李明恒　鐘紅發(fā)　陳榮春

【摘要】 目的：比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果，探討該類型骨折內(nèi)固定方法的合理選擇。方法：回顧2008年1月-2013年1月本院收治的89例老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療患者，按照治療方法不同分為DHS組（n=35）和PFNA組（n=54）。對比兩組手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、術(shù)后Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：PFNA組51例獲得隨訪，DHS組32例獲得隨訪，隨訪時間12～20個月，平均15.5個月。PFNA組手術(shù)時間短于DHS組，出血量少于DHS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組骨折愈合時間及術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；DHS組出現(xiàn)6例內(nèi)固定失敗，明顯多于PFNA組的1例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：與DHS相比，PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少及手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療老年股骨粗隆間骨折的理想選擇。

【關(guān)鍵詞】 DHS； PFNA； 老年； 股骨粗隆間骨折

The Clinical Effect Comparison of DHS and PFNA Internal Fixation in the Treatment of the Aged Intertrochanteric Fracture/LI Ming-heng，ZHONG Hong-fa，CHEN Rong-chun.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：040-044

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） and dynamic hip screw（DHS） on aged intertrochanteric fracture of femur，and to explore the reasonable selection of internal fixation in this type fracture.Method：A retrospective analysis of 89 aged patients were made，who underwent operation in our hospital from January 2008 to January 2013 for intertrochanteric fracture，they were divided into DHS group（n=35） and PFNA group（n=54） by different treatment method.The operation time，amount of bleeding，fracture healing time，postoperative Harris score and postoperative complication of two groups were compared and analyzed.Result：There were 51 cases in PFNA group and 32 cases in DHS group were followed up for 12-20 months，average time was 15.5 months.The average operative time of PFNA group was shorter than that of the DHS group，and blood loss was less than that of the DHS group，the differences were statistically significant（P<0.05）；but there were no statistically significant in fracture healing time and the Harris score of two weeks postoperative of two groups（P>0.05）；the DHS group has 6 complications in internal fixation failure，but there was only 1 complication in the PFNA group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with DHS，PFNA internal fixation for aged intertrochanteric fracture has shorter operation time，less trauma，less bleeding and complication，it is an ideal operation method for treating intertrochanteric fractures in elderly patients.

【Key words】 Dynamic hip screw； Proximal femoral nail anti-rotation； Aged patients； Interrrochanteric fracture

First-authors address：The Affiliated Ganzhou Hospital of Nanchang University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.011endprint

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，由于長期臥床及復雜的內(nèi)科系統(tǒng)疾病增加了保守治療的風險，早期手術(shù)治療能降低病死率和致殘率，因此該類骨折患者只要無明顯的手術(shù)禁忌證就應(yīng)積極采取手術(shù)治療。本院2008年1月-2013年1月采用DHS和PFNA治療89例老年股骨粗隆間骨折患者，回顧分析兩種方法的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月-2013年

1月采用DHS和PFNA治療89例老年股骨粗隆間骨折患者，納入標準：（1）年齡≥65歲，影像學確診為股骨粗隆間骨折者；（2）能夠并愿意簽署知情同意書。排除標準：（1）陳舊性骨折或病理性骨折；（2）合并其他肢體骨折或臟器損傷；（3）有其他疾病影響肢體運動、共濟功能及言語功能，嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；（4）合并同側(cè)肢體重要血管神經(jīng)的損傷或骨筋膜室綜合征者。按照手術(shù)方式不同將其分為DHS組（n=35）和PFNA組（n=54）。PFN組男33例，女21例，年齡68～95歲，平均（74.8±6.2）歲，按改良Evans分型：Ⅰ型

2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型15例，Ⅳ型19例，Ⅴ型11例；DHS組男19例，女16例，年齡65～82歲，平均（70.3±5.8）歲，按改良Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例。兩組受傷至手術(shù)時間為3～12 d，平均為（5.4±2.4）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者入院后評估心肺及肝腎功能，如合并有高血壓及糖尿病等內(nèi)科疾病，積極控制血壓及血糖后安排手術(shù)治療。術(shù)前均予脛骨結(jié)節(jié)牽引，無出血傾向者常規(guī)予抗凝治療。

1.2.2 手術(shù)方法 PFNA內(nèi)固定：麻醉成功后，患者仰臥位，雙下肢置于牽引架上，雙足固定，患髖內(nèi)收內(nèi)旋牽引，C型臂機正側(cè)位透視骨折復位滿意。消毒鋪無菌單，自股骨大粗隆頂點向近側(cè)作長約4 cm切口，切開皮膚、皮下、筋膜、分離闊筋膜張肌、臀中肌，顯露大粗隆頂點，在大粗隆頂點開口，沿股骨干方向擴髓，置入主釘，定位鉆入股骨頸導針。透視導針位置滿意，正位顯示導針在股骨頸中心或中下1/3交界，側(cè)位顯示導針位于股骨頸軸位中心稍偏后，按長度置入近端鎖釘，最后鎖定遠端螺釘，擰入主釘尾帽，沖洗縫合傷口。DHS內(nèi)固定：麻醉成功后，患者仰臥位于手術(shù)床，患髖墊高，消毒鋪無菌單，自股骨大粗隆頂點向股骨外髁方向遠側(cè)作長約15 cm切口，切開皮膚、皮下筋膜，分離闊筋膜張肌，在股外側(cè)肌后方縱行切開，顯露大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁及股骨近端，助手行患髖外展內(nèi)旋牽引，C型臂機透視骨折復位滿意。在大轉(zhuǎn)子頂點以遠3 cm左右外側(cè)皮質(zhì)中點向股骨頸鉆入第1根導針，注意合適的前傾角，C型臂透視正軸位滿意，正位顯示導針在股骨頸中心或中下1/3交界，在其上方間隔2 cm平行鉆入第2根導針。測量第1根導針確定鵝頭釘長度，沿導針攻道，擰入鵝頭釘，套入鋼板并與股骨干帖附，用持骨器夾持，螺釘固定，擰入鵝頭釘尾帽，C型臂透視骨折復位固定滿意，置負壓引流，沖洗縫合傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組均常規(guī)使用抗生素24～48 h，常規(guī)抗凝治療，2～3 d拔除引流管，術(shù)后第2天開始指導患者行股四頭肌、小腿三頭肌、脛骨前肌收縮鍛煉，術(shù)后1周指導患者坐起、翻身及不負重下活動，術(shù)后1～3個月根據(jù)復查X線骨折愈合情況逐步負重，半年后基本恢復正?；顒?。所有患者術(shù)口均一期愈合，術(shù)后2周拆線出院，出院前均根據(jù)Harris評分標準評估患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能。同時，患者術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療2個月。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪情況 所有89例患者中有83例（PFNA組51例，DHS組32例）獲得隨訪，術(shù)后隨訪時間12～20個月，平均15.5個月。

2.2 兩組相關(guān)指標比較 PFNA組手術(shù)時間短于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；PFNA組術(shù)中出血量明顯少于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組骨折臨床愈合時間及術(shù)后2周髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪過程中PFNA組出現(xiàn)股骨頭壞死1例，DHS組發(fā)生并發(fā)癥6例：術(shù)后第2個月摔倒再次骨折1例，內(nèi)固定切割出股骨頭2例，髖內(nèi)翻畸形2例，股骨頭壞死塌陷1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 典型病例 兩組典型病例分析見圖1、2。

3 討論

3.1 老年粗隆間骨折的特點 粗隆間骨折是臨床常見近端骨折，約占髖部骨折的55%，主要發(fā)生在有骨質(zhì)疏松的老年患者，常輕微外力即可造成骨折。粗隆間骨折雖可采用臥床牽引等保守治療，但長期臥床引起的很多的并發(fā)癥，如褥瘡、深靜脈血栓形成、泌尿系結(jié)石及肺部感染等，同時可導致原有內(nèi)科疾病的加重，致殘率及致死率較高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-4]。隨著內(nèi)固定材料與手術(shù)技術(shù)的改進，以及圍手術(shù)期管理措施的完善，早期手術(shù)治療可顯著減少并發(fā)癥，降低病殘率和死亡率的觀點被廣泛接受[5-6]，筆者主張只要患者沒有絕對的手術(shù)禁忌證，均應(yīng)該行手術(shù)治療。

3.2 老年粗隆間骨折內(nèi)固定物的選擇 作為髓外固定系統(tǒng)代表的DHS，其結(jié)構(gòu)特點是具有滑動和加壓雙重功能，是以往治療股骨粗隆間骨折的金標準。但DHS軸向滑動可使股骨頸長度縮短，且存在髓外固定導致的杠桿力臂較長、單釘無有效抗旋轉(zhuǎn)作用，從而使固定穩(wěn)定性欠佳，所以DHS用于不穩(wěn)定性骨折時，骨折端無法形成有效的加壓，易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、退釘、鋼板斷裂等并發(fā)癥[7-9]，尤其是對于后內(nèi)側(cè)壁粉碎及外側(cè)壁不完整的老年患者，應(yīng)慎重使用DHS固定[10-13]。同時，DHS手術(shù)創(chuàng)傷大、組織剝離多的缺點也受到了重視。筆者雖然沒有對兩組術(shù)后并發(fā)癥進行統(tǒng)計學分析，但DHS組的6例并發(fā)癥的出現(xiàn)明顯多于PFNA組，并非偶然。由此可以認為，DHS用于骨質(zhì)疏松性及不穩(wěn)定型老年粗隆間骨折，其內(nèi)固定失敗率明顯增高，這也很多學者報道的一致[14-15]。因此，近年來，作為髓內(nèi)固定的PFNA因其獨特的優(yōu)勢臨床使用越來越多。PFNA是PFN的改良型，其特殊之處在于采用螺旋刀片代替了近端兩枚鎖釘，操作中螺旋刀片的置入具有壓緊股骨頸骨質(zhì)及自動鎖定的作用，可以防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，降低并發(fā)癥的發(fā)生[16-18]。PFNA固定的優(yōu)勢主要有：（1）主釘和頭釘之間有固定的角度可使頸干角完全恢復；（2）有效防止旋轉(zhuǎn)畸形，王建輝等[19-20]通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)，對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，PFN的抗壓縮和抗扭轉(zhuǎn)性能均強于DHS；（3）骨折閉合復位使骨折端干擾少，提高骨折愈合率；（4）中心髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物力臂短，所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，斷裂發(fā)生率降低；（5）遠端鎖釘位置離主釘末端有一定距離，減小應(yīng)力在末端集中，從而減少骨折發(fā)生[18]。本研究分析結(jié)果顯示，在術(shù)后愈合時間及效果基本一致情況下，PFNA組手術(shù)時間短于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；PFNA組術(shù)中出血量明顯少于DHS組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此筆者認為，作為髓內(nèi)固定的代表，PFNA治療老年性粗隆間骨折，具有手術(shù)時間短，出血少的優(yōu)點，同時能夠有效地降低術(shù)后手術(shù)失敗率。與DHS相比，PFNA是老年股骨粗隆間骨折患者治療的良好選擇。endprint

3.3 手術(shù)操作中注意事項及本研究的不足之處 PFNA操作時，往往需要外展位才能維持骨折復位，因此有些患者尤其是肥胖者導針插入困難，此時可以經(jīng)皮從切口上方插入潛行至骨面，減少內(nèi)傾角，有利于導針插入，待確定導針穿過骨折端時再從切口穿出；需要在C型臂透視下確保釘頭位置，正位在股骨頸的下半部分，側(cè)位在股骨頸正中；遠端鎖釘需使用靜力鎖定，以利于骨折愈合。本研究有幾個不足之處，需要改進：（1）股骨粗隆間骨質(zhì)的內(nèi)固定材料有很多，本研究只選擇了DHS和PFNA進行對比研究，未能更全面的評估老年性粗隆間骨折內(nèi)固定選擇；（2）未能進行前瞻性研究；（3）需要進行大樣本的研究，將術(shù)后并發(fā)癥進行統(tǒng)計學分析。

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（收稿日期：2017-01-13） （本文編輯：鄧朝陽）endprint