劉遺斌+張克輝+游龍貴+王富華+羅冬+羅良

【摘要】 目的：通過對抽脂術(shù)、塊狀脂肪切取和脂肪顆粒切取三種不同自體脂肪獲取方法下視頻喉鏡下聲門旁間隙脂肪注射治療單側(cè)聲帶麻痹的遠(yuǎn)近期療效觀察，初步探討最佳的脂肪獲取方法。方法：選取單側(cè)聲帶麻痹患者45例，根據(jù)脂肪獲取方法的不同將所有患者分為A、B、C組，每組各15例，A組經(jīng)抽脂術(shù)獲取脂肪，B組經(jīng)塊狀脂肪切取獲取脂肪，C組以脂肪顆粒切取獲取脂肪，觀察各組患者手術(shù)前后患側(cè)聲帶及健側(cè)聲帶上表面面積變化、各組患者術(shù)前后術(shù)后各時間嗓音分析。結(jié)果：所有患者患側(cè)聲帶內(nèi)注射脂肪后體積顯著增加，患者患側(cè)聲帶大小術(shù)后即刻顯著高于術(shù)前（P<0.05）；術(shù)后1、3、6、12個月患側(cè)聲帶大小逐漸縮小，均較術(shù)前顯著增加（P<0.05）；且C組患者術(shù)后3、6、12個月顯著小于A、B組（P<0.05）。各組術(shù)后各時間段最大發(fā)音時間、Jitter、Shimmer及NNE較術(shù)前均有明顯改善（P<0.05），但術(shù)后1個月最大發(fā)音時間較其他時間段改善顯著，術(shù)后3、6、12個月改善情況均逐漸降低；C組改善情況略好于A、B組。結(jié)論：采用脂肪顆粒切取獲取脂肪注射治療單側(cè)聲帶麻痹效果良好，應(yīng)用前景廣闊。

【關(guān)鍵詞】 視頻喉鏡； 聲門旁間隙脂肪注射； 單側(cè)聲帶麻痹； 療效

【Abstract】 Objective：To liposuction， massive fat cut and fat particles cut from three different methods to obtain autologous fat video laryngoscope subglottic space fat injection for unilateral vocal cord paralysis and long term efficacy of observation，explore the best method to get fat.Method：45 cases with unilateral vocal cord paralysis，according to the different fat acquisition method all patients were divided into A，B，and C group，15 cases in each group.A group was given liposuction，B group with massive fat cut，C group was given fat particles.The surface area of the vocal voice on patients postoperative side and contralateral vocal with patients before and after operation in each group were compared.Result：All patients with ipsilateral vocal cord injection after fat volume increased significantly，the immediate postoperative patients with vocal cord size was significantly higher than that before operation（P<0.05）；after surgery 1，3，6，and 12 months，ipsilateral vocal cord size were gradually reduced compared with the preoperative significantly increased（P<0.05）；the patients in C group after operation 3，6，and 12 months were significantly lower than that of A and B group（P<0.05）.After surgery，the maximum phonation time，Jitter，Shimmer and NNE in three groups were significantly improved compared with preoperative（P<0.05），but the sound of 1 month after surgery was significantly improved than other period，after surgery 3，6，and 12 months improve the situation gradually decreased；the C group improved better than that of A and B group.Conclusion：Fat granule cutting and fat injection are effective in the treatment of unilateral vocal cord paralysis， and has a bright future.

【Key words】 Video laryngoscope； Subglottic fat injection； Unilateral vocal cord paralysis； Efficacy

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.004

單側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致的聲門閉合不良是臨床常見病[1]，臨床表現(xiàn)為發(fā)聲及吞咽障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。文獻(xiàn)[3]報道聲帶脂肪注射治療單側(cè)聲帶麻痹獲得良好效果，但脂肪吸收率影響遠(yuǎn)期療效[4]，有觀點認(rèn)為抽脂術(shù)會破壞脂肪細(xì)胞完整性，影響其存活率[5]，相反觀點則認(rèn)為獲取方法的不同不會影響脂肪存活率[6-7]，也有觀點認(rèn)為抽脂術(shù)可以提高脂肪組織生存能力。本課題通過對三種不同脂肪獲取方法下視頻喉鏡下聲門旁間隙脂肪注射治療單側(cè)聲帶麻痹的遠(yuǎn)近期療效觀察，探討最佳的脂肪獲取方法。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年5月-2017年5月期間收治的單側(cè)聲帶麻痹患者45例作為本研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：男女不限，年齡20～70歲；病史均超過6個月；術(shù)前均出現(xiàn)中重度聲音嘶??；術(shù)前均出現(xiàn)發(fā)音無力；均出現(xiàn)發(fā)音時氣息明顯且易疲勞；所有患者對本次研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；一般臨床資料不全者；中途退出本次治療或依從性差對本次治療效果產(chǎn)生影響者；患有嚴(yán)重精神障礙者。根據(jù)脂肪獲取方法的不同將所有患者分為3組，每組各15例。A組采用抽脂術(shù)獲取脂肪，男9例，女6例，平均年齡（41.34±2.32）歲；B組采用塊狀脂肪切取獲取脂肪，男10例，女5例，平均年齡（42.11±2.22）歲；C組采用脂肪顆粒切取獲取脂肪，男8例，女7例，平均年齡（41.61±2.04）歲。各組患者的年齡、性別等一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 45例患者均全麻行視頻喉鏡下聲門旁間隙脂肪注射術(shù)，采用不同方法對自體脂肪進(jìn)行獲取。

1.2.1 脂肪獲取方法 A組采用抽脂術(shù)獲取脂肪，為使脂肪顆粒變小與抽取脂肪部位進(jìn)行揉捏，消毒后采用18號針頭連接50 mL注射器置入臍下和下腹壁皮下，形成負(fù)壓后對皮下脂肪進(jìn)行反抽吸，獲取脂肪混懸液10～15 mL進(jìn)行局部加壓包扎，在注射器內(nèi)使用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)清洗直到混懸液澄清后再將注射器垂直放5 min，將液體去除后獲得3～5 mL脂肪放入Brunning高壓注射器中備用。B組采用塊狀脂肪切取獲取脂肪，在臍下和下腹壁進(jìn)行局部切口獲得3～4 cm3的脂肪，采用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)的沖洗直到鹽水清澈，再將脂肪剪成1 mm3左右的碎塊，放入Brunning高壓注射器中備用；C組采用脂肪顆粒切取獲取脂肪，在臍下和下腹壁進(jìn)行局部切口獲得3～4 cm3的脂肪，采用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)的沖洗直到鹽水清澈，再將脂肪剪成一個個完整的脂肪顆粒，放入Brunning高壓注射器中備用。

1.2.2 視頻喉鏡下聲門旁間隙脂肪注射方法 全麻插管成功后，視頻喉鏡暴露聲門，從聲帶上表面和喉室交接處、聲帶外側(cè)、前中后1/3交界處及中后1/3交界處采用Brunning高壓注射器與18號針頭連接將脂肪注入聲門旁間隙，2～5 mL脂肪量，4～5 mm注射深度，直到弓形聲帶充分內(nèi)移，患側(cè)聲帶隆起明顯，因脂肪可部分吸收故應(yīng)過量注射，須注意不可引起患者呼吸困難，為防止脂肪在聲帶內(nèi)擴(kuò)散采用分層次不同角度的多點注射，根據(jù)聲帶位置及大小的不同脂肪的注射量也有所不同，血管易長入、脂肪存活多且吸收少。術(shù)后3 d采用廣譜抗生素和霧化吸入，并禁聲14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察各組手術(shù)前后患側(cè)聲帶及健側(cè)聲帶上表面面積變化、各時間嗓音分析。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用電子視頻喉鏡對所有患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行檢查，喉鏡下拍得相同范圍大小喉部吸氣相片將其輸入電腦，采用計算機(jī)測面積軟件對患側(cè)聲帶上表面面積和健側(cè)聲帶上表面面積比作為參數(shù)，以此作為患側(cè)聲帶大小變化指標(biāo)。用XION嗓音聲學(xué)分析系統(tǒng)進(jìn)行客觀聲學(xué)參數(shù)分析，對各時間段平均最大發(fā)音時間（正常>15 s）及聲音參數(shù)進(jìn)行分析：基頻微擾（Jitter，正常<0.05%）、振幅微擾（Shimme，正常<3%）、標(biāo)準(zhǔn)化噪音能量（NNE，正常<-11 dB）

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（x±s）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用t檢驗（組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較行成組t檢驗），若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗，計數(shù)資料和等級資料均采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，等級資料行秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者手術(shù)前后患側(cè)和健側(cè)聲帶上表面面積比 所有患者患側(cè)聲帶內(nèi)注射脂肪后體積顯著增加，患者患側(cè)聲帶大小術(shù)后即刻顯著高于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1、3、6、12個月患側(cè)聲帶大小逐漸縮小，但均較術(shù)前顯著增加（P<0.05），C組患者術(shù)后3、6、12個月顯著小于A、B組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 各組患者手術(shù)前后各時間嗓音分析 各組術(shù)后各時間段平均最大發(fā)音時間較術(shù)前均有明顯延長（P<0.05），但術(shù)后1個月最大發(fā)音時間較其他時間段長，術(shù)后3、6、12個月均逐漸縮短。各組術(shù)后各時間段Jitter較術(shù)前均有明顯減少（P<0.05），但術(shù)后1個月Jitter較其他時間段少，術(shù)后3、6、12個月均逐漸增多，但仍少于術(shù)前（P<0.05）。各組術(shù)后各時間段Shimmer較術(shù)前均有明顯降低（P<0.05），但術(shù)后1個月Shimmer較其他時間段低，術(shù)后3、6、12個月雖逐漸增加，但仍低于術(shù)前（P<0.05）。各組術(shù)后各時間段NNE較術(shù)前均有明顯升高（P<0.05），但術(shù)后1個月NNE較其他時間段高，術(shù)后3、6、12個月均逐漸降低，但仍高于術(shù)前（P<0.05），見表2。

3 討論

改善患者發(fā)音和誤咽是治療單側(cè)聲帶的主要目的[8]，喉支架手術(shù)、喉神經(jīng)支配重建術(shù)、聲帶內(nèi)注射術(shù)是治療單側(cè)聲帶麻痹主要手術(shù)方式[9]，聲帶內(nèi)注射術(shù)治療單側(cè)聲帶麻痹具有操作簡單便捷、效果良好等[10]，注射術(shù)治療是將異體生物材料或自體生物材料注射至聲帶不同層次或聲門旁間隙[11]，達(dá)到增加聲帶體積和游離緣內(nèi)移目的從而改善聲門閉合狀況和聲帶振動特性使發(fā)音和吞咽功能恢復(fù)[12]。自1911年Bruning首次報道治療采用聲帶內(nèi)硬性石蠟注射對聲帶麻痹進(jìn)行治療以來[13]，注射治療聲帶麻痹的材料發(fā)生了較大變化[14]，采用液體石蠟、液態(tài)硅膠、聚乙烯、羥基磷灰石及特氟隆等非生物注射材料均會出現(xiàn)局部肉芽腫等不良現(xiàn)象而逐漸被淘汰[15]。自體脂肪、自體筋膜及膠原等生物材料廣泛應(yīng)用于臨床治療聲帶麻痹[16]，自體脂肪聲帶內(nèi)注射無排斥、無過敏、無異物反應(yīng)且組織相容性良好[17]，因自體脂肪取材較方便且注射后脂肪細(xì)胞成活較易及不傷害聲帶本質(zhì)，同時使患側(cè)聲帶隆起內(nèi)移、發(fā)聲時聲門閉合進(jìn)而提高發(fā)聲的質(zhì)量。許多學(xué)者報道顯示，自體脂肪聲帶注射對治療聲帶麻痹效果可靠及近遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，脂肪注射于聲門旁間隙能達(dá)到介質(zhì)功效，使周圍新生血管和活性纖維母細(xì)胞長入的營養(yǎng)支持作用可促進(jìn)脂肪細(xì)胞存活，脂肪會被吸收是脂肪注射治療聲帶麻痹缺點，隨著注射治療后時間的延長脂肪有一定吸收率，但仍可達(dá)到填充效果，故脂肪注射治療聲帶麻痹常過量注射[18-20]。endprint

本研究結(jié)果顯示，所有患者患側(cè)聲帶內(nèi)注射脂肪后體積顯著增加，患者患側(cè)聲帶大小術(shù)后即刻顯著高于術(shù)前（P<0.05）；術(shù)后1、3、6、12個月患側(cè)聲帶大小逐漸縮小，均較術(shù)前顯著增加（P<0.05）；且C組患者術(shù)后3、6、12個月顯著小于A、B組（P<0.05）。各組術(shù)后各時間段平均最大發(fā)音時間及較術(shù)前均有明顯延長（P<0.05），但術(shù)后1個月的最大發(fā)音時間較其他時間段長，術(shù)后3、6、12個月均逐漸縮短。各組術(shù)后各時間段平均最大發(fā)音時間、Jitter、Shimmer及NNE較術(shù)前均有明顯改善（P<0.05），但術(shù)后1個月較其他時間段改善顯著，術(shù)后3、6、12個月改善情況均逐漸降低，C組改善情況略好于A、B組。

綜上所述，采用脂肪顆粒切取獲取脂肪注射治療單側(cè)聲帶麻痹效果良好，應(yīng)用前景廣闊，因本研究樣本量較小，故需大量樣本進(jìn)一步證實。

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