 144-150.

[12]劉宗超, 蔣燕, 楊家福, 等. 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架與鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的療效分析[J]. 中國矯形外科雜志,2012, 20(6)： 505-508.

[13]潘華, 何大川. 外固定支架結(jié)合脛骨近端鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的療效[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2011, 31(12)： 2336-2337.

[14]OTTAVIANI G, RANDELLI P, CATAGNI M A. Segmental cement extraction system (SEG-CES) and the Ilizarov method in limb salvage procedure after total knee cemented prosthesis removal in a former osteosarcoma patient[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2005, 13(7)：557-563.

[15]CATAGNI M A, OTTAVIANI G, COMBI A. External circular fixation： a comparison of infection rates between wires and conical tapered half-pins with threads outside or inside the skin[J]. J Trauma, 2006, 61(5)： 1186-1191.

[16]蔡靖宇, 郭濤, 吳富章, 等. 雙鋼板結(jié)合外固定支架間接復(fù)位技術(shù)治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折[J]. 中國矯形外科雜志 , 2011, 19(22)： 1921-1922.

（張蕾 編輯）

Therapeutic effect of limited internal fixation combined with external fixation and bilateral inside-fixed steel for complex tibial plateau fractures: a controlled clinical study

Bai-gang Zhou1, Hong-wei Feng1, Xi-jing He2
(1. Department of Bone and Joint Surgery, the 215th Hospital of Shaanxi Nuclear Industry,Xianyang, Shaanxi 712000, China; 2. Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi 710004, China)

ObjectiveTo compare the therapeutic effect and safety of limited internal fixation combined with external fixation and bilateral inside-fixed steel for complex tibial plateau fractures.MethodsSixty-eight patients with complex tibial plateau fractures, who had surgery in our hospital from August 2013 to August 2016, were selected and randomly divided into experimental group (36 cases) and control group (32 cases). The patients in the experimental group were treated with limited internal fixation combined with external fixation and those in the control group were given internal fixation with bilateral steel plates. The operative situation, fracture healing time,complications and knee functional scores were observed.ResultsThere were statistical differences in the operation time, intraoperative blood loss, fracture healing time and knee functional scores between the two groups (P＜ 0.05).However, as to postoperative complications only infective of operation incision was significantly different between the two groups (P＞ 0.05).ConclusionsCompared with the bilateral inside-fixed steel, limited internal fixation combined with external fixation is safe and effective in the treatment of complex tibial plateau fractures, and there are fewer complications.

complex tibial plateau fracture; limited internal fixation; external fixation ; bilateral inside-fixed steel

R683.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.28.021

1005-8982（2017）28-0106-04

2016-12-23

賀西京，E-mail：hexijing168a@163.com；Tel：13909266195