李雅琳，徐傳武，尹芹，俞群俊

摘要：本文采用文獻(xiàn)研究和專家咨詢的方法，對該課題進(jìn)行了研究，主要介紹昆明市西山區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算的情況、存在的問題及原因分析，為完善該區(qū)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算政策提出一定的對策建議。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；費用結(jié)算

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）45-0060-02

流動人口激增以及各地區(qū)醫(yī)療保險政策不盡相同，如何對參保人員異地就醫(yī)進(jìn)行有效費用結(jié)算服務(wù)已成為醫(yī)療保險領(lǐng)域中迫切需要解決的課題之一。2016年李克強(qiáng)總理在第十二屆全國人大四次會議答記者問時表示，未來要在基本解決省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭取用兩年時間，使跨省異地住院費用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點。昆明市也在積極探索解決醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算的問題。

一、基本情況

昆明市醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員主要分為四大類：在職長期駐外人員、退休異地安置人員、臨時外出急診就醫(yī)人員和轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員。

1.在職長期駐外人員，由于企業(yè)發(fā)展的需要，越來越多的職工被派遣到外地（省內(nèi)）工作。截止到2015年底，在西山區(qū)參保單位的駐外人數(shù)達(dá)到3568人■，這類職工長期在外地工作和生活，其醫(yī)療行為發(fā)生在外地，辦理了異地就醫(yī)手續(xù)的人員可以直接在開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，沒有辦理的需要自行墊付費用后再到單位參保的西山區(qū)醫(yī)療保險中心進(jìn)行費用結(jié)算。

2.退休異地安置人員，參保職工退休后，選擇的安置地遍布云南省內(nèi)外。他們發(fā)生的醫(yī)療行為也大多在安置地，截止2015年底這類人員有8629人，其中省內(nèi)5731人，省外2898人■。退休人員年老體弱是疾病的多發(fā)人群，目前省內(nèi)的市縣級只有部分醫(yī)院開通了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，與少數(shù)省市（如廣州、重慶）也只有部分醫(yī)院開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，所以退休異地安置人員成為醫(yī)療保險中心費用結(jié)算的主體人群。

3.臨時外出急診就醫(yī)人員，因公出差或探親休假期間，參保人員在外地出現(xiàn)身體不適的突發(fā)疾病需要及時就醫(yī)的情況，其醫(yī)療行為肯定也是在外地，需要先墊付醫(yī)療費用，后續(xù)到醫(yī)療保險中心報銷。2015年該類人群達(dá)135人次（其中省內(nèi)96人次，省外39人次），占了異地就醫(yī)人次的29.5%■。

4.轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平難以滿足參保人的就醫(yī)需求，前往外地就診的情況逐年增多，2015年西山區(qū)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員126人次，同比增長20%，轉(zhuǎn)外地大都為上海和北京等■。

二、存在的問題

1.資金負(fù)擔(dān)重，據(jù)西山區(qū)醫(yī)療保險中心統(tǒng)計，2015年該區(qū)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用手工結(jié)算457人次，報送費用5316.5萬元，人均費用達(dá)11633.48元，總體報銷比例約為67%■，可見異地就醫(yī)人員資金負(fù)擔(dān)較重。原因有三：（1）參保職工需要全額墊付醫(yī)療費用，出院后再回西山區(qū)醫(yī)療保險中心進(jìn)行費用結(jié)算，資金壓力較大；（2）由于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策不統(tǒng)一，執(zhí)行待遇標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例各不相同，按照昆明市基本醫(yī)療保險政策，異地就醫(yī)人員的要降低報銷比例；（3）省外就醫(yī)的參保人員按照云南省醫(yī)療保險目錄進(jìn)行費用審核時，部分應(yīng)納入費用結(jié)算的項目由于難以判斷其對應(yīng)的云南省醫(yī)療保險目錄項目名稱而不能報銷。

2.提供資料困難，從保證基金安全角度考慮，昆明市要求醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員費用結(jié)算時提供發(fā)票及費用明細(xì)清單、出院證或出院小結(jié)、身份證復(fù)印件、病情診斷證明書、異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點等級證明等資料。從隨機(jī)抽取的50位參保職工中分析，只有32%的職工是一次性就交齊報銷資料的，54%的職工是第二次交齊，14%的職工三次及三次以上才交齊報銷資料■?？梢姰惖鼐歪t(yī)人員常因資料不齊而影響其正常享受醫(yī)療保險待遇。

3.醫(yī)療保險中心監(jiān)管能力不足，醫(yī)療保險中心對統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，異常資料由審核人員提出稽核申請后，稽核人員才對其進(jìn)行稽查，采取的方式只能通過電話形式進(jìn)行稽核，且事后監(jiān)督造成稽核工作被動，證據(jù)資料不易取證。此外，目前與昆明市建立了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療保險管理系統(tǒng)不統(tǒng)一，就醫(yī)的真實性和醫(yī)療行為的合理性難以核實，無法杜絕冒名頂替、過度醫(yī)療、虛假住院等現(xiàn)象的發(fā)生。通過統(tǒng)計，西山區(qū)近3年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算審核的1153例，對246例提出了稽核申請，其中查出14例存在冒名頂替、虛假住院的情況■。

三、原因分析

1.現(xiàn)行異地就醫(yī)費用結(jié)算模式單一，雖目前昆明市開通了與部分省市異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，但直接辦理還是異地就醫(yī)費用結(jié)算的傳統(tǒng)方式，當(dāng)參保職工符合報銷條件時，憑借相關(guān)報銷資料直接與醫(yī)療保險中心進(jìn)行辦理，工作人員通過審核異地就醫(yī)報銷資料予以辦理費用結(jié)算。

2.部分參保職工對醫(yī)療保險政策不熟悉。（1）醫(yī)療保險政策宣傳力度不夠。一是由于西山區(qū)的參保單位經(jīng)辦人沒有及時的將醫(yī)療保險異地就醫(yī)的相關(guān)政策跟自己單位的職工進(jìn)行宣傳、解讀；二是參保單位多，而西山區(qū)醫(yī)療保險中心工作人員少，所以沒有能力進(jìn)到各單位去宣傳。（2）有的參保職工遵規(guī)意識薄弱。醫(yī)療保險中心工作人員已經(jīng)告知了費用結(jié)算需要提交的資料，但有的參保職工還是沒有按規(guī)定提交，還說工作人員故意為難；有的看病就醫(yī)隨意性較大，不是嚴(yán)格按醫(yī)療保險政策規(guī)定選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成醫(yī)療費用不能按規(guī)定報銷，損害自身利益。

3.政策制定不統(tǒng)一，使結(jié)算受限，依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險政策，醫(yī)療保險實行屬地化管理，以發(fā)展地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)建設(shè)為目標(biāo)，統(tǒng)籌層次低，造成醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策的不統(tǒng)一使異地就醫(yī)費用結(jié)算受限。

4.醫(yī)療保險信息系統(tǒng)各異，共享難度大，目前，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)都是以統(tǒng)籌地為單元搭建。為了保證信息的安全，各相關(guān)主體的系統(tǒng)是獨立和封閉運行的，由此造成西山區(qū)醫(yī)療保險中心與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息系統(tǒng)無法對接，異地就醫(yī)參保人員就醫(yī)信息難以傳遞，信息不對稱，使醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算工作無法有效開展。

四、對策及解決思路

1.從宏觀上分析。（1）提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算，統(tǒng)籌層次低是醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算難的根源，提高統(tǒng)籌層次意味著將使原為異地就醫(yī)的人員成為“當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)”。（2）推進(jìn)信息系統(tǒng)整合，提高信息化管理水平，醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理需要信息技術(shù)的支持，推進(jìn)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的互通。①從國家層面建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記查詢系統(tǒng)，賦予醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢其基本信息的權(quán)限，以方便識別異地就醫(yī)人員就醫(yī)情況。②盡快實現(xiàn)全國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，不僅有利于減輕異地就醫(yī)人員墊付資金壓力，而且也方便醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實施監(jiān)管。除此之外，重視醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性，防范信息泄漏。

2.從管理層面分析。（1）不斷豐富異地就醫(yī)費用結(jié)算的模式，可借鑒上海市的成功經(jīng)驗建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托管理模式。西山區(qū)的醫(yī)保中心與尚未開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（外省市）的異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相互配合，可以采取委托代辦方式，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)的參保職工進(jìn)行監(jiān)管，而待遇享受則遵循昆明市的標(biāo)準(zhǔn)。通過就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核實和管理，異地就醫(yī)人員在返回西山區(qū)辦理待遇結(jié)算時，可節(jié)省時間。（2）加大異地就醫(yī)費用結(jié)算的政策宣傳力度，加大醫(yī)療保險異地就醫(yī)的政策宣傳力度，力求每位參保職工都能有所了解。在西山區(qū)醫(yī)療保險中心層面，除了自身業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)外，可以通過組織開展參保單位經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，提高經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)技能。

注釋：

（1）數(shù)據(jù)來源：昆明市西山區(qū)醫(yī)療保險中心。

（2）數(shù)據(jù)來源：2016年3、4月份筆者在西山區(qū)醫(yī)療保險中心隨

機(jī)對提交資料的50名職工中記錄所得。

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