石小偉

【摘要】 目的：探討支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)治療早期聲門型喉癌的效果，總結(jié)手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。方法：選擇2013年4月-2017年1月在筆者所在醫(yī)院接受支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)治療的13例早期聲門型喉癌患者作為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院數(shù)據(jù)，并對(duì)患者術(shù)后情況隨訪，分析治療效果。結(jié)果：所有13例患者均順利接受手術(shù)，術(shù)后隨訪0.5～4.0年，10例患者存活，失訪3例（按死亡計(jì)算）。除失訪患者，接受激光手術(shù)者喉功能保留率為100%。接受激光手術(shù)者平均手術(shù)時(shí)間為（71.2±17.5）min，平均住院時(shí)間（12.7±4.7）d，術(shù)后平均住院時(shí)間（6.0±2.7）d，術(shù)后患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。結(jié)論：支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)治療早期聲門型喉癌效果較好，適合在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 喉腫瘤； 激光手術(shù)； 喉切除術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.010 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）25-0020-02

喉癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率有所提高。喉癌的激光治療已經(jīng)有30年歷史了。報(bào)道認(rèn)為激光手術(shù)治療早期聲門型喉癌效果可靠，喉功能保全好，并發(fā)癥的發(fā)生率低[1]。本文通過(guò)對(duì)筆者所在醫(yī)院2013年4月-2017年1月接受支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)治療的13例早期聲門型喉癌患者進(jìn)行回顧性分析，探討支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)治療早期聲門型喉癌的效果，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2013年4月-2017年1月收治的接受支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者作為研究對(duì)象，共計(jì)13例，男12例，女1例；年齡52～87歲，平均（66.9±11.1）歲。喉癌分期：Tis者1例，T1a者8例，T1b者2例，T2者2例。無(wú)腫瘤累及前聯(lián)合病例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床表現(xiàn)可為咽痛、聲嘶、痰中帶血等，檢查發(fā)現(xiàn)聲帶占位，聲帶活動(dòng)正常或受限；（2）所有患者均經(jīng)術(shù)前病理活檢確診；（3）排除T3及以上、頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、身體條件不適合行支撐喉鏡手術(shù)者；（4）所有患者知曉手術(shù)方法，理解并積極要求行激光手術(shù)治療。

1.2 方法

術(shù)前，給予患者常規(guī)術(shù)前檢查，評(píng)估手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)備氣管切開(kāi)；將手術(shù)方法、手術(shù)目的及注意事項(xiàng)告知患者及家屬；圍手術(shù)期準(zhǔn)備。

所有患者均給予全身麻醉，平臥、墊肩、頭后仰，經(jīng)口腔置入支撐喉鏡，暴露喉腔，固定支撐喉鏡。調(diào)整手術(shù)顯微鏡（德國(guó)產(chǎn)，LEICA，M525 F40），調(diào)節(jié)合適的手術(shù)視野，確定腫瘤位置、范圍，用生理鹽水紗布保護(hù)氣管導(dǎo)管及其氣囊，連接CO2激光治療系統(tǒng)（以色列產(chǎn)，LUMENIS，AcuPulse 40 ST），激光輸出功率8～20 W，光斑直徑0.2 mm，在連續(xù)輸出模式下于腫瘤邊緣外側(cè)3 mm切除腫瘤。切除完畢用喉顯微器械去除創(chuàng)面碳痂，確認(rèn)腫瘤切除干凈；并經(jīng)術(shù)中冰凍病理切片檢查進(jìn)一步確定切緣為陰性方結(jié)束手術(shù)。術(shù)后標(biāo)本行石蠟切片檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者平均手術(shù)時(shí)間、平均住院天數(shù)、術(shù)后平均住院天數(shù)。（2）出院后每月復(fù)查1次電子喉鏡，至術(shù)后6個(gè)月改為每3個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后1年后改為每半年復(fù)查1次，以評(píng)估并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床治療效果。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間

手術(shù)過(guò)程中，患者手術(shù)時(shí)間為45～103 min，平均（71.2±17.5）min；

患者住院時(shí)間5～19 d，平均（12.7±4.7）d；術(shù)后住院時(shí)間3～11 d，平均（6.0±2.7）d。

2.2 手術(shù)成功率和喉功能保留率

13例喉癌患者中10例患者1次支撐喉鏡下激光治療成功，成功率為76.9%。剩余3例患者失訪。除失訪患者，接受激光手術(shù)者喉功能保留率為100%。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

所有激光手術(shù)治療的患者均未發(fā)生出血、呼吸困難、聲帶粘連或其他明顯的手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

喉癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤。臨床上主要表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、咳嗽、痰中帶血等，間接喉鏡或電子喉鏡檢查可發(fā)現(xiàn)喉部占位。按照腫瘤原發(fā)部位，喉癌可分為喉聲門上癌、聲門癌、聲門下癌和跨聲門癌，其中聲門癌最多見(jiàn)。喉癌的治療手段包括手術(shù)、放療、化療、免疫治療等，目前多主張以手術(shù)為主的綜合治療。隨著對(duì)喉癌認(rèn)識(shí)的深入，目前認(rèn)為喉癌的手術(shù)原則為在徹底切除腫瘤的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存質(zhì)量[2]。

早期聲門型喉癌通常指?jìng)鹘y(tǒng)的“TNM分期系統(tǒng)”中介于Tis～T2，且無(wú)頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。對(duì)于早期聲門型喉癌可以選擇放療或手術(shù)治療，手術(shù)既可以選擇傳統(tǒng)手術(shù)方法，亦可以采用激光治療。傳統(tǒng)的喉裂開(kāi)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可能出現(xiàn)出血、咽瘺、感染等各種并發(fā)癥，手術(shù)恢復(fù)慢，且術(shù)前多需行預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)，給患者帶來(lái)額外痛苦；而放療又可能出現(xiàn)局部皮膚、咽、喉部黏膜放射性損傷等情況。作為近些年發(fā)展的喉微創(chuàng)外科手術(shù)進(jìn)展之一，喉癌的CO2激光手術(shù)治療早期聲門型喉癌可以達(dá)到與放療、喉裂開(kāi)手術(shù)同樣的效果[3-5]。支撐喉鏡下的CO2激光手術(shù)還有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）CO2激光對(duì)周圍正常組織損傷小，操作精確，手術(shù)不易出血；（2）CO2激光術(shù)后的術(shù)野水腫輕微，不易發(fā)生喉梗阻，不需行預(yù)防性氣管切開(kāi)；（3）術(shù)后不需鼻飼，可早期發(fā)音，利于康復(fù)；（4）創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，節(jié)約住院時(shí)間；（5）術(shù)后并發(fā)癥少，與常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)相比，不會(huì)產(chǎn)生感染、咽瘺、頸部皮膚瘢痕等并發(fā)癥，與放療相比，不會(huì)出現(xiàn)頸部皮膚和咽部黏膜放射損傷等不良反應(yīng)；術(shù)后呼吸、吞咽、發(fā)聲等功能恢復(fù)良好，生存質(zhì)量較高[6]。

本研究中，13例行CO2激光手術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者，除3例失訪的病例，有10例術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)明顯并發(fā)癥，平均術(shù)后（6.0±2.7）d即可出院，這反映出支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)治療早期聲門型喉癌效果較好，恢復(fù)快，可縮短住院時(shí)間；且因術(shù)前不必行預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)，患者痛苦小，頸部外觀無(wú)傷口，提升了患者生活質(zhì)量。Bertino等[7]通過(guò)對(duì)169例患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，Tis、T1和特定的T2聲門型喉癌的CO2激光手術(shù)治療效果好，10年的總體生存率及無(wú)病生存率分別為75%和60%。另外還有研究認(rèn)為，支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)治療激光治療早期聲門型喉癌效果較好，術(shù)后復(fù)發(fā)仍可再次手術(shù)行挽救性治療[8]。術(shù)后復(fù)發(fā)者需根據(jù)具體情況選擇對(duì)應(yīng)的治療方式，早期者仍可行激光手術(shù)治療；若范圍擴(kuò)大，根據(jù)分型可能需行喉部分切除術(shù)或者全喉切除術(shù)，若懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還需行頸淋巴清掃術(shù)。目前認(rèn)為術(shù)后嚴(yán)格、及時(shí)隨診非常重要，腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)現(xiàn)的越早，再次手術(shù)治療效果越好。特別是手術(shù)1年內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格隨診，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤，再次手術(shù)喉功能保全率越高[1]。endprint

目前認(rèn)為喉癌的激光手術(shù)方法仍有相對(duì)局限性，如目前多數(shù)文獻(xiàn)建議手術(shù)適應(yīng)癥為病變范圍介于Tis～T2；對(duì)于T1b中累及前聯(lián)合者是否可行激光手術(shù)尚有爭(zhēng)議。對(duì)于早期聲門型喉癌病變累及前聯(lián)合者是否可行激光手術(shù)治療，有兩種觀點(diǎn)，一是不適合行激光手術(shù)，因?yàn)椋海?）支撐喉鏡下前聯(lián)合暴露困難；（2）前聯(lián)合腱與甲狀軟骨附著點(diǎn)缺乏軟骨膜，腫瘤一旦侵犯前聯(lián)合腱很容易侵犯甲狀軟骨至喉外，成為T4病變；（3）前聯(lián)合黏膜與甲狀軟骨的距離只有2～3 mm，手術(shù)切除沒(méi)有足夠的安全邊界。二是可選擇性采用激光手術(shù)，因?yàn)椋海?）醫(yī)療器械不斷改進(jìn)，選用合適的支撐喉鏡可完全暴露絕大多數(shù)患者的前聯(lián)合；（2）前聯(lián)合腱是結(jié)締組織形成的膠原纖維帶，對(duì)聲帶前端癌向甲狀軟骨侵犯可起到屏障作用，病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)前聯(lián)合癌深層組織浸潤(rùn)的早期很少侵犯前聯(lián)合腱；（3）支撐喉鏡下激光手術(shù)向前可切除甲狀軟骨內(nèi)膜和部分甲狀軟骨[9]。張慶翔等[10]曾報(bào)道27例累及前連合的聲門型喉癌患者中，除1例患者因暴露不充分改為開(kāi)放性手術(shù)外，26例患者均順利實(shí)施經(jīng)口內(nèi)鏡CO2激光手術(shù)治療。Weiss等[11]認(rèn)為聲門型喉癌中T1b者的激光手術(shù)治療與其他治療方法效果相當(dāng)，且圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更低。筆者認(rèn)為，在筆者所在醫(yī)院現(xiàn)有條件下，選擇支撐喉鏡下激光手術(shù)，需考慮患者的身體條件，要能充分暴露手術(shù)視野，便于手術(shù)操作。例如明顯的小頜畸形、嚴(yán)重頸椎病等情況可能導(dǎo)致手術(shù)視野暴露不完全，難以順利手術(shù)。

綜上所述，筆者所在醫(yī)院近年開(kāi)展的早期聲門型喉癌的CO2激光手術(shù)治療結(jié)果顯示，早期聲門型喉癌的CO2激光手術(shù)治療效果明確，并發(fā)癥極少，復(fù)發(fā)率低，無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)前仔細(xì)評(píng)估腫瘤范圍，嚴(yán)格掌握激光手術(shù)適應(yīng)證是獲得良好療效的關(guān)鍵[12]。且手術(shù)無(wú)需行氣管切開(kāi)術(shù)，患者痛苦小，也簡(jiǎn)化了護(hù)理工作，術(shù)后住院時(shí)間較短，利于臨床推廣?？紤]到筆者目前手術(shù)例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步開(kāi)展相應(yīng)工作，并堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，得出更為可信的結(jié)論。

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（收稿日期：2017-05-14）endprint