張華瑜+吳靜+冰林瑛

【摘要】 目的：探討前瞻性護理在外周靜脈輸注血管活性藥致靜脈炎的應(yīng)用效果。方法：將76例患者，按住院號的奇偶數(shù)隨機分為干預(yù)組與對照組，干預(yù)組實行前瞻性護理，對照組實行常規(guī)護理措施，對兩組靜脈炎發(fā)生情況及治愈情況進行比較。結(jié)果：兩組靜脈炎發(fā)生情況、建立靜脈路次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預(yù)組發(fā)生靜脈炎較對照組輕微、建立靜脈通路次數(shù)較少。結(jié)論：臨床在外周靜脈輸注血管活性藥時應(yīng)實行前瞻性護理，以減少靜脈炎發(fā)生、減輕靜脈炎癥狀及患者不適、減少靜脈穿刺次數(shù)及護士工作量。

【關(guān)鍵詞】 外周靜脈； 靜脈注射； 血管活性藥； 靜脈炎； 前瞻性護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.056 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）25-0109-02

血管活性藥包括血管收縮藥和血管擴張藥，其通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能，改善微循環(huán)血流灌注，在重癥患者的救治過程中發(fā)揮著重要作用[1]。臨床常用的血管活性藥包括：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、間羥胺、異丙腎上腺素、硝普鈉、胺碘酮等，此類藥物尤其是其中的血管收縮藥（如多巴胺、去甲腎上腺素）對血管刺激性大，容易發(fā)生靜脈炎[2]，出現(xiàn)局部沿靜脈方向紅腫、疼痛、條索樣改變及皮膚蒼白、瘀紫、甚至壞死等改變[3]。常規(guī)的處理方法是：護士密切觀察穿刺處皮膚，出現(xiàn)上述靜脈炎改變時即拔除留置針，局部以喜療妥、賽膚潤涂抹及50%硫酸鎂紗布濕敷等處理[4-6]，并更換部位重建靜脈通路輸注。筆者認為這種處理方法較為被動，不利于外周靜脈的利用與保護，發(fā)生靜脈炎后患者長時間疼痛不適也帶來負面影響，本文探討對輸注血管活性藥患者實行前瞻性護理，臨床效果總結(jié)如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月-2017年3月入住筆者所在科患者，入選條件：外周靜脈條件較好、需經(jīng)外周靜脈輸注血管活性藥的清醒患者；排除因穿刺技術(shù)原因致局部外滲及非計劃拔管的案例，共76例，其中急性心肌梗塞26例，急性心衰12例，肺部感染22例，吸入性肺炎5例，AECOPD 5例，大面積腦梗4例，MODS 2例，年齡23～91歲，平均（67±5）歲。按住院號的奇偶數(shù)隨機分為干預(yù)組與對照組，兩組患者的一般資料（年齡、性別、身高、體重）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 （1）選擇合適的血管。本組患者均由于各種原因無法建立中心靜脈置管或PICC置管，必須建立外周靜脈留置針輸注血管活性藥。按照常規(guī)，均仔細評估外周靜脈，選取雙上肢較粗、直且彈性良好的血管或頸外靜脈進行穿刺。（2）做好護患溝通。在用藥前對患者做好解釋，說明用藥的目的、方法、作用及副作用，告知可能引起的局部反應(yīng)，以及護理上所采取的處理方法，若出現(xiàn)局部不適如疼痛等，應(yīng)立即告訴醫(yī)護人員。（3）嚴密觀察。用藥過程中密切觀察患者病情及局部皮膚情況，嚴格按操作程序給予積極干預(yù)，并做好床旁交接班。（4）嚴格無菌操作技術(shù)。靜脈路的建立、維護及用藥均須嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。（5）正確給藥。血管活性藥采用微量注射泵經(jīng)稀釋后按醫(yī)囑勻速泵入，避免與其他藥物同一靜脈路輸注。（6）及時反饋。當經(jīng)積極處理，靜脈炎癥狀仍不易消退，應(yīng)及時匯報護理組長、護士長。

1.2.2 干預(yù)組 在采取常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上，進行前瞻性護理：即預(yù)先以BD24號留置針建立兩個留置靜脈路，交替輸注血管活性藥，開始輸入血管活性藥時即對局部沿靜脈方向皮膚涂賽膚潤1～2滴，每4 h涂1次，每次按摩1 min。每隔12小時即更換至另一靜脈路輸注[7]，并以肝素鈉稀釋液進行封管。一旦觀察到局部出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)時，則立即更換至另一靜脈路輸注，以肝素鈉稀釋液封管后，局部繼續(xù)以賽膚潤1～2滴輕輕按摩1 min，并以50%硫酸鎂紗布濕敷，紗布以不滴液為宜，外包保鮮膜，每隔4 h清潔局部皮膚后按上述處理，直至靜脈炎消退。后期重新啟用該靜脈路時應(yīng)緩慢推注生理鹽水證實通暢、局部無靜脈炎癥狀方可使用，發(fā)現(xiàn)敷貼松動、卷邊及時更換。經(jīng)過上述處理靜脈炎表現(xiàn)不能明顯消退，即給予拔除靜脈留置針，更換部位重建靜脈路。

1.2.3 對照組 在同樣采取常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上，以BD24號留置針建立靜脈路輸注血管活性藥，直至觀察出現(xiàn)局部皮膚紅、痛及蒼白等改變時即拔除留置針，局部處理同干預(yù)組，并更換部位重建靜脈路輸注。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）靜脈炎的發(fā)生及治愈情況。比較兩組靜脈炎發(fā)生情況。參照美國靜脈輸液護理學會（ISN）的靜脈炎判斷標準：0級，沒有癥狀；1級，局部疼痛、發(fā)紅或蒼白、水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；2級，局部疼痛、發(fā)紅或蒼白、水腫，靜脈出現(xiàn)條索狀改變，未觸及硬結(jié)；3級，局部疼痛、發(fā)紅或蒼白、水腫，靜脈出現(xiàn)條索狀改變，可觸及硬結(jié)。（2）建立靜脈路次數(shù)。比較72 h內(nèi)建立用于輸注血管活性藥的留置靜脈路的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，等級資料采用非參數(shù)檢驗的秩和檢驗方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組發(fā)生靜脈炎較對照組輕微，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。干預(yù)組72 h內(nèi)建立靜脈路次數(shù)平均（3.25±0.76）次，對照組平均（5.96±0.92）次，干預(yù)組建立靜脈路次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.03，P<0.0001），見表1。

3 討論

靜脈炎發(fā)生原因：靜脈炎是靜脈輸液中常見的不良反應(yīng)，主要是由于輸入刺激性藥物和毒性藥物，或輸入藥物濃度過高、pH值和滲透壓超過正常值，藥物含微粒，或靜脈內(nèi)留置套管針時間過長等引起的局部靜脈壁化學反應(yīng)[8]。血管活性藥物，尤其是血管收縮藥具有強烈收縮血管作用，藥液外滲后可造成局部組織缺血、壞死，另外血活性藥通常持續(xù)給藥，因長時間刺激血管而易發(fā)生靜脈炎[9]。

前瞻性護理是護士在護理問題發(fā)生之前就詳細收集資料，并根據(jù)已知的科學理論、臨床經(jīng)驗和查閱文獻做出科學的評估，有預(yù)見性地提出問題，實施科學有效的前瞻性護理措施，以達到預(yù)期目的[10]。對外周靜脈輸注血管活性藥物的患者實施前瞻性護理，能降低發(fā)生靜脈炎的嚴重程度，變被動處理為主動干預(yù)，提高工作效率，同時減輕患者痛苦。

兩組靜脈路交替使用原理：有研究指出，血管內(nèi)皮細胞具有自我修復功能，單純輕微損傷的內(nèi)皮細胞在一定時間內(nèi)可通過鄰近內(nèi)皮細胞遷移、增生進行修復[11]。本研究中，干預(yù)組采取前瞻性的靜脈保護措施，兩個靜脈路交替輸入藥液，可在血管內(nèi)皮細胞未損傷或損傷的最早期采取干預(yù)措施，避免了血管活性藥對血管的持續(xù)刺激，提供血管內(nèi)皮細胞修復時間，有利于靜脈的保護，明顯延長靜脈留置針留置時間，減少了外周靜脈的反復穿刺。

賽膚潤與硫酸鎂聯(lián)合應(yīng)用原理：硫酸鎂具有消炎消腫、舒張血管平滑肌的作用，可對輕微損傷的血管內(nèi)皮細胞進行修復，臨床上常用50%硫酸鎂治療血管活性藥外滲所致的靜脈炎。但因50%硫酸鎂所含水分蒸發(fā)快，硫酸鎂易析出結(jié)晶，而使敷料干燥、變硬，且局部皮膚會出現(xiàn)干燥、起皺。而賽膚潤是一種液體敷料，由過氧化玉米油和少量茴香組成，其中，過氧化玉米油即必需脂肪酸過氧化甘油酯，包括亞油酸占60%、亞麻酸、生育酚（維生素E）。這些物質(zhì)能改善局部血液循環(huán)，軟化血管，并可在皮膚表面形成一層脂質(zhì)保護膜，覆蓋、隔離、保護受損皮膚，可促進風險區(qū)域皮膚修復；其中亞油酸能提高表皮DNA合成和增加皮膚彈性，可誘導血管舒張，直接擴張微動脈和微靜脈，顯著改善受損部位皮膚微循環(huán)，即能對靜脈炎產(chǎn)生的根本原因進行治療[12-13]。因此，二者聯(lián)合應(yīng)用不但可取長補短，還有協(xié)同作用。

綜上所述，本研究探索采用預(yù)先建立兩個靜脈路交替輸注血管活性藥、聯(lián)合賽膚潤局部按摩，發(fā)生靜脈炎后繼續(xù)以賽膚潤按摩、50%硫酸鎂紗布濕敷的前瞻性護理措施，證實可以減輕發(fā)生靜脈炎的嚴重度，延長外周靜脈留置針輸注血管活性藥的時間，避免反復被動建立靜脈路，可減少外周靜脈穿刺次數(shù)，減輕患者的痛苦與不適，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-05-12）