王杰　何立群

【摘要】 腎纖維化是炎癥細胞浸潤、小管萎縮，毛細血管丟失和大量細胞外基質成分積聚的病理過程。中醫(yī)學“腎絡癥瘕”理論在慢性腎臟病的病機認識與臨床治療中有重要作用。文章從腎絡癥瘕學說角度對腎纖維化的病理及治療進行了論述，以期對腎纖維化的治療思路有所拓展。

【關鍵詞】 腎絡癥瘕； 腎纖維化； 治療思路

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.083 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）26-0157-03

Clinical Treatment Ideas of Renal Fibrosis Guilded by the Theoretical System of Miniature Mass of Renal Collateral/WANG Jie，HE Li-qun.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（26）：157-159

【Abstract】 Renal fibrosis（RF） is a pathologic process with the inflammatory cells infiltration and tubular atrophy，resulting permanent capillary vanishing and accumulation extracellular matrix components.Miniature mass of renal collateral of traditional chinese medicine（TCM） plays an important role in pathogenesis and treatment of chronic renal disease.This article reviews the pathological and treatment of renal fibrosis based on the collaterals theory of TCM，hoping providing more methods to treat renal fibrosis.

【Key words】 Miniature mass of renal collateral； Renal fibrosis； Treatment ideas

First-authors address：Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200021，China

在中醫(yī)絡病理論和癥瘕學說的基礎上，提出了新的“腎絡微型癥瘕學說”，而腎纖維化作為腎臟病的終末期階段，它的發(fā)生發(fā)展是否與腎絡微型癥瘕產生聯系，從腎絡微型癥瘕理論出發(fā)，探討腎纖維化的機制和病理變化，對臨床的辨證論治和用藥經驗能否產生影響，在腎絡微型癥瘕學說的指導下，通過辯證和用藥，是否可以達到延緩慢性腎臟病患者腎纖維化的進程，從而延長患者進入透析的時間。帶著這樣的疑問，翻閱近十年的文獻資料，將體會綜述如下。

1 腎絡癥瘕理論

1.1 絡病理論的形成與發(fā)展

中醫(yī)經絡學說認為，人體運行氣血的通道包括經脈和絡脈兩部分，其中縱行的干線稱為經脈，由經脈分出網絡全身各個部位的分支稱為絡脈?！鹅`樞·經脈》：“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見，其常見者，足太陰過于外踝之上，無所隱故也。諸脈之浮而常見者，皆絡脈也?！苯j脈縱橫交貫，遍布全身，將人體內外、臟腑、肢節(jié)聯成為一個有機的整體。《靈樞·終始》中就有“久病者，邪氣入深”的記載，這是“久病入絡”的學術思想的最早體現；清·葉天士在前人的基礎上加以總結，明確提出了“久病入絡”和“久痛入絡”的觀點，強調“初為氣結在經，久則血傷入絡”，這是絡病理論的進一步發(fā)展。吳以嶺在古人基礎上，又提出久病不愈或邪氣犯絡，絡中氣機郁滯，血行不暢，津凝痰結，頑痰死血瘀阻于絡脈，進一步完善絡病理論[1]。

1.2 癥瘕聚散理論的形成與發(fā)展

《內經》：“凝血蘊里不散，精液澀滲，著而不去，積乃成已。”《華元化中藏經·卷二·積聚癥瘕雜病第十八》：積聚癥瘕皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉?！吨T病源候論·癥瘕候》：癥瘕者，皆由寒溫不調，飲食不化，與臟氣相搏結所生也?！度驑O一病證方論》：“六腑失常，則壅聚不通，故實而不轉。虛而輸，隨氣往來痛無定處?！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·癥瘕積聚痃癖疝諸證門》：“五積六聚分臟腑，七癥八瘕氣血凝，癥積不動有定處，瘕聚推移無定形?！睆埥橘e《景岳全書·雜證謨·積聚》：“積聚之病，凡飲食、血氣、風寒之屬，皆能致之。但曰積曰聚，當祥辨之。蓋積者，積壘之謂，由漸而成：聚者，聚散之謂，或聚或散者，本無形也，故無形者曰聚。諸有形者，或以膿血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥塊者，皆積之類，其病多在血分，凡隨觸隨發(fā)，時來時往者，皆聚之類，其病多在氣分，氣無形而動也。”古人很早就對癥瘕有了明確的概念，并將其歸為積聚范疇。

1.3 腎絡微型癥瘕的提出

劉尚建等[2]以傳統(tǒng)醫(yī)學中的絡病理論和癥瘕理論為基礎，提出腎絡癥瘕理論，指出外感、內傷及先天不足等因素造成人體正氣受損，邪氣內生，或氣血瘀滯，或寒痰濕毒內生，留而不去，久病入絡，造成絡脈受阻，聚為癥瘕，即形成腎絡微型癥瘕，損傷腎臟，導致腎臟功能失調，引發(fā)各種腎臟疾病的形成。腎絡癥瘕理論是以傳統(tǒng)醫(yī)學中的絡病理論和癥瘕理論為基礎，結合現代醫(yī)學關于腎臟解剖、生理、病理等的相關研究而提出的[3]?，F代學者從分子生物學角度對“腎絡微型癥瘕”的病理機制做了全新的闡釋：炎癥細胞浸潤、小管萎縮、毛細血管丟失和大量細胞外基質成分積聚等病理變化涉及了腎臟局部RAS激活、腎臟固有細胞損傷、ECM過度積聚、各種炎癥因子及復雜信號通路調控失常等分子病理學機制，導致腎絡微型癥瘕形成[4]。endprint

基于絡病理論和癥瘕理論衍生的腎絡癥瘕理論，是絡病理論的繼承與創(chuàng)新，絡病理論在心腦血管方面治療起了極大的理論指導，為解決疑難雜癥提供了新的思路與方法，腎絡癥瘕理論作為新的創(chuàng)新與發(fā)展，以期在腎纖維化研究方面開拓新的思維，解決新的問題。延緩腎纖維化進程，減緩腎病患者進入透析。

2 腎纖維化過程中“腎絡癥積”病理特點

2.1 “毒損腎絡”是腎纖維化腎絡癥瘕始動過程

《說文解字》：“毒，厚也，害人之草，往往而生?！庇仍跊艿摹督饏T要略心典》：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”《素問·五常政大論》：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”由此可見，邪氣亢盛劇烈或蘊結日久可化為毒。毒的廣泛含義包括內生之毒和外來之毒，內生之毒，指機體生理功能失調，產生較多病理產物，聚集體內而成；外來之毒包括外感六淫，疫毒癘氣等自然界毒氣侵犯人體，造成機體功能失調，所謂“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結。”[5]絡病的病理機制與瘀、虛、痰、毒有關[6]。在毒邪影響下，人體正氣受損，邪氣內生，毒邪留而不去，造成氣滯、血瘀、毒留，聚為癥瘕，積于腎絡，即形成腎絡微型癥瘕，損傷腎臟，進而使腎臟的功能失調而導致各種腎臟疾病的形成[7]。

2.2 絡虛邪留是腎纖維化腎絡癥瘕的基本矛盾

虛邪入絡脈，致絡脈瘀滯，形成絡病，《素問·皮部論》：“邪客于皮則腠理開，開則邪客于絡脈，絡脈滿則注于經脈，經脈滿則入舍于臟腑也?！薄端貑枴ひ凭儦庹摗罚骸百\風數至，虛邪朝夕，內至五臟骨髓，外傷空竅肌膚。”《靈樞·刺節(jié)真邪論》：“虛風之賊傷人也，其中入也深，不能自去，故可使疾病反復發(fā)作。”邪毒所以入絡，是因絡虛所致，至虛之處，便是容邪之處[8]。正虛邪戀是疾病纏綿的重要因素[9]。絡脈失養(yǎng)既是腎絡癥瘕中的關鍵環(huán)節(jié)，又是腎絡癥瘕形成的病變基礎[10]。

綜合以上觀點，腎纖維化腎絡癥積形成，與毒損腎絡有極大關系，內外之毒，損傷腎絡，腎絡瘀滯，癥積形成，正常生理功能受到損傷，腎絡瘀滯，反過來加速腎絡損傷，惡性循環(huán)，腎臟纖維化進程加快。

3 腎纖維化腎絡癥積的臨床治療方法

腎纖維化腎絡癥積病機復雜，臨床表現各不相同，但正氣虛損與腎絡瘀滯是腎絡癥積病理改變的兩個關鍵環(huán)節(jié)。因此，扶助正氣與祛邪通絡便成為腎纖維化久病入絡的基本治療原則。

3.1 扶助正氣為治療腎絡癥瘕的根本

“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。正氣不足是導致RF久病入絡的原始病因[11]。久病必瘀，久病必虛，根據《內經》：“虛則補之”，臨床上根據癥候和病因病機的區(qū)別，分為益氣、養(yǎng)血、滋陰、補陽等治療原則[12]。一是益氣，脾為后天之本，腎為先天之本，補益脾腎之氣，是治病求本之體現。氣行則血行，絡中之邪得以排除。二是養(yǎng)血，血為氣之母，氣血皆運行于絡脈，氣血旺盛則絡脈方能充盈，此乃防治病邪入絡的基本前提。三是滋陰，陰精足則腎氣足，精血同源，互化，防治邪留絡脈。四是補陽，益火之源，以消陰翳，腎陽充足，蒸騰氣化功能正常，防治水濕之邪入絡，若能經絡明，標本清，或求標得本，或由本求標，則治病少損矣[13]。

3.2 祛邪通絡為治療絡病的重要方法

祛邪之思想，在內經中就有體現，“尋其邪由，及在腠理，以時治之”“良工之治病者，五志過極，氣機瘀滯，或虛氣留滯，久痛入絡，故有理先治其實，后治其虛”。腎纖維化過程中，腎絡瘀滯是其關鍵因素，因此，祛瘀通絡則是治療的重要原則，何立群教授根據其多年臨床經驗，提出腎臟病慢性進程中，瘀乃貫穿疾病始終，因此臨床常用懷牛膝、桃仁、丹參以活血化瘀，制大黃通便，給邪以出路[14]。呂仁和[15]在活血化瘀的基礎上，更強調軟堅散結，常用三棱、山甲、莪術、大黃、牡蠣等藥物，化瘀散結，以阻止微型癥瘕的形成，臨床取得了很好的療效。

3.3 分期論治，多法聯用也是重要治療方法

腎纖維化病程漫長，病機復雜多變，臨床表現各不相同，疾病的早期、中期、晚期，病機有所不同，治療也有所側重，早期正氣受損，病邪較輕，以扶正為主，兼顧祛邪，中期正邪相當，扶正祛邪合用，晚期邪氣較重，應重用活血祛瘀之藥，以求佳效。如文獻[14]何立群在治療慢性腎臟病的患者中，針對早期腎臟病患者，因其脾腎氣虛、氣陰耗傷的特點，用黨參、黃芪、地黃、枸杞子等補益脾腎，扶助正氣以祛邪，中后期疾病病邪較重，腎絡瘀滯，重用赤白芍、當歸、桃仁、丹參、制大黃等，祛瘀通絡，祛邪外出，同時加用黨參、黃芪、女貞子、墨旱蓮等益腎之品，臨證用藥，每獲甚效。

總之，在腎絡癥瘕的形成過程中，正虛是疾病發(fā)生的主導因素，正虛邪留是疾病纏綿難愈的重要因素，內外之毒，阻滯腎絡，瘀滯不通，病邪進展，虛損、毒邪、瘀滯交織在腎纖維化腎絡癥積的病程變化中之中，因此抓住“虛”和“瘀”兩大病機，制定出扶正固本與祛瘀通絡兩大基本原則，根據疾病早期、中期、晚期特點，辯證選藥，扶正兼顧祛瘀，祛瘀而不傷正，輕劑緩圖。

近年來，基于腎絡癥積理論的臨床和試驗研究在不斷增加，利用現代生物分子技術等對腎纖維化的研究也在進行中，但基于腎絡癥瘕理論對腎纖維化的研究還不夠系統(tǒng)完善，相信隨著大量試驗研究的不斷完善進展，對腎絡癥積認識的不斷深化，基于腎絡癥積理論的腎纖維化的治療將會取得新的進展[16-20]。

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（收稿日期：2017-05-14）endprint