黃維健，曲 華

（青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系的構(gòu)建

黃維健，曲 華

（青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺 264000）

目的構(gòu)建手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系。方法采用德爾菲（Delphi）法，經(jīng)過3輪29名專家咨詢，確立手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系。結(jié)果經(jīng)過3輪專家咨詢，構(gòu)建一級指標(biāo)5項、二級指標(biāo)21項的手術(shù)患者壓瘡危險因素評估體系。3輪專家的積極系數(shù)分別為97%、100%、100%，3輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），第3輪專家的熟悉系數(shù)為0.900，判斷系數(shù)為0.907，權(quán)威系數(shù)為0.903。結(jié)論經(jīng)專家咨詢與修改，增加及刪減條目，構(gòu)建的手術(shù)患者壓瘡危險因素評估體系結(jié)果可靠，專家意見協(xié)調(diào)性較高，有助于評價手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險，可預(yù)見性發(fā)現(xiàn)高危壓瘡手術(shù)患者。

德爾菲法；壓力性潰瘍；手術(shù)治療；危險因素；量表

手術(shù)壓瘡常發(fā)生于術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)，其中術(shù)后1～3 d最為多見。由于手術(shù)中存在強迫體位、低溫、潮濕等非人為控制的因素，致使手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率高達4.7%～66.0%[1]，成為院內(nèi)壓瘡的高危人群。發(fā)生壓瘡后不僅會增加患者痛苦，降低其生活質(zhì)量，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥、甚至可能危及生命[2]。有研究顯示[3]應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表對高?；颊哌M行評估是預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要手段。目前國內(nèi)手術(shù)室常用Braden、Norton及Waterlow量表進行壓瘡危險因素評估。Braden量表從患者感覺、移動、活動能力、皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力6個方面評估壓瘡危險因素，而全身麻醉患者術(shù)中感覺、移動和活動能力均喪失，因此在手術(shù)室中應(yīng)用預(yù)測效度并不理想[4]。Norton量表包含健康狀況、意識狀態(tài)、活動度、移動度和大小便失禁5項內(nèi)容，不能充分體現(xiàn)手術(shù)患者壓瘡危險因素，且評估過程中對于評估者的要求較高，操作不便[5]。Waterlow量表的適用人群為采取鎮(zhèn)靜、合并缺氧、組織灌注不良的慢性重癥患者[6]，對于發(fā)病急驟，長時間強制體位的手術(shù)患者并不適用。手術(shù)過程中，手術(shù)方式、手術(shù)時間、體溫、血壓的變化、特殊用具的使用等特異性危險因素未能在量表中得以體現(xiàn)。為系統(tǒng)研究導(dǎo)致手術(shù)患者壓瘡的危險因素，達到準(zhǔn)確預(yù)測手術(shù)患者壓瘡發(fā)生結(jié)果，指導(dǎo)手術(shù)室護士有的放矢的采取防范措施，切實降低手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率的目標(biāo)，本研究采用德爾菲法綜合臨床實踐經(jīng)驗與專家函詢結(jié)果，制定手術(shù)患者壓瘡危險因素的評估工具。

1 研究方法

1.1 設(shè)計專家咨詢問卷 成立研究小組，成員共4名。包括3名護理碩士研究生、1名臨床醫(yī)學(xué)博士研究生。其中主任護師1名，副主任醫(yī)師1名，主管護師2名。工作年限為（25.274±6.440）年。咨詢問卷設(shè)計專家組通過查閱手術(shù)相關(guān)壓瘡危險因素方面文獻[1，7-10]，結(jié)合 Braden、Norton 和 Waterlow 量表[11-13]的有關(guān)內(nèi)容，初步確定手術(shù)患者壓瘡危險因素評價指標(biāo)體系。采用立意抽樣法，選擇具備13年以上工作經(jīng)驗，副高級以上職稱的資深手術(shù)室護士5名，手術(shù)室護士長2名，具有手術(shù)室護理工作經(jīng)驗的三級甲等醫(yī)院護理部主任2名進行訪談。訪談內(nèi)容包括手術(shù)患者壓瘡危險因素評價指標(biāo)需涵蓋的內(nèi)容。匯總整理訪談內(nèi)容，并逐條加以分析討論、修改、核實后形成第1輪專家咨詢問卷。專家咨詢問卷3部分內(nèi)容組成：第1部分主要內(nèi)容為問卷調(diào)查背景，向被調(diào)查者解釋本研究的意義、填表要求及反饋時限等內(nèi)容。第2部分為問卷主題，包含5項一級指標(biāo)、33項二級指標(biāo)的第1輪專家咨詢問卷；一級、二級指標(biāo)及重要程度咨詢表。第3部分為專家一般情況調(diào)查問卷，涵蓋專家基本資料、判斷評價指標(biāo)的依據(jù)、影響程度及專家對本調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度，作為專家權(quán)威程度的判斷依據(jù)。

1.2 遴選咨詢專家 為確保咨詢專家的代表性和權(quán)威性，本研究主要選擇具有手術(shù)室護理經(jīng)驗的護理專家，其主要工作職務(wù)為：手術(shù)室護理管理者16名、護理教育者3名、護理科研專家3名、手術(shù)室資深專科護士6名、壓瘡（造口）護理專家2名。確定專家入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事手術(shù)室臨床護理工作≥12年，熟悉手術(shù)患者皮膚護理及體位擺放等操作的手術(shù)室臨床護理專家；（2）熟悉手術(shù)室患者壓瘡預(yù)防管理過程，有豐富管理經(jīng)驗（10年以上）的護理管理者；（3）具有造口師資質(zhì)，開展壓瘡門診服務(wù)時間≥5年；（4）具備副主任護師及以上職稱，本科及以上學(xué)歷；（5）愿意參加專家咨詢，能積極關(guān)注壓瘡研究進展，能堅持參加本咨詢至少3輪。按照上述專家入選標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入了來自北京、臺灣、廣東、四川、山西、哈爾濱、南京、浙江、濟南、上海、陜西、重慶、新疆、煙臺等23所三級甲等綜合性醫(yī)院的30名護理專家，專家年齡 35～58（46.732±11.987）歲，工作年限11～32年。

1.3 問卷發(fā)放 2015年4—10月研究小組成員采用現(xiàn)場和電子郵件的方式發(fā)放咨詢問卷，請專家針對一、二級指標(biāo)的重要性做出評價，采用Likert 4級評分法，分別用4分、3分、2分、1分，分別表示很重要、重要、一般、不重要4個等級[14]，在每項指標(biāo)問卷中設(shè)置修改意見欄，請專家在有需要增加或刪減的條目時手工填寫。第1輪專家咨詢問卷回收后，整理分析專家的各指標(biāo)評分和修訂意見，小組成員對手術(shù)患者壓瘡危險因素評估體系的相應(yīng)指標(biāo)進行修訂，形成第2輪專家咨詢問卷。匯總分析第2輪專家咨詢問卷中的建議，形成第3輪專家咨詢問卷。第3輪專家咨詢后，各位專家意見基本趨于一致，無刪除或增加指標(biāo)，研究小組在第3輪專家咨詢問卷的基礎(chǔ)上完善手術(shù)患者壓瘡危險因素評估體系的各級指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用德爾菲法，統(tǒng)計分析專家的咨詢結(jié)果：專家積極性體現(xiàn)了專家對該問題的關(guān)注與合作程度。采用每一輪咨詢問卷的回收率和提出建議專家的百分率來表示[15]。專家意見的集中和離散度用各指標(biāo)重要性得分的均數(shù)、肯德爾（Kendall W）協(xié)調(diào)系數(shù)及變異系數(shù)表示。其中增加和刪減指標(biāo)的原則為[16]：（1）刪除重要程度得分平均分＜3分且變異系數(shù)≥0.3的指標(biāo)；（2）保留重要程度得分平均分≥3分且變異系數(shù)＜0.3的指標(biāo)。協(xié)調(diào)系數(shù)為0～1，體現(xiàn)專家的一致程度，協(xié)調(diào)系數(shù)越大表明專家之間的分歧越小，經(jīng)卡方檢驗，若P＜0.05則表明結(jié)果可靠?？傉J(rèn)可率用指標(biāo)重要性得分體現(xiàn)，計算指標(biāo)重要性得分為3分的指標(biāo)構(gòu)成比之和，數(shù)值越大，表明指標(biāo)越重要。專家權(quán)威程度（Cr）通過判斷依據(jù)（Ca）與對本研究主題的熟悉程度（Cs）來計算，計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2；熟悉程度和專家判斷依據(jù)均按Likert評分法請專家自評，量化值賦分原則：熟悉程度[17]分5個等級，分別為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個等級，分別賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。 專家判斷依據(jù)[18]從專家實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外文獻、直觀感覺4個維度進行評價，分別賦值為 0.3、0.5、0.1、0.1。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性 咨詢專家回復(fù)率越高，提出建議的專家數(shù)量越多，表明專家的積極性越高。通常認(rèn)為，調(diào)查應(yīng)答率超過70%以上較為理想[19]。本研究第1輪發(fā)放咨詢問卷30份，回收29份，回收率97%，第2輪、第3輪發(fā)放咨詢問卷29份，回收有效問卷29份，問卷回復(fù)的有效率為100%，說明專家積極性較高。

2.2 專家權(quán)威程度 第1輪專家咨詢問卷中，熟悉系數(shù)為0.903，判斷系數(shù)為0.886，權(quán)威系數(shù)為0.895；第2輪咨詢問卷,專家熟悉系數(shù)為0.893，判斷系數(shù)為0.890，權(quán)威系數(shù)為 0.892；第 3輪咨詢問卷，專家熟悉系數(shù)為0.900，判斷系數(shù)為0.907，權(quán)威系數(shù)為0.903。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪專家咨詢：一、二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.404、0.294；第2輪專家咨詢：一、二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.433、0.373；第3輪專家咨詢：一、二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.499、0.383；上述3輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明參與本研究的專家意見協(xié)調(diào)性較高，見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系的構(gòu)建

第1輪專家咨詢問卷的5項一級指標(biāo)、33項二級指標(biāo)的重要性均數(shù)為2.070～5.000，變異系數(shù)為0～0.378。經(jīng)討論采納專家提出的28條修改建議，其中一級指標(biāo)未作修改，刪除了13個二級指標(biāo)：患者焦慮程度、氣腹、麻醉風(fēng)險、高血壓、糖尿病、護士年資、責(zé)任心、理論知識、體位擺放效果、血氧飽和度、患者移動方式、皮質(zhì)醇、應(yīng)用β受體阻滯劑。上述指標(biāo)均平均分<3分且變異系數(shù)>0.3；新增加“體質(zhì)指數(shù)”和“壓瘡防護敷料的應(yīng)用”2個二級指標(biāo)，修改后編制第2輪咨詢問卷，包括一級指標(biāo)5項、二級指標(biāo)22項。

第2輪咨詢問卷中11名專家提出了7條修改建議，經(jīng)討論予以采納將原有的指標(biāo)“術(shù)中血壓”分解為2個指標(biāo)“術(shù)中出血量”和“低血壓持續(xù)時間”，刪除了評分較低且不易量化評估的2個二級指標(biāo)“應(yīng)用血管活動藥物”和“術(shù)中手術(shù)床傾斜角度”。修訂了3個條目的描述：將患者因素中的“年齡因素”改為“年齡”；將“合并癥”改為“水腫程度”；將護士因素中的“評估能力”改為“觀察判斷能力”，形成第3輪咨詢問卷，包括一級指標(biāo)5項、二級指標(biāo)21項。

第3輪咨詢問卷中4名專家提出了2條修改意見，根據(jù)此建議修改了2條二級指標(biāo)的描述：將患者因素中的“活動能力”改為“日常生活活動能力”；將手術(shù)危險因素中的“術(shù)中沖洗量”改為“潮濕程度”，最終構(gòu)建的手術(shù)患者壓瘡危險因素指標(biāo)體系包括5項一級指標(biāo)、21項二級指標(biāo)。3輪專家咨詢完畢，所有指標(biāo)重要性的平均分值為3.103～3.931，均>3 分；變異系數(shù)為 0.066～0.212，均<0.3，總認(rèn)可率為47.370%～100%。手術(shù)患者壓瘡危險因素指標(biāo)體系一級、二級指標(biāo)的重要性得分、變異系數(shù)和總認(rèn)可率見表2。

表2 手術(shù)患者壓瘡危險因素指標(biāo)體系一級、二級指標(biāo)

續(xù)表2

3 討論

3.1 手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系中患者因素內(nèi)容及特點 正確識別及評價手術(shù)患者自身壓瘡危險因素是壓瘡防范的前提。手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系中患者因素方面設(shè)置了：年齡、血清白蛋白、活動情況、麻醉風(fēng)險、合并癥、高血壓、空腹血糖值、焦慮程度和受壓部位皮膚情況9項二級指標(biāo)。經(jīng)過第1輪專家咨詢，專家普遍認(rèn)為患者焦慮程度、麻醉風(fēng)險、高血壓3項指標(biāo)與手術(shù)壓瘡發(fā)生無密切聯(lián)系，予以刪除。第2輪專家咨詢后增加了“體質(zhì)指數(shù)”1項二級指標(biāo)，將“合并癥”改為“水腫程度”。第3輪專家咨詢后將“活動情況”修改為“日常生活活動能力”。可通過Barthel指數(shù)[20]評定，量化判斷患者日常照料自己的衣食住行，保持個人衛(wèi)生清潔和進行獨立活動的基本能力。最終確定手術(shù)患者壓瘡危險因素包括7方面：患者年齡、血清白蛋白、體質(zhì)指數(shù)、日常生活活動能力、水腫程度、空腹血糖和受壓部位皮膚情況。經(jīng)修改的上述指標(biāo)均可量化評價，直觀反映患者的基本情況、活動能力、營養(yǎng)狀況及合并癥等自身壓瘡危險因素。

3.2 手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系中護士因素內(nèi)容及特點 提高手術(shù)室護理人員壓瘡防范意識和技能是預(yù)防壓瘡的基礎(chǔ)。有研究報道，手術(shù)室護士的自身素質(zhì)，體位擺放質(zhì)量、是否采取積極的防護措施等與壓瘡發(fā)生有著密切的聯(lián)系[9]。手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系中護士因素方面設(shè)置了護士年資、責(zé)任心、技術(shù)能力、理論知識、體位擺放效果、評估能力6項指標(biāo)。第1輪專家咨詢，專家認(rèn)為：護士年資、責(zé)任心及體位擺放效果3項指標(biāo)均可通過“技術(shù)能力”評價；護士的理論知識掌握程度并不能體現(xiàn)其實際體位擺放和壓瘡干預(yù)效果。因此對上述指標(biāo)予以刪除或合并。第2輪專家咨詢，專家認(rèn)為術(shù)中觀察判斷能力可評價護士是否能夠密切觀察患者病情變化和手術(shù)進展并實施動態(tài)皮膚護理，對降低患者壓瘡風(fēng)險具有較大意義。根據(jù)專家意見將“評估能力”改為“術(shù)中觀察判斷能力”。通過評價手術(shù)室護士的技術(shù)能力和觀察判斷能力方面的危險因素，可有效降低因護士綜合能力欠缺導(dǎo)致的術(shù)中壓瘡。

3.3 手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系中手術(shù)因素內(nèi)容及特點 減少手術(shù)過程中的特異性危險因素是壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的手術(shù)因素是一個復(fù)雜的綜合性現(xiàn)象，它涉及到手術(shù)難易程度、手術(shù)方式及術(shù)中病情變化等。手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系中設(shè)置了：手術(shù)時間、手術(shù)體位、氣腹時間、術(shù)中外力、術(shù)中血壓、血氧飽和度、術(shù)中沖洗、術(shù)中變換體位、術(shù)中手術(shù)床傾斜角度、氣壓止血帶、血管活性藥物應(yīng)用、皮質(zhì)醇類藥物應(yīng)用、β受體阻滯劑應(yīng)用13項二級指標(biāo)。第1輪專家咨詢后，綜合專家意見刪除了氣腹、血氧飽和度、患者移動方式、應(yīng)用皮質(zhì)醇及β受體阻滯劑5項與壓瘡發(fā)生無密切聯(lián)系的指標(biāo)。第2輪專家咨詢后，刪除了不易量化評估的2個二級指標(biāo)“應(yīng)用血管活動藥物”和“術(shù)中手術(shù)床傾斜角度”。將“術(shù)中血壓”分解為“術(shù)中出血量”和“低血壓持續(xù)時間”2個指標(biāo)。最終確定的手術(shù)患者壓瘡危險因素包括：手術(shù)時間、手術(shù)體位、術(shù)中外力作用、術(shù)中出血量、術(shù)中低血壓、潮濕度7項二級指標(biāo)。上述指標(biāo)均能通過量化分值判斷和衡量壓瘡風(fēng)險的大小，各指標(biāo)綜合評價更可全面反映術(shù)中患者的個體化手術(shù)壓瘡風(fēng)險。

3.4 手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系中環(huán)境因素內(nèi)容及特點 創(chuàng)造安全的手術(shù)環(huán)境是壓瘡預(yù)防的重要舉措。有研究報道，患者低體溫時，機體關(guān)閉外循環(huán)，使受壓區(qū)域血供減少，導(dǎo)致壓瘡形成[21]。陳曉唯等[22]研究顯示：維持手術(shù)間室溫在25℃左右，使用棉被、電熱毯、暖風(fēng)機等以維持患者體溫，對靜脈輸注和體腔沖洗液進行加溫，保持術(shù)中患者核心溫度不低于36℃，可降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率。而手術(shù)過程中各種管路和檢測設(shè)備導(dǎo)線的安放位置不當(dāng)時，可導(dǎo)致患者皮膚損傷的發(fā)生[23]。因此本研究在環(huán)境因素評估中增設(shè)了手術(shù)間室溫、患者體溫和管路管理3個二級指標(biāo)，以此培養(yǎng)手術(shù)室護士的預(yù)見性護理思維，在體位擺放后及時評估室溫、持續(xù)關(guān)注患者核心溫度、檢查周圍環(huán)境安全程度，及時排除導(dǎo)線、異物等對降低壓瘡發(fā)生率有著積極的意義。

3.5 手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系中物料用品因素內(nèi)容及特點 合理應(yīng)用壓瘡防護用品是防止壓瘡的有效保障。在物料用品因素條目選擇中，采納多數(shù)專家意見，確定了“體位擺放用品”和“壓瘡敷料”2項二級指標(biāo)。隨著壓瘡護理研究的深入，專家普遍認(rèn)為壓瘡是可以預(yù)防的[22]，這需要護士充分評估手術(shù)患者危險因素，針對壓瘡危險因素及患者個體情況，擬定最優(yōu)化方案，及時發(fā)現(xiàn)潛在的壓瘡風(fēng)險，積極采取預(yù)防措施，將壓瘡消滅于萌芽中。在此過程中術(shù)中體位擺放用物及壓瘡敷料的評估與選擇顯得尤為重要。有效的物料用品能夠在充分暴露手術(shù)野的同時起到有效的固定、減壓和防止壓瘡發(fā)生的效果。

綜上所述，構(gòu)建手術(shù)患者壓瘡危險因素評估指標(biāo)體系可形成前饋控制模式，可提高手術(shù)室護士預(yù)警意識，及時發(fā)現(xiàn)危險因素，早期采取預(yù)防和控制措施[23]，可指導(dǎo)護士更加全面、多角度地分析手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險與綜合干預(yù)[24]，實現(xiàn)手術(shù)患者壓瘡護理從經(jīng)驗預(yù)防向科學(xué)預(yù)防的轉(zhuǎn)變。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

Establishment of Assessment System of Pressure Ulcer Risk Factors for Surgery Patients

HUANG Wei-jian,QU Hua
(Yuhuangding Hospital Affiliated to Qingdao University,Yantai 264000,China)

ObjectiveTo construct an assessment system of surgical pressure ulcer risk factors.MethodsWith Delphi method,3 grounds of 29 experts’consultations,a pressure ulcer risk factor assessment system for surgery patients was established.Results After 3 grounds of experts’consultations,the surgical pressure ulcer risk factor assessment system with 5 first-level indicators and 21 second-level indicators was identified.The experts’ positive coefficients in 3 rounds of consultations were 97%,100%and 100%respectively,and the coordination coefficients of 3 grounds were statistically significant（P＜0.01）.In the third round of consultation,the experts’coefficient of familiar was 0.900,determination 0.907,and authority coefficient 0.903.ConclusionAfter the consultation and modification of the experts，the pressure ulcer risk factor assessment system,with high reliability and credibility,can not only help to evaluate the risk of pressure ulcers in surgery patients but also find out potential patients with high risk of pressure ulcers.

Delphi method;pressure ulcer;operation;risk factor;scale

R472.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.009

2016-06-03

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生計劃項目（2014WSA06014）

黃維?。?979-），女，山東煙臺人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，主管護師，副護士長。

曲 華（1968-），女，山東煙臺人，本科學(xué)歷，主任護師，總護士長。