彭獻(xiàn)將，楊紅兵，劉小琨，陳 量

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海 201802）

20例肋骨骨折首次MSCT檢查漏診分析

彭獻(xiàn)將，楊紅兵，劉小琨，陳 量

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海 201802）

目的：分析首次MSCT肋骨骨折漏診病例，評價肋骨骨折CT檢查的應(yīng)用價值與限度，以提示臨床采取相應(yīng)策略。方法：回顧性分析20例肋骨骨折漏診患者資料。均于創(chuàng)傷后1周內(nèi)行首次MSCT檢查，8周內(nèi)復(fù)查1～4次肋骨CT或胸部平片，部分患者8周后繼續(xù)隨訪。應(yīng)用薄層曲面及各種后處理方法對各次檢查重新診斷，依各次檢查結(jié)果最終確定肋骨骨折總數(shù)。結(jié)果：20例共檢出新骨折35處，其中不全骨折30處，完全骨折5處。結(jié)論肋骨骨折短期內(nèi)首次MSCT檢查可能無法顯示全部骨折，應(yīng)密切結(jié)合臨床并復(fù)查MSCT。

肋骨骨折；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

肋骨骨折是較常見的胸部外傷之一。MSCT以其先進(jìn)的掃描方式及強(qiáng)大的后處理技術(shù)成為肋骨骨折診斷的新方法。實際工作中，仍有部分肋骨骨折首次檢查不能顯示，需1～8周后復(fù)查才能明確診斷。為探討MSCT在肋骨骨折患者中的診斷價值與限度，選取2015年1月至2016年8月在我院行1次以上肋骨MSCT檢查的20例肋骨骨折漏診患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例中，男15例，女5例；年齡27～68歲，平均51.4歲。創(chuàng)傷原因：車禍傷14例，墜落傷3例，打擊傷3例。均于創(chuàng)傷后1周內(nèi)行首次肋骨CT檢查，并于8周內(nèi)復(fù)查肋骨CT或胸部平片（1～4次），部分患者8周后繼續(xù)隨訪。復(fù)查原因：評估骨折愈合情況及有無并發(fā)癥16例，首次檢查未顯示明確骨折但局部疼痛無緩解2例，評估原有骨折及疑似骨折復(fù)查2例。均確認(rèn)復(fù)查期間無再損傷。

1.2 儀器與方法 X線平片采用Philips DR系統(tǒng)，行患側(cè)肋骨正、斜位攝片，掃描參數(shù)：70 kV，自動mAs。CT檢查采用GE Brightspeed Elite 16層CT掃描儀，患者取仰臥位，雙臂上舉抱頭，不能上舉者置于體側(cè)，盡量避免雙上臂與脊柱三者處于同一平面。訓(xùn)練患者屏氣。掃描范圍包括全部肋骨。掃描參數(shù)：120 kV，250mAs，層厚 7.5mm，重建層厚 1.25mm，采用標(biāo)準(zhǔn)算法、骨算法重建。

1.3 圖像處理及分析 由2名影像科副主任醫(yī)師對圖像采用雙盲法進(jìn)行分析，均以薄層軸位圖像為基礎(chǔ)，密切結(jié)合 VR、MPR、CPR、MIP 等，如有分歧經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。記錄各次肋骨骨折的具體部位、類型、數(shù)目，綜合各次檢查最終確定每例患者肋骨骨折的總數(shù)目。

2 結(jié)果

綜合各次檢查結(jié)果，20例最終共檢出骨折82處，其中左側(cè)肋骨骨折35處，右側(cè)肋骨骨折47處；單側(cè)骨折：左側(cè)7例，右側(cè)12例；1例雙側(cè)肋骨骨折。20例首次MSCT診斷骨折45處，疑似骨折2處，其中完全骨折28處，不完全骨折17處，2處疑似骨折經(jīng)復(fù)查確認(rèn)骨折。20例復(fù)診MSCT共檢出新骨折35處，其中不完全性骨折30處（圖1），完全性骨折5處（圖 2）；左側(cè)14處，右側(cè)21處；最少檢出 1處新骨折，最多檢出6處新骨折；16例均為不完全骨折，3例均為完全性骨折，1例2種骨折類型均有。

1例創(chuàng)傷后2 d首次MSCT檢查1處局部肋骨輪廓欠光整，診段為疑似骨折，2周后復(fù)查未見明顯骨痂，暫時排除骨折，8周后復(fù)查示明顯骨痂形成，確診為骨折（圖3）。1例共3處骨折，創(chuàng)傷后首次MSCT僅顯示1處骨折，2周后復(fù)查MSCT共顯示2處，1處仍未顯示，5周及9周后肋骨X線平片示所有骨折。1例共5處骨折，創(chuàng)傷后先行肋骨X線平片檢查均未顯示，首次MSCT顯示4處骨折，3周后再次復(fù)查MSCT顯示所有骨折。

3 討論

肋骨骨折是常見的胸部外傷［1］，也是司法鑒定的主要內(nèi)容之一，這要求我們準(zhǔn)確診斷肋骨骨折。

3.1 MSCT診斷肋骨骨折的優(yōu)勢 MSCT掃描速度快，采集數(shù)據(jù)為連續(xù)無間隔的容積數(shù)據(jù)，軸位掃描層厚更薄，具有很高的空間和密度分辨力，后處理功能強(qiáng)大，已成為肋骨骨折重要的診斷方法［2-5］。MSCT對完全性肋骨骨折首次檢查即能明確診斷，而對不全骨折的診斷，MSCT結(jié)合多種后處理技術(shù)能顯著提高診斷準(zhǔn)確率［6-7］。

3.2 MSCT首次檢查漏診原因 MSCT診斷肋骨骨折亦存在不足，結(jié)合本組資料，分析漏診原因為：①漏診的骨折大部分為不完全性骨折，該類型骨折較隱匿，CT僅表現(xiàn)為一側(cè)骨皮質(zhì)斷裂、褶皺、凹陷或隆起，甚至僅表現(xiàn)為一側(cè)骨皮質(zhì)細(xì)線樣透亮影，與肋骨側(cè)面上的滋養(yǎng)孔不易區(qū)分。不完全性骨折診斷主要依靠薄層軸位像并結(jié)合多種后處理圖像綜合分析，細(xì)致觀察每一根肋骨骨皮質(zhì)有無斷裂、褶皺等改變，合理選用后處理技術(shù)，選擇不當(dāng)也易造成誤診、漏診。VR能顯示骨折整體，立體感強(qiáng)，但對觀察細(xì)節(jié)和周圍情況不如MPR，張嘯飛等［8］認(rèn)為，對VR閾值選擇不當(dāng)，可造成假骨折現(xiàn)象，導(dǎo)致誤診。不完全性骨折因為骨折線細(xì)微，斷端無明顯錯位，僅憑VR大多不能顯示。MPR顯示是否骨折準(zhǔn)確性高，但定位不準(zhǔn)確；而直接觀察薄層橫斷面圖像，由于圖像過多、肋骨不在同一平面上顯示等原因易造成漏診。②隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，其掃描時間大為縮短，但創(chuàng)傷嚴(yán)重者，閉氣時間仍相對較長。在檢查前應(yīng)對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，避免圖像受呼吸運(yùn)動偽影的干擾［9］。③年齡偏大患者骨質(zhì)疏松明顯，骨密度減低，邊緣毛糙，CT圖像上與細(xì)微骨折較難鑒別。

3.3 肋骨骨折復(fù)查最佳時間 胸部外傷所致肋骨骨折大部分涉及事故責(zé)任認(rèn)定、賠償?shù)葐栴}，有無肋骨骨折、骨折數(shù)量確定至關(guān)重要。新檢出肋骨骨折多為不全性骨折，本組約85.71%（30/35），無嚴(yán)重并發(fā)癥，但會對司法鑒定、賠償及量刑產(chǎn)生影響［10］，因此明確骨折易檢出的時間段十分必要，特別是不全性骨折，不僅能減少多次檢查的輻射劑量，且能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)合本組資料及相關(guān)文獻(xiàn)［11-14］報道，肋骨骨折復(fù)查最佳時間為3～8周，這與不全性肋骨骨折的病理生理學(xué)過程有關(guān)。不全性骨折斷端穩(wěn)定，骨膜破壞輕微，血液供給良好，大部分為一期愈合，一期愈合直接由軟骨內(nèi)化骨完成愈合，一般在4～6周內(nèi)實現(xiàn)骨性充填［11-14］，故時間過短、骨痂形成不充分而診斷困難，時間過長骨折愈合，骨痂量逐漸減少同樣診斷困難，還可能產(chǎn)生新的外傷。影像報告及臨床均應(yīng)建議 3～8周復(fù)查 MSCT。 另外，有報道［15-16］認(rèn)為，MRI及SPECT能早期診斷骨挫傷及隱匿性骨折，但由于受費(fèi)用、設(shè)備、患者配合度等影響，目前應(yīng)用不多。對需盡早明確骨折情況者，可聯(lián)合應(yīng)用多種檢查技術(shù)，為臨床治療及鑒定機(jī)構(gòu)提供可靠依據(jù)。

綜上所述，MSCT雖有諸多優(yōu)勢，但肋骨骨折短期內(nèi)的首次檢查仍有一定限度，可能無法顯示全部骨折，因此，為提高診斷率、維護(hù)患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛，應(yīng)復(fù)查MSCT，特別是傷后3～8周復(fù)查MSCT。

圖1 男，39歲，右側(cè)第3前肋不完全性骨折 圖1a 首次MSCT薄層軸位像示骨皮質(zhì)連續(xù)光整，未見骨折線影（箭頭） 圖1b 2周復(fù)查MSCT薄層軸位像示骨皮質(zhì)褶皺（箭頭），提示為不完全性骨折圖2 男，53歲，右側(cè)第8肋完全性骨折 圖2a 首次MSCT薄層軸位像未見骨折線影（箭頭） 圖2b 1周復(fù)查MSCT薄層軸位像示完全骨折（箭頭），伴右側(cè)少量胸腔積液 圖3 男，64歲，左側(cè)第6肋不完全性骨折 圖3a 首次MSCT薄層軸位像示局部肋骨輪廓欠光整（箭頭），提示為疑似骨折 圖3b 2周復(fù)查MSCT薄層軸位像未見明顯骨痂（箭頭），暫時排除骨折 圖3c 8周復(fù)查MSCT薄層軸位像示骨痂形成（雙箭），明確診斷為骨折

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彭獻(xiàn)將，E-mail：xjpengdoc@163.com。

2017-03-08）