袁朝漢，張煥基，郭攸勝，吳奮生，伍貴富

病例報告

遺傳性出血性毛細血管擴張癥致重度肺動脈高壓一例

袁朝漢，張煥基，郭攸勝，吳奮生，伍貴富

1 臨床資料

女性患者，35歲，因“活動后心悸、氣促1個月余，加重伴全身水腫1周?！庇?016-12-28入院。患者1個月余前爬2層樓梯后出現(xiàn)心慌、氣促，伴雙眼黑曚約10 s，休息后明顯緩解。1周前患者發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，逐漸蔓延至腹部、顏面部，晨起水腫明顯，午后減輕。無胸痛、胸悶，無頭暈、頭痛、暈厥，無咳嗽、咳痰、咯血，無夜間陣發(fā)呼吸困難及端坐呼吸，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。大便、小便、食欲、睡眠正常。既往史：自幼反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性鼻出血史，3年前曾患結(jié)核性胸膜炎，規(guī)律抗結(jié)核治療后恢復(fù)健康。個人病史：“螃蟹過敏”。婚育史、月經(jīng)史、家族史無特殊。體格檢查：體溫:36.5℃,脈搏:109次/min，呼吸:20次/min,血壓:102/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。顏面部水腫明顯，嘴唇無紫紺，舌頭毛細血管擴張（圖1A），頸靜脈充盈。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，心律齊，P2亢進，肺動脈聽診區(qū)可聞及S2心音分裂，P2亢進，未聞及雜音。移動性濁音（+），腸鳴音4次/min。雙下肢重度凹陷性水腫。外院超聲心動圖示：三尖瓣中-重度反流，肺動脈高壓重度，房間隔卵圓孔未閉。B型利鈉肽（BNP）:2 030 pg/ml，血常規(guī)未見明顯異常，心肌肌鈣蛋白（cTN）I陰性。入院心電圖：竇性心律，心電軸右偏。入院初步診斷：（1）肺動脈高壓查因；（2）房間隔缺損：卵圓孔未閉。入院后繼續(xù)完善相關(guān)檢查：血尿酸：385.00 μmol/L，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）390 pg/ml，血氣分析：pH7.437，氧分壓（PO2）100.2 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）20.9 mmHg，細胞內(nèi)堿剩余：-10.0 mmol/L，細胞外堿剩余：-7.0 mmol/L。動態(tài)心電圖示：（1）竇性心律 ；（2）偶發(fā)性房性早搏；（3）ST-T未見異常。胸部計算機斷層攝影術(shù)血管造影（CTA）示：左下肺外基地段肺動靜脈瘺并肺動脈高壓（圖1B）。復(fù)查超聲心動圖示：左心房內(nèi)徑（LAD）24 mm,左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）32 mm,左心室收縮末期內(nèi)徑（LVEDS）19 mm,右心室舒張末期內(nèi)徑（RVEDD）34 mm,左心室射血分數(shù)（LVEF）73%，右心房上下徑×左右徑為：61 mm × 52 mm；三尖瓣反流（中-重度），提示肺動脈高壓（重度），右心房、右心室增大，肺動脈增寬（29 mm）；房水平雙向少量過隔血流，考慮卵圓孔未閉。腹部彩色多普勒超聲檢查示：肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。右心導(dǎo)管檢查提示（下列數(shù)值為收縮壓 /舒張壓/平均壓）：上腔靜脈壓（SVC）12/8/10（mmHg），右心房壓（RAP）12/8/10（mmHg），右心室壓（RVP）74/9/39（mmHg）；肺動脈壓（PAP）73/35/50（mmHg），肺小動脈楔壓（PAWP）10/7/9（mmHg），心輸出量（CO）9.99 L/min，肺血管阻力（PVR）4.10 Wood U，全肺阻力（TPR）5.00 Wood U，體循環(huán)阻力（SVR）7.81 Wood U。肺動脈造影：左下肺外基底段見肺動靜脈瘺形成（圖1C）。考慮患者右心衰竭較重，肺動靜瘺相對較大，避免封堵后肺內(nèi)分流消失，肺血管床面積減少導(dǎo)致肺血管阻力增加而加重右心衰竭，因此擇期再行肺動靜脈瘺封堵術(shù)。經(jīng)予左西孟旦強心、托拉塞米利尿、西地那非靶向治療肺動脈高壓等處理后，患者右心衰竭癥狀緩解出院。出院后規(guī)律服用螺內(nèi)酯、地高辛、呋塞米、鹽酸曲美他嗪、西地那非藥物治療。最后診斷：遺傳性出血性毛細血管擴張癥（HHT），左下肺肺動靜瘺，肺動脈高壓，心臟擴大，世界衛(wèi)生組織（WHO）心功能分級Ⅲ級；房間隔缺損：卵圓孔未閉 。隨訪至今患者無訴不適，活動耐量可，無體表水腫，偶有鼻衄。

圖1 一例遺傳性毛細血管擴張癥致重度肺動脈高壓患者示意圖

2 討論

HHT是常染色體顯性遺傳性血管發(fā)育異常的一種疾病，全世界發(fā)病率約為1/5 000～8 000，目前發(fā)現(xiàn)有4個亞型，分別 為 HHT1、HHT2、HHT3、HHT4。 最 常 見 的 有 HHT1、HHT2兩個亞型，ENG基因定位于9q34.1，由ENG基因突變所引起的HHT稱為HHT1；ALK- 1基因定位于12q11- q14，由ALK- 1 基因突變所引起的HHT稱為HHT2。HHT3和HHT4 被分別定位在染色體5和7上，具體位點目前仍不清楚[1]。HHT主要表現(xiàn)為鼻恤、胃腸道出血，口腔、鼻、胃腸道、皮膚毛細血管擴張，肝、肺動靜脈畸形等，其中復(fù)發(fā)性自發(fā)性鼻出血最常見[2-3]。該患者具有反復(fù)鼻衄病史，舌頭等可見毛細血管擴張，肺動脈計算機斷層攝影術(shù)（CT）及右心導(dǎo)管檢查可見肺動靜脈畸形，根據(jù)2000 年國際HHT基金科學(xué)顧問委員會的臨床診斷標準[1]，確診為HHT。本例患者診斷過程提醒我們，對肺動脈高壓患者應(yīng)積極尋找病因，對懷疑HHT的患者應(yīng)行超聲心動圖、肺CT、腹部CT、頭顱增強磁共振成像（MRI）等篩查是否存在動靜脈畸形，對患者進行風(fēng)險評估，有肺、肝、腦動靜脈畸形相關(guān)并發(fā)癥者預(yù)后欠佳[4]。因該患者經(jīng)濟條件有限，尚未行基因檢測，該患者HHT的具體分型有待后續(xù)跟蹤回訪及進一步完善相關(guān)檢查。HHT的治療目前主要是對癥支持治療，如對消化道出血、鼻出血、肺動脈高壓的對癥治療等，若肺動靜脈瘺＞3 mm時可行血管栓塞治療。有研究報道貝伐單抗、沙利度胺對反復(fù)鼻恤、胃腸道出血的HHT患者有一定療效[1，5]，針對病因的相關(guān)診治有待進一步研究。

[1] 謝三林, 李建忠, 陳賢明. 遺傳性出血性毛細血管擴張癥治療進展.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2016, 40: 113-116.

[2] Sautter NB, Smith TL. Treatment of hereditary hemorrhagic telangiectasia-related epistaxis. Otolaryngol Clin North Am, 2016, 49:639-654.

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2017-04-16）

（編輯：梅平）

524023 廣東省湛江市，廣東醫(yī)科大學(xué) 研究生院（袁朝漢）；中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 心臟中心（張煥基，郭攸勝，吳奮生，伍貴富）

袁朝漢 碩士研究生 主要從事心血管內(nèi)科學(xué)相關(guān)疾病研究 Email：819206009@qq.com 通訊作者：伍貴富 Email：wuguifu@mail.sysu.edu.cn

R541.4

A

1000-3614（2017）11-1124-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.021