李青+江燕+劉利華+陳繼紅+陶靜

【摘要】目的 探討腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)病情況，尋找反復(fù)發(fā)作腹膜炎的相關(guān)因素，為預(yù)防腹膜炎提供可靠證據(jù)。方法 回顧分析江蘇省中醫(yī)院腹膜透析中心近3年接受腹膜透析并發(fā)生腹膜炎的患者臨床資料，分析腹膜炎發(fā)生的原因。結(jié)果 共有次腹膜炎患者43例納入統(tǒng)計(jì)，其中單發(fā)性腹膜炎23例，反復(fù)發(fā)作腹膜炎20例。腹膜炎的發(fā)病原因主要有操作不規(guī)范23例次（53.5%），腸道感染13例次（30.2%），其他因素7例次（16.3%）包括腹透液袋子破損，污染，外接短管脫離。反復(fù)發(fā)作腹膜炎患者年齡偏大，透析齡長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況差。Hb（75.95±9.55）、（95.82±15.89）（P<0.05）；Alb（21.75±4.09）、（29.37±5.05）（P<0.05）、PTH（317.51±250.18）、（485.26±424.65）（P<0.05）水平低于單發(fā)病例。結(jié)論 本中心近3年腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病因主要是操作不規(guī)范及腸道感染，腹膜炎患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中反復(fù)發(fā)作腹膜炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況更差。

【關(guān)鍵詞】腹膜透析，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，營(yíng)養(yǎng)狀況

【中圖分類(lèi)號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.21..02

持續(xù)性腹膜透析（continuous automatic peritoneal dialysis，CAPD）是終末期腎臟病患者腎臟替代治療的有效方式之一，然而腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis--related peritonitis）是腹膜透析的主要并發(fā)癥，影響腹膜使用年限，制約腹膜透析的發(fā)展[1，2]。本研究回顧性分析我院腹膜透析中心近3年病人發(fā)病情況，總結(jié)腹膜炎尤其是反復(fù)發(fā)作腹膜炎的病因，易感因素，為臨床預(yù)防腹膜炎提供有效的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腹膜透析中心2014年1月至2016年12月腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者臨床資料。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（international society for peritoneal dialysis，ISPD）指南，腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)以上者可診斷腹膜炎：①腹痛、腹透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>100×106/L，中性粒細(xì)胞比例>50%；③透出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。

按照腹膜炎發(fā)生的次數(shù)分為單發(fā)組（發(fā)生1次腹膜炎）和反復(fù)發(fā)作組（發(fā)生2次及以上腹膜炎）。在CAPD過(guò)程中，將發(fā)生2次及以上的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎定義為反復(fù)發(fā)作腹膜炎，包括復(fù)發(fā)（腹膜炎治療完成后4周內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎，致病菌相同或培養(yǎng)陰性）、再發(fā)（腹膜炎治療完成后4周內(nèi)再次發(fā)生腹膜炎，但致病菌不同）、再現(xiàn)（腹膜炎治療完成后4周后再次發(fā)生腹膜炎，致病菌相同）及其他（指腹膜炎再次發(fā)生，但不屬于上述3種情況）。

1.2 腹膜炎治療

在正確留取微生物標(biāo)本后盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。本中心操作污染主要是凝固酶陰性葡萄球菌，腸源性感染主要是革蘭氏陰性桿菌，反復(fù)發(fā)作腹膜炎容易并發(fā)真菌感染。選用抗生素需覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌，使用萬(wàn)古霉素或第一代頭孢菌素覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌，使用三代頭孢菌素或氨基糖甙類(lèi)藥物覆蓋革蘭氏陰性菌。待腹透液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選取窄譜抗生素，療程為2～3周。經(jīng)足量敏感抗生素治療5d病情仍難以控制者，予以拔除導(dǎo)管。診斷為真菌性腹膜炎者予拔管，在腹透管拔除后繼續(xù)使用合適的抗真菌治療，療程至少2周。

腹膜炎轉(zhuǎn)歸包括完全治愈（指腹膜炎經(jīng)過(guò)有效治療后臨床癥狀消失，腹膜透析流出液轉(zhuǎn)清，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤100個(gè)/μl，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)≤0.50，病原學(xué)檢查陰性，且腹膜炎沒(méi)有復(fù)發(fā)或再發(fā)）、拔管轉(zhuǎn)血液透析（因腹膜炎不能控制予拔管轉(zhuǎn)血液透析）、腹膜炎相關(guān)性死亡（指患者因腹膜炎住院而死亡）。對(duì)于多發(fā)性腹膜炎患者，僅記錄第最后一次腹膜炎的預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者年齡，性別，透析齡，原發(fā)病，腹膜炎病因，是否合并糖尿病，生化指標(biāo)：血紅蛋白（Hb）、人血白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、鈣（Ca）、磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“x±s”表示，用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近3年腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)病的基本情況

2014.1到2016.12月三年我院腹膜透析門(mén)診長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的腹膜透析人數(shù)分別為63例，72例，102例，共發(fā)生17例次、14例次、12例次腹透相關(guān)性腹膜炎，其中有20例次是反復(fù)發(fā)作腹膜炎。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)病率逐年下降。近三年腹膜炎患者性別、年齡、透析齡及生化指標(biāo)無(wú)明顯差異，普遍存在低蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良狀況。原發(fā)病主要有原發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病。引起腹膜炎的病因主要有操作不規(guī)范53.5%，腸道感染30.2%，其他原因16.3%。見(jiàn)表1。

2.2 反復(fù)發(fā)作與單發(fā)性腹膜炎比較

43例次腹膜炎中，20例次為反復(fù)發(fā)作腹膜炎，與單發(fā)性腹膜炎比較患者年齡偏大（60.00±7.98）、（55.86±16.86）（P<0.05），透析齡偏長(zhǎng)（57.25±42.19）、（31.91±29.27）（P<0.05），患者營(yíng)養(yǎng)狀況更差，Hb（75.95±9.55）、（95.82±15.89）（P<0.05）。Alb（21.75±4.09）、（29.37±5.05）（P<0.05），PTH（317.51±250.18）、（485.26±424.65）（P<0.05）。水平低于單發(fā)性腹膜炎患者。23例次單發(fā)患者均完全治愈，20例次反復(fù)發(fā)作腹膜炎12例次完全治愈，5人退出腹膜透析改血液透析，3人住院期間死亡。見(jiàn)表2。endprint

3 討 論

腹膜炎是腹膜透析治療中常見(jiàn)并且嚴(yán)重的并發(fā)癥，反復(fù)感染不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常引起腹膜功能衰竭[3]。隨著腹透技術(shù)提高及透析中心的管理，腹膜炎發(fā)病率已明顯下降[4]，本研究共總結(jié)了近三年來(lái)我院腹膜透析中心共43例次腹膜炎患者，三年的發(fā)病率逐年下降，考慮與我院腹透中心管理相關(guān)，本中心腹透門(mén)診專(zhuān)職醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與培訓(xùn)，大大減少腹膜炎的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)本中心腹膜炎發(fā)生原因主要有操作不規(guī)范53.5%及腸道感染30.2%，在今后的工作中我們需要進(jìn)一步加強(qiáng)腹透病人選擇，及患者管理，加強(qiáng)宣教，減少因操作導(dǎo)致的腹膜炎。教育患者飲食衛(wèi)生，不食生冷食物，減少腸道感染幾率。大量研究表明腹膜炎的發(fā)生與患者營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)[5-7]，本研究同樣發(fā)現(xiàn)腹膜炎患者普遍存在低蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良狀況，提示低蛋白血癥是腹膜炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，考慮與患者腹透蛋白質(zhì)丟失，食欲不佳，微炎癥狀態(tài)等相關(guān)。原發(fā)病主要有原發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病，各年度腹膜炎患者在年齡，性別，透析齡，生化指標(biāo)等方面無(wú)明顯差異。

腹膜炎患者中20例次為反復(fù)發(fā)作腹膜炎，與單發(fā)病例組相比，患者年齡偏大，考慮老年人合并基礎(chǔ)疾病多，抵抗力差，更容易反復(fù)發(fā)作腹膜炎。與章等人的研究結(jié)果不一致[8]，考慮與不同中心患者年齡構(gòu)成比相關(guān)，反復(fù)發(fā)作腹膜炎組患者透析齡長(zhǎng)。與既往的研究結(jié)果相似，透析時(shí)間延長(zhǎng)，腹膜防御功能下降[9]，腹膜炎發(fā)生率增加。Duranay等發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥與腹膜炎高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[10]，Avran等發(fā)現(xiàn)CAPD患者白蛋白每升高10 g/L，患者的病死率下降近60%。本研究中同樣發(fā)現(xiàn)反復(fù)發(fā)作腹膜炎患者血漿白蛋白、血紅蛋白水平低于單發(fā)組，同時(shí)反復(fù)發(fā)作腹膜炎患者PTH水平明顯低于單發(fā)組，考慮與患者營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)。反復(fù)發(fā)作患者預(yù)后差，有5例退出腹膜透析，3例住院期間死亡。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)的攝入過(guò)多反而加重酸中毒及毒素潴留，影響蛋白質(zhì)、氨基酸的合成及利用，誘導(dǎo)炎性介質(zhì)釋放，致殘余腎組織進(jìn)一步損傷[11]。因此，對(duì)于CAPD患者應(yīng)制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案，減少腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總之，營(yíng)養(yǎng)狀況與腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生相關(guān)，操作不規(guī)范及腸道感染仍然是腹膜炎發(fā)生的主要原因。因此，加強(qiáng)腹透患者管理與隨訪(fǎng)，規(guī)范腹透操作流程，充分透析，根據(jù)患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案尤為重要。

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