郭義山+王東

【摘要】目的 對(duì)主動(dòng)脈夾層患者64例進(jìn)行綜合分析，探討主動(dòng)脈夾層的臨床特征及治療方法，提高臨床醫(yī)師對(duì)該病診斷的準(zhǔn)確性，降低誤診率，提高該病的生存率。方法 回顧性分析我院主動(dòng)脈夾層患者64例的臨床資料，根據(jù)夾層類型分為A組（A型）B組（B型）兩個(gè)試驗(yàn)組，同時(shí)選取我院健康體檢患者49例作為對(duì)照組（C組），進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 A、B兩組膽固醇與甘油三酯平均值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中36例行手術(shù)治療，其中手術(shù)病死率約11%；22例行內(nèi)科治療，內(nèi)科治療病死率約77%。以胸背部疼痛為主要癥狀者44例（68.7%）。以腹部疼痛為主要癥狀者15例（23.4%）。誤診者22例，誤診率約34%。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層主要表現(xiàn)為胸背部疼痛，雙上肢血壓不對(duì)稱，心電圖酷似急性心肌梗死改變，誤診率高，對(duì)疑似主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)積極完善CT、心臟彩超等相關(guān)輔助檢查以明確診斷，本病內(nèi)科保守治療死亡率極高，對(duì)有手術(shù)條件的患者應(yīng)積極手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈夾層；血脂

【中圖分類號(hào)】R543.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.14..02

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2016年1月于我院住院的主動(dòng)脈夾層患者64例。按Stanford分型，A型31例，B型33例。其中女19例，男45例，年齡25～79歲，平均50歲，其中20～29歲1例，30～39歲5例，40～49歲14例，50～59歲15例，60～69歲17例，70～79歲12例。伴有糖尿病史者11例，伴有高血壓病史38例，發(fā)病時(shí)血壓升高42例，雙上肢血壓不對(duì)稱者16例（壓差>10 mmHg為陽性），外傷5例，馬凡氏綜合征者1例。1～3月份發(fā)病27例，4～6月份發(fā)病8例，7～9月份發(fā)病18例，10～12月份發(fā)病11例。15：00～21：00發(fā)病22例，22：00～03：00發(fā)病19例。以胸背部疼痛為主要癥狀者44例（68.7%）。以腹部疼痛為主要癥狀者15例（23.4%），其中伴有惡心、嘔吐者12例。誤診者22例。

1.2 研究方法

患者根據(jù)夾層類型分為A組（A型）B組（B型）兩個(gè)試驗(yàn)組，同時(shí)選取我院49例健康體檢患者作為對(duì)照組（C組）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 輔助檢查

患者行計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，總檢出率93.75%。全部行心臟彩超檢查：射血分?jǐn)?shù)正常者（≥60%）49例，射血分?jǐn)?shù)50%～59%者13例，射血分?jǐn)?shù)<50%者2例。伴有主動(dòng)脈瓣返流者31例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者5例。見表1。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

回顧性查看所有患者入院時(shí)血脂檢查結(jié)果。A組膽固醇與甘油三酯平均值分別為（4.32±1.01）mmol/L和（1.61±0.7）mmol/L，與對(duì)照組3.97±1.06 mmol/L相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組膽固醇與甘油三酯平均值分別為（4.34±1.20）mmol/L和（1.62±0.87）mmol/L，與對(duì)照組（3.97±1.06）mmol/L相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié) 果

患者中，36例行手術(shù)治療，其中主動(dòng)脈支架植入術(shù)23例，主動(dòng)脈置換術(shù)13例，其中手術(shù)患者死亡4例，病死率約11%；22例行內(nèi)科治療，內(nèi)科治療患者死亡17例，病死率約77%。4例入院后3小時(shí)內(nèi)死亡，2例放棄治療。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重危及生命的主動(dòng)脈疾病，血管內(nèi)膜受損和撕裂是主動(dòng)脈夾層發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)[5]，發(fā)病急劇，具有高發(fā)病率及死亡率，若未及時(shí)救治，急性主動(dòng)脈夾層發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)50%～68%，3個(gè)月內(nèi)死亡率可達(dá)90%[6]。國外的研究表明，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率為2.6～3.6/10萬[7]，隨著其危險(xiǎn)因素的不斷增加，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率逐年增高。我國主動(dòng)脈夾層的診療特點(diǎn)是：臨床表現(xiàn)多樣化，發(fā)病年齡年輕化，死亡率高，臨床并發(fā)癥多。本組主要表現(xiàn)為胸背部疼痛，占68.7%。部分患者表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀，極易誤診為消化道疾病。該組研究中12例誤診為急性胃腸炎，誤診原因主要為患者有腹痛、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。4例誤診為急性冠脈綜合征，主要原因是患者既往有冠心病病史。胸前區(qū)疼痛要首先考慮到急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層和肺栓塞這三大致命性疾病，應(yīng)積極完善心臟彩超、主動(dòng)脈CT等相關(guān)輔助檢查，進(jìn)一步排除主動(dòng)脈夾層。高血壓、糖尿病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化是其主要的危險(xiǎn)因素，主動(dòng)脈夾層的初步診斷應(yīng)該結(jié)合患者的病史、體征和既往史綜合分析。

患者均行主動(dòng)脈CT檢查，其中60例診斷明確，主動(dòng)脈夾層CT檢查檢出率高，應(yīng)該成為主動(dòng)脈夾層診斷的首選檢查方法。主動(dòng)脈夾層患者的心電圖表現(xiàn)多樣，本組研究中正常心電圖表現(xiàn)者占28.13%，T波改變者占23.44%，左室肥大者占17.18%，急性心肌梗死表現(xiàn)者7.8%。特別需要注意主動(dòng)脈夾層與急性心肌梗死的鑒別診斷，本組研究中，誤診為急性心肌梗死者6例，心電圖ST段抬高是誤診的主要誘導(dǎo)原因，由于兩者心電圖表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)都極為相似，且兩者病情都十分緊急，需要及時(shí)診治處理。但兩者的治療原則截然不同，急性心肌梗死的溶栓治療對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者是致命性的。有研究表明[8]，主動(dòng)脈夾層本身也可以合并心肌梗死。主動(dòng)脈夾層患者多合并高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等疾病，在心電圖上主動(dòng)脈夾層多表現(xiàn)為左室肥大等異常表現(xiàn)。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，汽車等機(jī)動(dòng)交通工具的普及使得交通事故的發(fā)生率日益增加。64例患者中，交通事故等外傷者占5例，故在接診患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問患者疾病發(fā)生的誘因及過程，病史采集應(yīng)詳盡。由于交通事故等外傷常常合并其它器官組織的損傷，在處理患者時(shí)應(yīng)當(dāng)分清輕重緩急，首先處理危及生命的病變。endprint

本研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層患者血脂水平較對(duì)照組有顯著差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。主動(dòng)脈粥樣硬化是主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素之一。近年的研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物除了可以降低血脂外，還具有消炎、改善血管內(nèi)皮功能等效應(yīng)[10]，血脂異常可能是主動(dòng)脈夾層發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，因此，早期服用他汀類藥物控制血脂水平可能對(duì)患者受益，但仍需大量臨床研究。

主動(dòng)脈夾層的治療主要包括內(nèi)科治療和外科介入治療。該組患者中36例行手術(shù)治療，其中主動(dòng)脈支架植入術(shù)23例，主動(dòng)脈置換術(shù)13例，其中手術(shù)患者死亡4例，病死率約11%；22例行內(nèi)科治療，內(nèi)科治療患者死亡17例，病死率約77%，這與肖子亞[9]等人的研究基本一致，由于本研究樣本量少，仍需大樣本臨床研究。該病一旦確診均應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)科治療，包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降低血壓、控制心室率等處理，對(duì)有手術(shù)條件的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。2010年美國版主動(dòng)脈夾層疾病指南指出，β受體阻滯劑可以同時(shí)控制心室收縮速度、心率和血壓對(duì)主動(dòng)脈壁應(yīng)力的影響，使血壓下降到能夠維持終末器官灌注的最低限度，合理的目標(biāo)是心率<60次/分，收縮壓在100～120 mmHg之間，多數(shù)患者需要長期降壓治療。主動(dòng)脈夾層患者有效的鎮(zhèn)痛可以降低交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的血壓升高和心動(dòng)過速，適當(dāng)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可以降低血壓和心率。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高、臨床表現(xiàn)多樣，胸背部疼痛是其主要臨床癥狀及首發(fā)癥狀，少數(shù)患者癥狀不典型，及時(shí)而準(zhǔn)確的診斷是其有效治療和改善預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于疑似主動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)該積極完善主動(dòng)脈CTA、心臟超聲等相關(guān)輔助檢查，一旦明確診斷，要及時(shí)給予外科手術(shù)治療，提高患者生存率。

參考文獻(xiàn)

[1] Gino A，F(xiàn)arina FACEP，Kwiatkowski T.Aortic dissection. Elsevier Inc，2003，10：161-166.

[2] Ito T，Yasuda N，Kuroda Y，et al.Acute gallbladder necrosis in a patient with acute type B aortic dissection[J].Ann Vasc Dis，2013，6（4）：748-750.

[3] Isoda S，Osako M，Kimura T，et al.Coronary malperfusion due to fap suffocation after acute type A dissection surgery[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2012，18（）：144-147.

[4] Kitamura T，Kigawa I，et al，F(xiàn)ukuda S，et al. Long term results with the Cabrol aortic root replacement[J].Int Heart J，2011，52（4）：229-232.

[5] Fan LM，Douglas G，Bendall JK，et al.Endothelial cell-specific reactive oxygen species production increases susceptibility to aortic dissection[J].Circulation，2014，129（25）：661-672.

[6] Apostolakis E，Akinosoglou K. Whats new in the biochemical diagnosis of acute aortic dissection dissection： problems and perspectives.Med Sci Monit，2007，13：RA154-RA158.

[7] Noemi Cifani，Maria Proietta，Stanford-A acute aortic dissection，infl ammation and metalloproteinases：A review. Annals of Medicine，2015：1–6.

[8] Schubert H.Thoracic aortic dissection：distinguishing it from acute myocardial infarction. Can Fam Physician，2003，49：583-585.

[9] 肖子亞，姚晨玲，顧國嶸，等.580例主動(dòng)脈夾層患者臨床特征及預(yù)后分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（5）：644-649.endprint