黃偉楨

【摘要】 目的：比較專家型脛骨交鎖髓內(nèi)釘（ETN）結(jié)合阻擋釘與經(jīng)皮脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板（LCP）治療脛骨下段骨折的臨床效果。方法：選取本院2014年3月-2016年1月收治的脛骨下段骨折患者84例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為ETN組與LCP組，各42例，ETN組采用ETN結(jié)合阻擋釘固定，LCP組采用LCP固定，比較兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后腫脹消退時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；ETN組切口愈合等級(jí)、骨折臨床愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于LCP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ETN組出現(xiàn)切口感染、骨筋膜室綜合征、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥情況均少于LCP組（P<0.05），但ETN組骨折畸形愈合例數(shù)多于LCP組（P<0.05），ETN組并發(fā)生癥發(fā)生率低于LCP組（16.67% vs 35.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：ETN結(jié)合阻擋釘治療脛骨下段骨折相比于LCP技術(shù)骨折愈合時(shí)間短，切口愈合好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 專家型脛骨交鎖髓內(nèi)釘； 阻擋釘； 脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板； 脛骨下段骨折

【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of expert tibial interlocking intramedullary nail（ETN） combined with blocking nail and percutaneous tibial distal locking plate（LCP） in the treatment of lower tibial fracture.Method：84 cases of lower tibial fracture were treated in our hospital from March 2014 to January 2016，according to the random number table method，they were divided into ETN group and LCP group，42 cases in each group.ETN group was treated with ETN combined with blocking nail，LCP group was treated with LCP，and the operation index，postoperative recovery and complication of two groups were compared.Result：The operation time，intraoperative blood loss and postoperative swelling regression time of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incision healing grade，fracture healing time and ankle function score of ETN group were better than those of LCP group（P<0.05）.The incisional infection，osteofascial compartment syndrome，delayed union or unhealed complications of ETN group were less than those of LCP group（P<0.05），but the number of malunion of fracture of ETN group was more than that of LCP group（P<0.05），the total incidence of fracture of ETN group was better than that of LCP group（16.67% vs 35.71%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：ETN combined with blocking nail in the treatment of lower tibial fractures is shorter than that of LCP.The incision is healed well，the complication is less，and deserves clinical promotion.

【Key words】 Expert tibial interlocking intramedullary nail； Blocking nail； Tibial tibial locking plate； Lower tibial fracture

First-authors address：Puning Peoples Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.033

脛骨位于體表，屬于負(fù)重骨，容易受到直接暴力的損傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)，脛腓骨骨折占全身骨折的6.8%[1]。由于脛骨下1/3處幾乎無肌肉附著，且周圍軟組織覆蓋薄弱，血供差，骨折后易出現(xiàn)皮膚感染、壞死，骨折延遲愈合或不愈合情況；同時(shí)對(duì)于需切開復(fù)位患者，術(shù)中不可避免的造成軟組織損傷或骨膜剝離過多，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加。臨床上對(duì)于需切開復(fù)位內(nèi)固定的患者在選擇內(nèi)固定方式上存在較大爭(zhēng)議，治療難度大[2-3]。目前治療上對(duì)于脛骨下段骨折內(nèi)固定的方式主要有脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板（LCP）結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPO）術(shù)與專家型脛骨交鎖髓內(nèi)釘（ETN）術(shù)[4]，前者可保護(hù)骨折斷端的血供，為臨床常用的術(shù)式，但越來越多的研究表明，LCP技術(shù)對(duì)于骨折端軟組織存活情況要求較高，對(duì)于軟組織較少的骨折，即便術(shù)中操作仔細(xì)，但仍不可避免的出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染、鋼板外露等并發(fā)癥[5-6]；后者是根據(jù)軸心力學(xué)的特點(diǎn)，經(jīng)髓腔插入髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，對(duì)軟組織干預(yù)更少，但由于脛骨髓腔較寬的問題，使用過程中容易出現(xiàn)對(duì)位不良，穩(wěn)定性差，不符合力學(xué)特點(diǎn)，造成骨折畸形愈合[7]，所以隨著固定技術(shù)的發(fā)展，臨床上多采用ETN聯(lián)合阻擋釘固定技術(shù)，提高髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性。兩種固定方式的優(yōu)劣性臨床尚無定論，選取本院收治的脛骨下段骨折患者84例分別采用ETN結(jié)合阻擋釘與LCP技術(shù)治療，觀察兩種固定方式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2016年1月本院收治的脛骨下段骨折患者84例，男61例，女23例；年齡20～55歲，平均（37.1±4.2）歲；開放性骨折33例，閉合性骨折51例，合并腓骨骨折19例；車禍傷46例，摔傷27例，重物砸傷11例；傷后至手術(shù)時(shí)間5～22 h，平均（10.2±2.8）h。排除合并心肝腦腎功能衰竭者；排除高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、代謝綜合征者；排除粉碎性骨折（Gustilo-Anderson Ⅱ～Ⅲ型）者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為ETN組和LCP組，各42例，兩組患者性別、年齡、骨折類型、受傷類型及救治時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)前給予輸液、營養(yǎng)治療，完善術(shù)前檢查，拍攝骨折部位及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，明確骨折斷端情況；對(duì)于開放性骨折先行清創(chuàng)處理，并給予抗生素預(yù)防感染；若合并腓骨骨折者先行腓骨骨折復(fù)位固定術(shù)，利用脛腓骨骨間膜張力，幫助脛骨復(fù)位；患者均行硬膜外或全麻。

1.2.1 ETN組 選取髕韌帶入路，使患者屈膝90°，充分暴露脛骨平臺(tái)前緣；首先閉合復(fù)位骨折斷端，維持復(fù)位狀態(tài)，在脛骨平臺(tái)前緣1 cm處沿脛骨髓腔中軸線插入導(dǎo)針，用開口器沿導(dǎo)針開口、擴(kuò)髓，插入髓內(nèi)釘，C臂監(jiān)測(cè)復(fù)位狀態(tài)；在脛骨骨折端凹側(cè)打入1～2枚3.0 mm斯氏針作為阻擋釘，C臂透視下確保髓內(nèi)釘穿過阻擋釘與髓腔之間進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端；采用髓內(nèi)釘生根技術(shù)使髓內(nèi)釘插入脛骨遠(yuǎn)端骨松質(zhì)中，而后用至少3枚阻擋釘加壓固定，安裝尾帽，逐層縫合皮膚、皮下組織，術(shù)畢，人工石膏外固定。

1.2.2 LCP組 首先在C臂輔助下行骨折手法復(fù)位，而后在骨折近端、遠(yuǎn)端2 cm處各做一切口，深達(dá)骨外膜，建立經(jīng)皮隧道；而后根據(jù)骨折類型及軟組織情況選取合適的鋼板，采用帶鎖導(dǎo)向器固定鋼板近端，經(jīng)肌肉與骨膜間隧道插入鋼板，在遠(yuǎn)端標(biāo)注鎖孔位置，微創(chuàng)插入帶鎖螺釘固定，放置皮下引流管，縫合皮膚，術(shù)畢，人工石膏外固定。

1.2.3 術(shù)后兩組均給予消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)骨折愈合藥物治療，術(shù)后第3天開始囑患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周后進(jìn)行腓腸肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；6～8周復(fù)查X線片觀察骨痂生長(zhǎng)情況，若骨痂生長(zhǎng)良好，可扶雙拐下地部分負(fù)重行走；待骨折完全愈合后可逐漸增加負(fù)重量直至恢復(fù)骨折前水平。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腫脹消退時(shí)間；（2）術(shù)后恢復(fù)情況：切口愈合等級(jí)、骨折臨床愈合時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：85～100分為優(yōu)，75～85分為良，70～74分為及格，70分以下為差[8]）；（3）并發(fā)癥情況：切口感染、骨筋膜室綜合癥、畸形愈合、延遲愈合或不愈合。

1.4 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異?；顒?dòng)；X線平片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后腫脹消退時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)后，ETN組在切口愈合等級(jí)、骨折臨床愈合時(shí)間及踝關(guān)節(jié)Kofoed評(píng)分方面均明顯優(yōu)于LCP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ETN組出現(xiàn)切口感染、骨筋膜室綜合征、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥情況均少于LCP組（P<0.05），但ETN組骨折畸形愈合例數(shù)多于LCP組（P<0.05）；并發(fā)生癥發(fā)生率方面，ETN組優(yōu)于LCP組（16.67% vs 35.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

脛骨骨折是臨床上較為常見的骨折類型，由于脛骨直接位于皮下，周圍附著軟組織較少，特別是下段骨折后，由于血供較差，骨折愈合較慢；特別是多數(shù)骨折存在暴力致傷史，常合并嚴(yán)重的軟組織損傷，若為開放性骨折，極易出現(xiàn)斷端感染，影響骨折愈合[10]。另一方面，切開復(fù)位內(nèi)固定本身就會(huì)對(duì)骨折周圍軟組織及骨膜造成損傷，所以在內(nèi)固定術(shù)中仔細(xì)操作的同時(shí)，選取一種有效的內(nèi)固定方式成為制約脛骨下段骨折的愈合關(guān)鍵點(diǎn)[11]。

微創(chuàng)經(jīng)皮脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定術(shù)是臨床使用較為廣泛的方式，其原理是在有限接觸面的基礎(chǔ)上，遵循骨的生物學(xué)特性和力學(xué)特性，融合了微創(chuàng)技術(shù)與現(xiàn)代生物技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，全方位的加壓固定骨折斷端，特別是在治療脛骨骨折方面效果較為可靠[12]。臨床研究表明，LCP與普通鋼板鎖定相比較，螺釘呈分散排列，在一定程度上強(qiáng)化了螺釘?shù)目雇饬ψ饔?，使得鎖定釘無需過度加壓就可有效維持骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，降低了骨折復(fù)位后二次移位、偏轉(zhuǎn)、畸形愈合的發(fā)生率[13-14]。但也有報(bào)道指出，由于LCP固定術(shù)對(duì)周圍軟組織存活情況要求較高，脛骨下段骨折周圍軟組織本身就比較少的情況下，容易出現(xiàn)術(shù)后切口感染、鋼板外露等情況，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合[15-16]。專家型脛骨交鎖髓內(nèi)釘（ETN）固定方式選取的遠(yuǎn)端4～5枚阻擋釘為多平面多角度設(shè)計(jì)方式，在固定骨折斷端及髓內(nèi)釘方面有較好的穩(wěn)定性與抓持力[17]；近端有三個(gè)不同角度的松質(zhì)骨鎖定孔，尾帽可鎖緊最上端的螺釘，使之結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，ETN技術(shù)聯(lián)合阻擋釘采取的多角度、多平面、超低位的交鎖設(shè)計(jì)模式，最大限度的發(fā)揮了其生物力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，減少了骨折端的移動(dòng)，最大程度的避免了單純使用髓內(nèi)釘造成的力學(xué)不穩(wěn)定致使骨折畸形愈合的缺點(diǎn)[18]。另外，多個(gè)阻擋釘交錯(cuò)插入髓腔內(nèi)，人為縮小了遠(yuǎn)端髓腔的寬度，使得髓內(nèi)釘在插入遠(yuǎn)端骨松質(zhì)過程中不易出現(xiàn)偏移，維持處于中軸線狀態(tài)，多平面多角度的阻擋釘插入方式，與髓內(nèi)釘結(jié)合形成了近端鎖定-髓內(nèi)釘-遠(yuǎn)端鎖定的模式[19]。endprint

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后消腫時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但ETN組在切口愈合情況、骨折臨床愈合時(shí)間及踝關(guān)節(jié)評(píng)分方面均明顯優(yōu)于LCP組（P<0.05），說明LCP內(nèi)固定術(shù)不可避免的造成了一定程度的切口感染，影響了骨折愈合的時(shí)間，另一方面，鋼板固定對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能鍛煉上存在一定的限制作用；ETN組出現(xiàn)切口感染、骨筋膜室綜合征、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥情況均少于LCP組（P<0.05），但ETN組骨折畸形愈合例數(shù)多于LCP組（P<0.05），ETN組并發(fā)生癥發(fā)生率優(yōu)于LCP組（16.67% vs 35.71%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于兩種內(nèi)固定方式缺點(diǎn)的報(bào)道在本研究中仍有所體現(xiàn)，在后期的手術(shù)中仍需加以注意。

綜上所述，ETN結(jié)合阻擋釘固定術(shù)在治療脛骨下段骨折效果方面與LCP固定術(shù)式相比具有骨折愈合時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]方瑋，馬兆龍，楊文貴，等.阻擋釘結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（8）：784-785.

[2]沈松坡，強(qiáng)華，趙爾弘.專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的初期療效[J].實(shí)用骨科雜志，2016，22（3）：229-232.

[3] Seyhan M，Cakmak S，Donmez F，et al.Blocking screws for the treatment of distal femur fractures[J].Orthopedics，2013，36（7）：e936-941.

[4]楊光輝，周仕響，吉躍平，等.專家型脛骨交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘治療脛骨下段骨折的療效分析[J].江蘇醫(yī)藥，2014，41（19）：2324-2326.

[5] Guthrie H C，Bellringer S F，Nicol S.Fine-tuning of blocking screws in long bone nailing [J].Ann R Coll Surg Engl，2015，97（3）：240-241.

[6]王震.兩種手術(shù)方式治療脛骨中下段骨折的臨床評(píng)價(jià)[D].延安：延安大學(xué)，2014.

[7]詹鵬，張宇.脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（29）：38-40.

[8]王榮強(qiáng).分析鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘在脛骨骨折不愈合治療中的應(yīng)用價(jià)值[D].新鄉(xiāng)：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，2014.

[9]榮國威，王承武.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：137-162.

[10]王升旺，吳宏梓，崔建軍，等.帶鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板治療脛骨骨折療效及安全性的Meta分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（20）：3646-3652.

[11]陳科杰.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段閉合性骨折療效觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25（9）：990-991.

[12] Muzaffar N，Bhat R，Yasin M.Plate on plate technique of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in distal tibial fractures， an easy and inexpensive method of fracture fixation[J].Arch Trauma Res，2014，3（3）：e18 325.

[13] Rijal L，Sagar G，Mani K，et al.Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO） of distal tibial fractures[J].EurJ Orthop Surg Traumatol，2013，23（3）：361-365.

[14]楊安棟，陳秀民，皮國恒，等.脛骨骨折閉合復(fù)位與LCP鋼板內(nèi)固定臨床觀察[J].河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2016，28（3）：195-197.

[15]饒光明.交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)治療成人脛骨中下段骨折療效分析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2014，14（28）：35.

[16]胡喜春，黃長(zhǎng)明.MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18（3）：211-212.

[17]丁強(qiáng)，李超，劉又文，等.交鎖髓內(nèi)釘附加鈦板固定治療脛骨骨折不愈合療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（4）：402-403.

[18] Hannah A，Aboelmagd T，Yip G，et al.A novel technique for accurate Poller（blocking） screw placement[J].Injury，2014，45（6）：1011-1014.

[19]侯靖釗，張秋林，包洪衛(wèi)，等.髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋螺釘修復(fù)脛骨遠(yuǎn)段骨折[J].中國組織工程研究，2016，20（31）：4616-4622.

（收稿日期：2017-05-09） （本文編輯：程旭然）endprint