張永貴+何丁秀+黃天堃

【摘要】 目的：探討鹽酸右美托咪定注射液對(duì)大容量全肺灌洗術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響及肺保護(hù)作用。方法：選擇筆者所在醫(yī)院呼吸科大容量全肺灌洗塵肺患者90例，隨機(jī)分為觀察組（右美托咪定，D組）和對(duì)照組（生理鹽水，N組），每組45例。D組在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射右美托咪定1 μg/kg，注射完畢后以0.6 μg/（kg·h）靜脈泵注維持至第二側(cè)肺灌洗結(jié)束時(shí)。N組用生理鹽水代替右美托咪定與D組以相同的方法靜脈注射。比較 D組和N組全肺灌洗患者在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、左肺第一次灌洗時(shí)（T2）、右肺第一次灌洗時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）MAP 和HR的變化，以及麻醉誘導(dǎo)前（T0），第一側(cè)肺灌洗結(jié)束（T5），第二側(cè)灌洗結(jié)束（T6）時(shí)靜脈血腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）的變化。結(jié)果：N組患者T1、T2、T3、T4時(shí)MAP及HR與T0時(shí)相比均升高，N組患在T4時(shí)MAP及HR較T0時(shí)升高，且 N組比D組升高幅度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在T0監(jiān)測(cè)到的TNF-α、IL-6、IL-10比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；N組在T5、T6時(shí)檢測(cè)到的TNF-α、IL-6濃度高于D組，D組IL-10濃度高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在大容量全肺灌洗術(shù)中應(yīng)用鹽酸右美托咪定血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，在一定程度抑制炎癥反應(yīng)，具有肺保護(hù)作用。

【關(guān)鍵詞】 定右美托咪； 全肺灌洗術(shù)； 麻醉； 血流動(dòng)力學(xué)； 肺保護(hù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.016 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）25-0032-03

塵肺是危害接觸粉塵工人健康的嚴(yán)重職業(yè)病。是一個(gè)目前沒(méi)有特效藥治療的致殘性職業(yè)病。大容量全肺灌洗術(shù)是對(duì)早期塵肺患者有效安全的治療技術(shù)，可以部分清除長(zhǎng)期滯留于塵肺患者的肺泡腔和細(xì)支氣管內(nèi)的大量粉塵、炎性細(xì)胞和致纖維化因子等，減輕患者氣促咳嗽咳痰等癥狀，改善肺功能，使患者恢復(fù)勞動(dòng)能力[1]。但是在灌洗術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣及大容量灌洗時(shí)肺泡的過(guò)度擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致不同程度的肺損害，以及在麻醉操作如雙腔插管和拔管過(guò)程中和灌洗時(shí)也會(huì)引起較大血流動(dòng)力學(xué)的變化[2]。在日常全肺灌洗麻醉過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，在全肺灌洗術(shù)中靜脈注射鹽酸右美托咪定注射液的患者生命征更平穩(wěn)，并且可以減少一些炎癥介子和細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-6 的生成，促進(jìn)抑制炎癥的細(xì)胞因子IL-10的生成，在一定程度減輕肺損害，具有肺保護(hù)作用[3-4]。為了進(jìn)一步證實(shí)在全肺灌洗術(shù)使用鹽酸右美托咪定的有效性，筆者設(shè)計(jì)了此臨床實(shí)驗(yàn)方案，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合倫理要求，并取得患者及其家屬知情同意。采用隨機(jī)、雙盲的臨床研究方法。選擇筆者所在醫(yī)院呼吸科2014年3月-2016年12月大容量全肺灌洗術(shù)患者90例，隨機(jī)分成兩組。兩組患者均為男性，塵肺分期在Ⅰ～Ⅱ期，無(wú)其他基礎(chǔ)疾??；無(wú)使用麻醉藥物史、肝、腎功能無(wú)嚴(yán)重異常。生理鹽水組（N組）45例，年齡 42～59歲，平均（52.6±2.1）歲；體重 53～76 kg，平均（60.6±1.8）kg；ASA分級(jí)均為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。鹽酸右美托咪定組（D組）45例，年齡 45～57歲，平均（52.4±2.3）歲；體重 50～72 kg，平均（61.1±1.5）kg；ASA分級(jí)均為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級(jí)構(gòu)成例及全肺灌洗時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命征，開(kāi)放外周靜脈通路，并在局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)動(dòng)脈壓。采用全憑靜脈靶控輸注的麻醉方法，觀察組麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射1μg/kg右美托咪定，并在注射完畢后予0.6μg/（kg·h）靜脈泵注至第二側(cè)肺灌洗完畢。對(duì)照組用生理鹽水代替右美托咪定與觀察組相同的方法靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)：靜脈靶控輸注丙泊酚 3～4 μg/ml、舒芬太尼 0.25 ng/ml、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg ，誘導(dǎo)顯效后經(jīng)口置左雙腔支氣管導(dǎo)管。用纖維支氣管鏡定位，向雙套囊充氣，確保兩肺隔離完善。麻醉維持：靜脈靶控輸注丙泊酚 2～5μg/ml、術(shù)中Bis維持在40～60。應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)骨骼肌松情況，按需追加肌松藥。所有患者先以純氧向雙肺通氣 10 min以上， 洗出肺泡內(nèi)殘留的氮?dú)狻Ｏ裙嘞醋蠓魏蠊嘞从曳?，在呼氣末夾閉左側(cè)肺呼吸通路10 min， 使肺泡內(nèi)氧氣吸收入血，減少肺泡容積。連接三通接頭， 接頭另兩端分別接灌洗裝置和引流裝置，灌洗液放置高于氣管隆突水平約50～60 cm。灌洗對(duì)側(cè)肺給予以純氧單肺機(jī)械通氣，根據(jù)EtCO2，血?dú)夥治龊蜌獾婪鍓赫{(diào)整呼吸參數(shù)。開(kāi)放灌洗通路向肺內(nèi)注入37 ℃生理鹽水， 每次灌洗1000 ml，灌洗液在肺內(nèi)停留3～5 min，開(kāi)放回收通路利用虹吸作用引出肺灌洗液并記錄殘留量。反復(fù)灌洗至肺灌洗液完全清亮為止，每側(cè)肺視情況灌洗量大約10～15 L。灌洗結(jié)束后改單肺通氣為雙肺通氣，并給于PEEP （ 5～10 cm H2O ） 通氣。聽(tīng)診灌洗側(cè)肺濕性啰音基本消失，待已灌洗側(cè)肺單肺通氣15 min 所得血?dú)夥治鼋Y(jié)果符合條件。以相同方法灌洗對(duì)側(cè)肺。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè) ECG、HR、SpO2、ART、EtCO2、體表體溫。雙肺灌洗完畢后，繼續(xù)機(jī)械通氣，直至聽(tīng)診雙肺濕性啰音基本消失，血?dú)夥治鲈谡７秶Ｓ盟新樽硭幨够颊咛K醒?；颊咦灾骱粑謴?fù)，意識(shí)恢復(fù)、潮氣量恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，吸痰后拔管，安全護(hù)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

比較觀察組和對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管時(shí)（T1）、左肺第一次灌洗時(shí)（T2）、右肺第一次灌洗時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）MAP 和HR的變化，以及麻醉誘導(dǎo)前（T0）、第一側(cè)肺灌洗結(jié)束（T5）、第二側(cè)灌洗結(jié)束（T6）時(shí)采靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清TNF-α、IL-6、IL-10濃度的變化。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中 MAP及HR比較

兩組T0 時(shí)段 MAP及HR 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。N組患者T1、T2、T3、T4時(shí)MAP及HR與T0時(shí)相比均升高，N組患在T4時(shí)MAP及HR較T0時(shí)升高，且N組比D組升高幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)TNF-α、IL-6、IL-10比較

兩組患者T0時(shí)段TNF-α、IL-6、IL-10水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），N組T5、T6檢測(cè)到的TNF-α、IL-6濃度高于D組，D組IL-10濃度高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

對(duì)于早期塵肺，目前最有效而安全的治療方法就是大容量全肺灌洗術(shù)。在大容量全肺灌洗麻醉中發(fā)現(xiàn)，在雙腔支氣管插管，雙肺灌洗第一次時(shí)和雙腔支氣管拔管患者心率，血壓明顯升高甚至出現(xiàn)短暫的心律失常[5]。因?yàn)樵谶@些操作過(guò)程中對(duì)患者的刺激較大，其余時(shí)間都是耐管期，只要維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃染涂梢跃S持生命征平穩(wěn)。因此筆者選擇麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管即刻（T1）、左肺第一次灌洗時(shí)（T2）、右肺第一次灌洗時(shí)（T3）、拔管時(shí)（T4）作為觀察時(shí)間點(diǎn)來(lái)探討右美托咪定對(duì)大容量全肺灌洗術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。這些強(qiáng)刺激會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生并釋放大量的兒茶酚胺，使血壓、心律急劇升高。右美托咪啶是高選擇性的α2 腎上腺素能受體激動(dòng)藥，可抑制去甲腎上腺素釋放，降低交感神經(jīng)張力，減輕喉鏡操作氣管插管及拔管氣道的激烈刺激，也可以減輕雙肺第一次灌洗時(shí)肺泡過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致的容量損傷引起的反射性高血壓升高，維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性[6]。目前關(guān)于右美托咪啶的作用機(jī) 制尚未十分明確，認(rèn)為其可能的作用機(jī)制是激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的α2腎上腺素受體，從而使交感活性減輕，去甲腎上腺素的釋放減少，發(fā)揮使血壓和心率下降的作用[7-8]。同時(shí)，右美托咪啶也可提高血管平滑肌的α2腎上腺素受體活性并使之激活，起舒張血管作用[9]。在研究中筆者發(fā)現(xiàn)觀察組MAP 和 HR比對(duì)照組升高的幅度小的多。因而右美托咪定應(yīng)用與大容量全肺灌洗術(shù)起到了穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用。

同時(shí)在灌洗術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間的單肺通氣及大容量灌洗時(shí)肺泡的過(guò)度擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致不同程度的肺損害。以及在大容量灌洗時(shí)肺泡過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致肺容量傷，肺泡缺血缺氧，引流后血流恢復(fù)引起再灌注損傷，產(chǎn)生大量氧自由基。單肺通氣引起的肺損傷是由炎性因子參與的一個(gè)復(fù)雜的過(guò)[5]，在單肺通氣期間，時(shí)常會(huì)發(fā)生低氧血癥和缺血再灌注損傷，同時(shí)會(huì)引起嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)和多種細(xì)胞因子的分泌[10]。TNF-α 是機(jī)體炎癥反應(yīng)啟動(dòng)因子，是反應(yīng)機(jī)體早期炎癥反應(yīng)的早期指標(biāo)，IL-6 在急性炎癥反應(yīng)中對(duì)多種細(xì)胞產(chǎn)生促炎作用，兩者都可以作為肺組織炎癥的指標(biāo)。IL-10主要來(lái)源于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和輔助性T細(xì)細(xì)胞，是一類重要的抑制性細(xì)胞因子，抑制多種促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，抑制巨噬細(xì)胞的抗原提呈功能，使單核細(xì)胞合成及分泌TNF-α、IL-1β及IL-6減少。研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者在T5、T6時(shí)TNF-α和IL-6較T0時(shí)都有升高，但是右美托咪定組在 T5、T6時(shí)TNF-α和IL-6水平顯著低于對(duì)照組。右美托咪定組在 T5、T6時(shí)IL-10水平顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明在輸注了鹽酸右美托咪定后患者體內(nèi)IL-10水平明顯升高，抗炎作用增強(qiáng)。有研究表明，右美托咪定可以使IL-6的釋放減少，減少機(jī)械通氣引起的肺損害，減弱內(nèi)皮素激發(fā)的炎癥反應(yīng)，從而減輕害刺激對(duì)肺臟損傷程度[11]。右美托咪定通過(guò)降低TNF-α、IL-6及升高IL-10來(lái)減輕炎癥反應(yīng)和對(duì)肺臟的損傷程度。右美咪定作為α2腎上腺素受體激動(dòng)劑具有良好的鎮(zhèn)靜止痛的作用，對(duì)手術(shù)期間心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性也具有良好的改善作用，對(duì)神經(jīng)及心、腎、肺各個(gè)臟器的保護(hù)作用受到廣大學(xué)者的重視[12]。

綜上所述，右美托嘧啶應(yīng)用于大容量全肺灌洗術(shù)中，可降低炎癥反應(yīng)和應(yīng)急反應(yīng)，使灌洗過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，減輕肺損傷，具有一定的肺保護(hù)作用，可以很大程度上提高大容量全肺灌洗術(shù)患者安全性。

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（收稿日期：2017-05-01）endprint